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CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ENTREVISTA MOTIVACIONAL DE WILLIAM MILLER Y STEPHEN ROLLNICK

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CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

PRESENTACION

Este documento es un resumen de la última edición (en versión digital) de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick (año 2013). El volumen en español de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick es un texto muy antiguo (año 1999; una traducción del texto en inglés publicado en 1991), y no se ha publicado una traducción de la Segunda Edición lanzada el año 2002 (volumen que incluye artículos de mucho interés para los profesionales que trabajan en el campo de los comportamientos adictivos). La última edición del texto de Miller y Rollnick (después de 22 años de la primera edición, y de investigación de los autores) no sólo presenta a ese enfoque terapéutico y sus técnicas bajo una nueva luz; los autores, a través de diversas investigaciones (y publicaciones recientes en Guilford Press), han expandido la utilización de la Entrevista Motivacional en diversos campos de la salud mental, y de la atención en salud primaria. En el presente documento, el autor ha tratado de ser lo más fiel posible a los autores originales, a quienes agradece su creatividad por haber ideado un enfoque humanitario y amigable para interactuar con las personas con consumo problemático de sustancias, y por su esfuerzo por diseminar en una forma simple un enfoque que puede ser aprendido e incorporado fácilmente por los colegas de profesiones de ayuda que creen que sus clientes tienen dentro de si mismos las motivaciones y los recursos para el cambio terapéutico, aunque ellos no se hayan percatado de sus habilidades… El autor ha ejemplificado diversas estrategias terapéuticas adaptando los ejemplos de Miller y Rollnick, o ha redactado viñetas de diálogos imaginarios (pero no menos reales) con usuarios infractores de ley en intervención en contexto obligado (Libertad Vigilada), o de usuarios que participan en tratamiento en el Convenio SENDA-Gendarmería. Como afirmó Miller en el año 1999, la Entrevista Motivacional “nació” para ser usada en el trabajo con personas infractoras de ley… afirmación que muchos autores posteriores comparten… al igual que el autor de este documento. En este documento también se incluyen traducciones de transcripciones comentadas de entrevistas con usuarios reales, quizá el mejor método para observar “en vivo” al enfoque. Se sugiere a los lectores observar y analizar bajo la luz de este documento las entrevistas simuladas en video realizadas por los Asesores del Convenio SENDA-Gendarmería, en las cuales ejemplifican el uso de algunas de las estrategias descritas aquí. Agradezco, una vez más, al Convenio SENDA-Gendarmería y al Area de Tratamiento de SENDA Nacional, el estímulo para la producción de literatura que contribuya a la entrega de servicios clínicos de calidad a los usuarios en los diversos Convenios de tratamiento. Ps. Mario Pacheco

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INDICE 1. Introducción 2. Definición de la Entrevista Motivacional 3. Espíritu de la Entrevista Motivacional 4. Procesos de la Entrevista Motivacional 4.1 Proceso de Comprometer 4.1.1 Trampas en la comunicación que dificultan el establecimiento de un vínculo positivo

p. 4 p. 5 p. 6 p. 7 p. 8

con el cliente 4.1.2 Estrategias OARS 4.2 Proceso de Focalizar 4.2.1 ¿Cómo operar cuando las metas del cliente difieren con las aspiraciones del

p. 8 p. 10 p. 15

terapeuta? 4.2.2 ¿Cuándo no debieran usarse las técnicas de la Entrevista Motivacional? 4.2.3 Principios éticos para la práctica de la Entrevista Motivacional 4.2.4 Obtención de información de parte del cliente 4.2.5 Estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer en la obtención de la información 4.2.6 Aplicación de instrumentos de evaluación y retroalimentación al cliente 4.2.7 Auto-revelación del terapeuta 4.3 Proceso de Evocar 4.3.1 Discurso de cambio preparatorio 4.3.2 Discurso de cambio movilizador 4.3.3 Preguntas evocadoras 4.3.4 Uso de la regla de confianza 4.3.5 Preguntando por los extremos 4.3.6 Mirando hacia el pasado 4.3.7 Mirando hacia el futuro 4.3.8 Respondiendo al discurso de cambio 4.3.9 Evocación de esperanza y optimismo 4.3.10 Exploración de la ambivalencia 4.3.11 Desarrollo de discrepancia 4.3.12 “Rodando con la resistencia” 4.4 Proceso de Planificar Referencias Bibliográficas Anexo Nº 1: Identificación y reconocimiento de fortalezas personales Anexo Nº 2: Cartas de valores personales Anexo Nº 3: Transcripción de entrevistas comentadas

p. 19 p. 21 p. 21 p. 22 p. 25 p. 29 p. 30 p. 31 p. 31 p. 33 p. 34 p. 36 p. 36 p. 36 p. 37 p. 37 p. 40 p. 44 p. 46 p. 51 p. 54 p. 58 p. 60 p. 62 p. 71

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1.

