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• Natividad Plazas Andreu

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TEMA 16. TERAPIA OCUPACIONAL: INTERVENCIÓN PREVENTIVA. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA. LA TERAPIA OCUPACIONAL COMO MEDIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD Introducción Ocupación: Actuaciones cotidianas en la vida de la persona que determinan una conducta psicofísica específica (se modula con la realización de AVDs). Conjunto de acciones que facilitan la adquisición de patrones de autoaprendizaje. La terapia ocupacional es una profesión enmarcada en las ciencias de la salud que utiliza con medio y fin terapéutico la ocupación (actividad ocupacional significativa o propositiva) para facilitar la adaptación ecológica y funcional de cada persona al entorno, sea ésta considerada como paciente o como usuario-cliente. TO según APETO (Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales): Profesión sociosanitaria que, a través de la valoración de las capacidades y de los problemas físicos, psicológicos y sociales del individuo, pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarle para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, y todo ello mientras se recupera de su enfermedad o se adapta a su discapacidad. Los TO tienen doble intervención: prevención y tratamiento. Interviene en áreas de autocuidado, de productividad, de ocio y tiempo o libre y habilidades básicas transferibles. Métodos de intervención: AVDs, ortesis y ayudas técnicas, valoración de capacidad funcional residual e información sobre la adaptación del paciente al entorno y viceversa. Se integran la evaluación de secuelas, la reeducación psicofísica y la estimulación precoz. En los Servicios de Rehabilitación la TO: 1. Actuaciones orientadas al mantenimiento, mejora o restauración de las habilidades y destrezas de la vida diaria, 2. Preparación o el desempeño del trabajo y 3. Mejora de las capacidades para el desarrollo del ocio, mediante la realización de diversas actividades ocupacionales para el bienestar y la salud del paciente. FUNCIONES del TO  Utilizar situaciones en las que pueda valorar el grado de independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).  Proporcionar situaciones y actividades habituales para potenciar habilidades y mejorar la función general.  Ofrecer oportunidades para el desarrollo y aprovechamiento de las capacidades residuales.  Ayudar a la adaptación y readaptación funcional através de actividades terapéuticas  Trabajar en la estimulación sensorial y en la reeducación cognitiva.

   

Hacer entrenamiento protésico. Adaptar el hogar y el puesto de trabajo, haciendo un entorno accesible. Orientar y reorientar laboralmente. Buscar y asesorar sobre intereses en ocio y en tiempo libre

TECNICAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL Análisis de la actividad en las actividades de la vida diaria. Adaptación funcional en las actividades de la vida diaria. Análisis de la actividad en el hogar y en el cuidado de la familia. Equipamiento asistido y adaptado: ayudas técnicas, ortesis y prótesis. Métodos de facilitación neuromuscular propioceptiva. Equipamiento asistido y adaptado: ayudas técnicas, ortesis y prótesis. Métodos de facilitación neuromuscular propioceptiva. Técnicas de psicomotricidad. Técnicas de integración sensorial. Técnicas de integración y ergonomía laboral. Técnicas para integración social. Técnicas de asesoramiento y orientación de las actividades de “ocio y tiempo libre”. Técnicas para la integración escolar del niño con discapacidad. Técnicas de análisis de la actividad y ergonomía comunitaria. Tecnologías informáticas. METODOS DE INTERVENCIÓN  Realización de las AVD individuales o en grupos.  Elaboración personalizada de ortesis y ayudas técnicas.  Valoración de la capacidad funcional residual.  Información sobre la adaptación del paciente al entorno.  Además, en esta relación se integran: o Evaluación de secuelas o Reeducación psico-física o Estimulación precoz NUEVAS ESTRATEGIAS  Desarrollo de instrumentos o sistemas de alta tecnología.  Aplicación de agentes físicos como medios de preparación para la realización de TO.  Uso de los principios de ergonomía, accesibilidad y adaptación funcional en todos los entornos: domiciliario, escolar, laboral, lúdico y social. Jennifer Creek establece 3 etapas en el proceso de actuación de TO:  derivación evaluación inicial y detallada del proceso,  implementación y revisión del tratamiento-intervención, y  la valoración-revisión final.

SEGÚN EL PACIENTE LA INTERVENCIÓN SERÁ DIFERENTE:

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Terapia funcional es el objetivo fundamental, buscando la máxima independencia posible del paciente. Terapia educacional, diferenciando: o Niños con retraso mental y/o físico intentando estimular y capacitar o Niños con secuelas e inteligencia normal: adaptaciones en pupitres, sillas... o Adulto: enseñar, mediante ayudas y adaptaciones, las AVD. Terapia por el trabajo o ergoterapia: obtener habilidades y potencia muscular. Terapia recreacional: disfrutar el tiempo libre con actividades elegidas. Terapia pre-vocacional: selecciona el oficio más idóneo para el paciente según sus limitaciones. La TO deriva de la interacción dinámica entre el paciente y su propio entorno

INTERVENCIÓN PREVENTIVA Análisis del desempeño ocupacional. Normalizar y corregir disfunciones leves para evitar lesiones o alteraciones funcionales de mayor entidad. Cuidados preventivos en columna y biomecánica corporal: posturas con base estable y amplia de apoyo y actuaciones dinámicas fisiológicas: Escuela de Espalda. En las actividades ocupacionales el paciente tiene que mantener posturas con base estable y amplia de apoyo, y actuaciones dinámicas fisiológicas. El terapeuta controla la ejecución de cada actividad terapéutica para evitar tanto la repetición exhaustiva como la calidad en la actuación, puedan inducir efectos lesivos sobre las diferentes estructuras anatómicas (articulaciones, músculos, etc.).

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Análisis de la actividad y adaptación funcional - Planteamiento del tipo y conveniencia de la actividad, el lugar, tiempo y modo de la ocupación y el paciente destinatario. - Especial análisis en las áreas de autocuidado, productividad y de ocio y tiempo libre. - Se delimita cada componente sobre los que se realiza la intervención. Se comienza analizando cada componente de desempeño para delimitar los requerimientos de cada actividad, las adaptaciones necesarias y los beneficios para el paciente. Las necesidades ocupacionales se detectan en función de las peculiaridades de cada individuo. El TO efectúa una exposición sencilla y guía la actividad específica seleccionada, Coloca previamente los utensilios. Se detectan habilidades y destrezas en el paciente para realizar un diseño específico de cada elemento secuencial de la actividad y valorar el espacio, las herramientas, el tiempo, la seguridad y el coste económico requerido para su desarrollo posterior

Las intervenciones preventivas y terapéuticas en la discapacidad física se fundamentarán en el uso de técnicas en un marco específico: biomecánico, facilitación neuromuscular propioceptiva o perceptivo-cognitivo. Modelos específicos de TO: ocupación humana de Kielhofner,

adaptación a través de la ocupación de Reed y Sanderson, desempeño ocupacional de la Asociación Americana de TO (AOTA), modelo canadiense de la practica centrada en el cliente, habilidades adaptativas de Mosey,

funcionamiento ocupacional de Trombly, de la discapacidad cognitiva de Allen, de la ciencia ocupacional de Yerxa,

de las actividades de salud de Cynkin y Robinson.

AVDs -

AOTA:

AVD “básicas”: autocuidado (nutrición, arreglo personal e higiene y movilidad). o AVD “instrumentales”: requieren la intervención del paciente con el entorno (manejo del hogar, cuidado de otras personas, transporte, compra, dinero…) o AVD “avanzadas”: actividades lúdicas o sociales de mayor complejidad (deportes, viajes, etc.) Pedretty y Early o AVD “instrumentales y de difcultad”  baja complejidad: manipulación de objetos, comunicación funcional (escritura, tfn…), manejo de algunos aparatos (llaves, puertas, ventanas, teléfono, uso básico de ordenador)  alta complejidad: uso de electrodomésticos, medios de comunicación más sofisticados. El entorno sociocultural de cada usuario: o “autocuidado”: AVD básicas. Alimentación, sueño, higiene, arreglo personal.  Turner y cols. también incluyen aquí la sexualidad y la socialización.  Pedretti y Early mencionan movilidad del paciente e instrumentales sencillas. o “productivas” u obligaciones de rol: cuidado del hogar, familia, trabajo, otros colectivos (estudios, voluntariado).  Pedretti y Early: incluyen otras instrumentales como el uso de electrodomésticos completos, nuevas tecnologías.  Otros autores: actividades educativas, formativas y vocacionales, uso de transporte público…hacer la compra, trámites burocráticos. o “ocio y tiempo libre”: juegos, actividades creativas, deportes, actividades sociales en el hogar y en la comunidad. o

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Se ha establecido una categoría intermedia de “habilidades básicas transferibles” que integra la movilidad del usuario en entornos diferentes y diversas actividades relacionadas con la manipulación manual del medio, la comunicación humana, la toma de decisiones y la solución de problemas.

Adaptación funcional por el TO Interacción paciente-entorno sea óptima. Establece intervenciones y estrategias compensadoras y necesarias. Plantea actuaciones sobre: el paciente y sobre el entorno físico, emocional y sociocultural: Intervención en interacción paciente-entorno: mejorar la accesibilidad y la adaptación funcional. o Integración y control del entorno: eliminación de barreras arquitectónicas, de transporte… o Adaptación funcional (“ajuste razonable”): es un proceso modulado por el terapeuta y orientado a disminuir la fricción entre la persona con discapacidad y su medio ambiente para lograr una integración personalizada:  Ortopedia, informática, arquitectura, psicología y sociología.  Hay que valorar factores emocionales y socioculturales Adaptación funcional óptima:  Valorar los condicionantes físicos derivados de la limitación del paciente, las barreras del medio, factores emocionales y socioculturales  En este ámbito se desarrollan conocimientos y técnicas ligadas con la ortopedia (ayudas técnicas), la informática (nuevas tecnologías), la arquitectura, la psicología y la sociología para conseguir una adecuada interacción paciente-entorno -

Algunas de las indicaciones más frecuentes de la TO y objetivos  Secuelas de ACV: estimula el movimiento, ergoterapia, adaptaciones, dominancia...  Parálisis cerebral infantil: habilidades motoras, de comunicación, alimentación...  Lesionado medular: AVD, integración...  Artritis reumatoide y artrosis: ergonomía, mejorar la función de los MMSS...  Esclerosis múltiple: control del entorno...  Amputados de MMSS: manejo de la prótesis... Valoración de los componentes del desempeño ocupacional En la evaluación-medición de las actividades que integran las 4 áreas del desempeño ocupacional mencionadas se usan diversas escalas, baterías y test:  Componentes al entorno  Hay pruebas específicas motoras y sensoriales de la discapacidad.  Disfunción cognitiva del anciano, del paciente con discapacidad física de origen neurológico central y del paciente con discapacidad psíquica.  Fenotipo psicológico  Adaptación funcional para valorar a los niños. Componentes motor y sensorial: -

Escala de medición Meassurement”).

-

articular de la academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (“Joint

Escala de función de la mano de Jebsen ( “Jebsen Hand Function”).

-

Escala de valoración de la mano de Gage, “Gage Assessment of Hand Function”.

-

Balances musculares de Danniels,( “Danniels-Williams-Worhtingham Testing”) o de Kendalls (“Kendalls Muscle Balance”)

-

Test de valoración sensorial e integración sensorial.

Disfunción cognitiva del anciano, del paciente con discapacidad física de origen neurológico central y del paciente con discapacidad psíquica: -

Batería LOTCA (“Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment”): analiza la orientación, percepción visual y espacial, organización visuomotora y estructura del pensamiento.

- Otras: -

Batería Chesington o COTNAB (“Chessington Occupational Therapy Neurological Assessmet Battery”): capacidad funcional en pacientes con daño cerebral adquirido. Evaluar los factores perceptivos y cognitivos y no actividades básicas de la vida diaria.

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Test de niveles cognitivos de Allen (“Allen´s Cognitive Levels Assessments”): evaluación inicial de funciones cognitivas.

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-

Valoración perceptiva de Rivermead (“Rivermead Perceptual Assessment Battery”).

-

Test de memoria conductual de Rivermead (“Rivermead Behavioural Memory Test”).

-

Batería de valoración cognitive de Minnesota (“ The cognitive Assessment of Minnesota”).

Valoración cognitiva de ancianos con discapacidad: o

Mini-examen de Lobo

o

Escala Pfeiffer

o

Escala de incapacidad mental dela cruz roja

o

Procedimientos de valoraicón para el anciano de Clifton (“Clifton Assessment for the Eldery”).

Fenotipo psicológico: con métodos orientados a definir múltiples perspectivas de la personalidad: -

Versiones de “Scale for Assessing Coping Skills”.

-

Autocuestionario de Kafkes y Kielhofner, “Volitional Questionnaire”

-

Pruebas incluidas en base informática “Test Reviews on-line-Category Search”

(“BUROS Institute of

Mental Measurements”). -

Afectividad: escalas de depresión de Hamilton y de Brink-Yesavage.

Adaptación funcional al entorno:

Community integration Questionnaire

Niños:

Índice de dependencia en la comunidad de Eakin (“Communty Dependency Index”. Autocuestionario de Kafkes y Kielhofner, “The Pediatric Volitional Questionnaire”. Batería de valoración del movimiento del niño de Henderson “Movement

Assessment Batery of

Children” o “Movemet ABC”,

Test de desarrollo de la integración visuomotora de Buktenica (“Beery-Buktenica Developmental Test of Visual Integration).

Test de desarrollo de la percepción visual (“ Developmental Test of Visual Perception”). Adaptación funcional del niño en su entorno: cuestionario entrevista para el marco escolar de Hoffman y Kielhofner “School Setting Interview”. 

Base de datos de Fundacion Americana de TO (AOTF): “Occupational Therapy Assessment Database” que incluye información sobre 83 pruebas de valoración de TO.



Maddak Inc. Assessment-Evaluacion: se integran a valoración de categorías de Toglia y la evaluación

funcional por áreas (“BayArea Functional Performance Evaluation”) para definir aspectos cognitivos, de desarrollo, afectivos y sociales del paciente.

Actividades de autocuidado. Se superponen con las “básicas", algunos autores incluyen las “instrumentales” de baja complejidad. Evaluación sistematizada y detallada: BA, BM generalizado, control y coordinación motora, integración sensorial, perceptual y cognitiva .

Escalas/valoración: autocuidado de Barthel, autocuidado de Kenny, la de Klein-Bell, la escala de incapacidad física de la Cruz Roja, índice de Katkz, “Frenchay Activities Index”, “Activity Index”, “Functional Life Scale”, “Burke Stroke Time-Oriented Profile” , “Level Rehabilitation Scale”, “Patient Evaluation conference System”, estudio Framingham para AVD.

Otras escalas que también valoran desempeño ocupacional: -

FIM (autocuidado, control de esfínteres, movilidad, marcha, comunicación, interacción social, memoria y resolución de problemas).

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Base de datos “Uniform Data System”

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FAM “Functional Assessmente Measure”.

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Valoración de Rivermead para AVD “Rivermead ADL Assessment”.

-

Inventario de tareas rutinarias de Heimman y Allen “Routine Tast Inventory”

-

Evaluación de habilidades diarias de Milwaukee (“ Milwaukee Evaluation of Daily Skills”).

Técnicas para tratar AVD “básicas”: posicionamientos y posturas, CNT, estiramientos, uso de una sola mano, estabilización y ayuda de MMSS, facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), adaptación funcional de paciente y entorno, reentrenamiento de percepción y cognición (sistemas informáticos, estimulación motriz, técnicas motoras y reeducación sensorial).

Actividades productivas Hogar, familia y comunidad El análisis es más complejo por mayor dificultad. Existen laboratorios de AVD y pisos adaptados para el reentrenamiento. El adiestramiento implica eliminación de barreras y adaptaciones. Hay numerosas escalas de valoración No confundir la ausencia de costumbre de realizar estar tareas. El adiestramiento de estar actividades fuera del domicilio supone un esfuerzo para el TO: uso y diseño de dispositivos adaptados a la comunidad, barreras en transporte público, arquitectónicas. Técnicas compensatorias usadas en TO: análisis específico de cada actividad, expuesto de forma sencilla a cada paciente para favorecer su participación activa y realización repetida.

Escalas: -

AVD instrumentales: Lawton y Brody

-

Tareas en la cocina: Baume y Edwards “Kitchen Task Assessment”

-

Valoración de las actividades motrices de Fisher “Assessment of Motor and Process Skills”

-

Paciente en roles de mantenimiento del hogar y cuidador, comunidad:

o

“Community Integration Questionnaire”: daño cerebral para valorar reinserción-adaptación en la comunidad.

o

Índice de dependencia en la comunidad de Eakin “Community Dependency Index”

o

Escala de valoración de tareas de Kohlman “Kohlman Evaluation of Living Skills”

o

Prueba de valoración de la adaptación funcional y la comunicación “Assessment of

o

Escala del desempeño ocupacional del usuario en la comunidad “Client Centred Community

o

Listado de comprobación de roles ocupacionales “Role Checklist”

Communication and Interaction Skills” Occupational Performance”

Escalas mixtas para evaluar AVD básicas + instrumentales: -

Medida del desempeño ocupacional canadiense “Canadian Occupational Performance Measure”

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Test de observación estructurada de la función “Structured Occupational Performance Measure”

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Valoración en el ámbito de la salud de las actividades de Cynkin “Activities Health Assessment”.

-

Valoración de la función ocupacional “Assessment of Occupational Functioning”

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Entrevista-análisis del proceso ocupacional “Occupational Case Analysis Interview”.

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Entrevista para delimitar la historia del desempeño ocupacional de Kielhofner “Occupational Performance History Interview”

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Cuestionario de satisfacción con el desempeño de Yerxa “Satisfaction with Performance Scaled Questionnaire”

-

Cuestionario de autovaloración ocupacional “Occupational Self Assessment”.

Integración sociolaboral y ergonomía La integración laboral es la mejor integración social Objetivos finales de programa integral de rehabilitación: reinserción familiar, laboral y social adaptada a las capacidades funcionales. Para incrementar la capacidad funcional se aplicará ergonomía, ayudas técnicas y nuevas tecnologías y establecer estrategias compensadoras en el desarrollo de un trabajo. Posible trabajador: - Habilidades necesarias: o Comportamiento prelaboral o habilidades preprofesionales (gestión del tiempo), limpieza, conducta… o Aptitudes y capacidades laborales básicas (postura, equilibrio, control y coordinación motora…) o Aptitudes y capacidades laborales complejas (asertividad, calculo,praxis, razonamiento, comunicación. Enseñanza de capacidades laborales básicas y complejas se realizan previamente al fomento y mejora de capacidades laborales - Tareas en diferente grado de complejidad - Ergonomía laboral y diseño de puesto de trabajo, ayudas técnicas y nuevas tecnologías, estrategias compensadoras: o adaptar espacio, mobiliario, estructura anatómica y función del paciente. Consumidor de productos: El discapacitado puede necesitar ayudas técnicas, eficaces y seguras adaptadas a sus necesidades y capacidades funcionales. Escalas para valorar actividad ocupacional laboral: -

Escala de impacto del trabajo en el entorno “Work Enviroment Scale”

-

Entrevista para el rol del trabajador de Moore y Kielhofner “Worker Role Interview”

Alternativas ocupacionales: Empleo ordinario en empresas públicas o privadas. Empleo protegido en empresas con apoyo asistido, Centros especiales de empleo o centros ocupacionales. En la integración laboral deben participar múltiples profesionales de la salud, la sociedad y la discapacidad, dirigida a ajustar las demandas del trabajo y las capacidades funcionales del paciente. (Médicos de Atención Primaria y Rehabilitador, Terapeuta Ocupacional, Trabajador social, Técnico de reinserción laboral, Psicólogo) Juego y actividades de ocio y tiempo libre Juego: actividad ocupacional de carácter universal no remunerada, sensación de placerdiversión. El juego es el factor central del proceso de aprendizaje y adaptación funcional y social del niño. El análisis de cada actividad ocupacional y la adaptación funcional del niño al entorno permite el desarrollo de programas lúdicos de intervención terapéutica personalizada. Niño: Mejora sus capacidades anatómicas y funcionales, conocimiento, forma de expresión individual y colectiva en el entorno Terapeuta: Modula la forma de jugar para mejorar el desempeño ocupacional Juguetes adaptados, ayudas técnicas Adulto: el juego es una actividad de ocio que ocupa tiempo libre. Dumadezier define el ocio: “actividad ocupacional voluntaria de descanso, o de autodesarrollo educativo una vez que la persona se ha liberado de sus obligaciones laborales, familiares y sociales” El ocio es un concepto más amplio que el juego. La participación en actividades de ocio es una decisión autónoma y satisfacción personal, puede acabar convirtiéndose en un trabajo que podría inducir manifestaciones de disfunción ocupacional. Tiempo libre: concepto temporal, parte de la vida de una persona. El tiempo libre y el ocio están ligados entre sí, muchas personas dedican el tiempo libre al ocio. Evaluación de conductas lúdicas: modificar la disfunción del ocio individual, promocionar el uso adecuado de estas actividades por parte de toda la sociedad. El ocio terapéutico se usa como facilitador de los componentes y áreas del desempeño ocupacional, como medio impulsor de capacidades funcionales, modulador de la educación de determinadas habilidades y agente socializador que facilita la comunicación entre individuos y tareas de utilidad comunitaria (voluntariado). Valoración de la disfunción ocupacional en esta área: -

Entrevistas directas, semiestructuradas o estructuradas.

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Prueba-relación de actividades de Oakley “Interest Check List”

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Cuestionario de valoración del ocio de Nottingham “Assessment Nottingham Leisure Questionnaire”

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Habilidades básicas transferibles El TO:

o Evalúa la capacidad de movimiento y la disfunción ocupacional para poder plantear soluciones, especialmente en la realización de actividades con componente manual. o En lesión neurológica central: agnogsias y apraxias. Ayuda en el uso de la técnica terapeútica de los sistemas de comunicación aumentativos o alternativos. o Déficit de audición, visión o del eje somato sensorial. o Evaluar y actuar para facilitar actividades cognitivas y asertividad para decidir y resolver problemas de la vida diaria. o In situ o simulados-teóricos usando diferentes materiales, tanto de forma individual como en grupo para la resolución terapéutica de las “habilidades básicas transferibles afectadas”. Las técnicas deben ser desarrolladas en el entorno más idóneo.

Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. La reeducación propioceptiva periférica se usa como fuente de estímulo que precede a la acción motora, favoreciendo la reestructuración y el grabado de esquemas de movimientoactividad en el SNC en pacientes neurológicos. Métodos: Herman Kabat, Karen y Berta Bobath, Signe Brunnstrom, Václav Vojta, Margaret Rood y Temple Fay. Se debe considerar el patrón motor del enfermo, el contacto manual, visual y tono de voz del terapeuta.

Otros ámbitos y técnicas terapéuticas. Entrenamiento y adaptación funcional del niño con discapacidad en el domicilio y en la escuela. Diseño y uso funcional de equipamientos y adaptaciones técnicas, diseño y fabricación y ajuste de ortesis. Adaptación funcional en prótesis Uso de nuevas tecnologías, informática. Geriatría-gerontología, salud mental, discapacidad neurosensorial y marginación social: -utilización terapéutica del yo, dinámica de grupos, psicodrama, técnicas de creatividad, control de ansiedad, entrenamiento de habilidades sociales, búsqueda de empleo, juego psicoterapéutico y control de asertividad.

LA TERAPIA OCUPACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA. PERSPECTIVAS FUTURAS. Desde la Conferencia de la OMS de 1978 de Alma-Ata los programas de rehabilitación para pacientes crónicos se estructuran en equipos interdisciplinares coordinados por un médico.

En 1990 la legislación española permite y regula la incorporación de matronas y fisioterapeutas en Atención Primaria, pero no del TO. Aún sigue siendo muy escasa la presencia del TO en los servicios de RHB y prácticamente nula en Atención Primaria. Al final del siglo XX el TO ha estado en hospitales ligado a RHB física y en servicios de Psiquiatría. Desde 1964 se forman en Escuela Nacional de TO de Madrid (ENTO) trabajando en hospital, y centros geriátricos. 1990, desarrollo de la disciplina: prestigio mundial + desconocimiento de la profesión en España + publicación de Real Decreto que establece el desarrollo de la diplomatura. Actualmente 15 universidades en España.

El TO participa en el enfoque biopsicosocial. En atención Primaria: - Actuación preventiva: visitará domicilios, escuelas, centro de trabajo para captar posibles disfunciones, y adaptación funcional. - Intervención terapéutica: facilitar restablecimiento de función física, psíquica y sociolaboral, adaptación de prótesis y ortesis, adaptación laboral, escolar, supresión de barreras arquitectónicas.

Se intenta ampliar la participación de TO en Psiquiatría y en Servicios de Medicina Física y Rehabilitación. Sin embargo, los que están incorporando mayor número de TO son los centros extra-hospitalarios (residencias, centros geriátricos, dispositivos sociales y sociosanitarios). La OMS recomienda 1 TO por 50.000 hab, lejos de la realidad española. La TO se modula en una relación de empatía terapeuta-paciente equilibrada, mediante el análisis y uso preventivo y terapéutico de la ocupación y la adaptación funcional de la persona con discapacidad a su entorno. Las vías de expansión de la TO se definen por la cercanía del terapeuta al pacienteusuario, de manera que los planes y programas de actuación se continúan desarrollando en todos los ámbitos, sean de “salud y discapacidad”, de “reinserción y marginación social”. Este impulso continuo se orienta a promover la presencia de la TO tanto en los diversos dispositivos sociales y sociosanitarios de la comunidad como en las unidades de atención domiciliaria y de atención primaria de los centros de salud.