INTRODUCCIÓN Este enfoque de intervención fue desarrollado por Miller a principio de los años 1980, como un

enfoque alternativo al método usual para fomentar la disposición para el cambio de comportamiento y el ingreso a tratamiento de clientes bebedores problema (Miller y Rollnick, 2009). Miller propuso un estilo para conversar e intervenir inicialmente con los clientes, que se apartaba del método usual de confrontación agresiva y de psico-educación, para reemplazarlo por conversaciones

respetuosas de la situación del cliente, centradas en sus propias necesidades, y que buscan extraer las razones del cliente para iniciar un cambio de comportamiento. Posteriormente, este enfoque también comenzó a ser usado en las intervenciones con consumidores de drogas ilegales, para fomentar la adherencia a tratamiento de usuarios con problemas de salud mental y trastorno crónicos de salud somática, y para la adopción de estilos de vida saludable (ejercicio físico, dieta balanceada, sexo seguro) (Arkowitz et al., 2008; Miller y Rollnick, 2002; Rollnick, Miller y Butler, 2008). En la última edición del libro de Miller y Rollnick (2013), la Entrevista Motivacional es presentada como un enfoque para ser usado con cualquier cliente —con independencia del problema presentado y del contexto de la entrevista— que se muestra renuente a participar en un proceso psicoterapéutico , o que ha

buscado tratamiento en forma voluntaria pero no tiene claridad acerca de lo que espera lograr , o se muestra ambivalente respecto a sus metas terapéuticas. Es un enfoque congruente con el enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente y con los hallazgos de las investigaciones contemporáneas acerca de los factores de eficacia en psicoterapia.1 Puede considerarse a la Entrevista Motivacional como un enfoque centrado en las competencias del cliente (Mantey et al., 2011). Se ha definido a la práctica basada en las fortalezas o en las competencias de los usuarios como “todo lo que hace el profesional de ayuda que está basado en la facilitación del descubrimiento y el embellecimiento, la exploración y el uso de las fortalezas y recursos del cliente, para ayudarlo a alcanzar sus metas y hacer realidad sus sueños” (Saleebey, 2010; en Mantey et al., 2011, p. 127). Según Rapp (2006; en Mantey et al., 2011), es más probable que los clientes sean más exitosos en el alcance de sus metas cuando son capaces de identificar y utilizar sus fortalezas, sus habilidades y sus recursos. La investigación de meta-análisis ha demostrado la efectividad de la Entrevista Motivacional como un

pre-tratamiento2 (Miller y Rollnick, 2013) para fomentar el ingreso a tratamiento de clientes con problemas adictivos y estilos de vida no saludables; por lo tanto, se lo considera en la actualidad como un enfoque

empíricamente validado.

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La investigación de los factores de eficacia en psicoterapia ha mostrado que los principales factores que explican la varianza del resultado son la Alianza Terapéutica y los Factores Extra-terapéuticos (o factores del cliente). (Duncan, Miller y Spark, 2004) El constructo de Alianza usado en las investigaciones es el de Arthur Bordin, que establece que en la Alianza Terapéutica se distinguen 3 componentes: Vínculo terapéutico positivo; Acuerdo en los objetivos del tratamiento; y Acuerdo en los métodos de tratamiento. (Norcross, 2010) 2

La Entrevista Motivacional es un enfoque adecuado para fomentar la disposición motivacional para cambiar de comportamiento y para ingresar a un tratamiento posterior. Es decir, la Entrevista Motivacional no reemplaza a las intervenciones específicas —orientadas a objetivos terapéuticos específicos— con las personas que presentan trastornos crónicos de salud, o que presentan múltiples necesidades de tratamiento/intervención. 4

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2.

DEFINICIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Miller y Rollnick (2013) han definido del siguiente modo al enfoque de la Entrevista Motivacional: “Es un estilo de comunicación en colaboración, orientado a metas, que presta atención particular al discurso de cambio. Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una atmósfera de aceptación y compasión.” Aunque la Entrevista Motivacional propone el uso de las técnicas de comunicación diseñadas por

Carl Rogers en su terapia no directiva, centrada en el cliente; la Entrevista Motivacional es un enfoque directivo en el cual el consejero/terapeuta tiene como objetivo estimular el cambio de comportamiento del cliente, por medio de la escucha estratégica del cliente para extraer y responder a cierto tipo de discurso del cliente, denominado “discurso de cambio” (Miller y Rollnick, 2009). En el transcurso de una sesión de Entrevista Motivacional el consejero/terapeuta busca aumentar la fuerza de una motivación expresada por el cliente respecto a un comportamiento que es el blanco de la intervención, y disminuir las defensas del status quo. (Miller y Rollnick, 2009) Congruente con los hallazgos de la investigación de resultados en psicoterapia y la importancia de una Alianza Terapéutica sólida, la Entrevista Motivacional propone el uso de técnicas que favorecen la construcción de un vínculo positivo con el cliente; y el consejero/terapeuta terapeuta no impone ni aconseja al cliente acerca de las metas/objetivos de un eventual cambio de comportamiento. “Es un estilo de guiar para fomentar la motivación intrínseca con el cambio” (Miller y Rollnick, 2009, p. 131). En la última publicación de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 2013), los autores distinguen los siguientes componentes del enfoque:

3.

•

Espíritu de la Entrevista Motivacional

•

Procesos de la Entrevista Motivacional

•

Habilidades o técnicas de la Entrevista Motivacional

ESPÍRITU DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL El “espíritu” de la Entrevista Motivacional es la filosofía subyacente a este enfoque. Según Miller y

Rollnick, un terapeuta estará practicando la Entrevista Motivacional en la medida que las técnicas que implementa en las conversaciones con el cliente sean congruentes con el “espíritu” del enfoque. 1)

Relación de compañerismo Este principio implica una relación de colaboración activa entre dos expertos (el profesional y el usuario). Implica la exploración, el interés y el apoyo; en lugar de la persuasión, la confrontación o la discusión. El entrevistador busca crear una atmósfera interpersonal positiva que conduzca al cambio, pero sin hacer uso de la coerción.

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“La Entrevista Motivacional no es usar trucos para que las personas cambien; es un medio para activar su propia motivación y sus recursos para el cambio” (Miller y Rollnick, 2013, p. 32).

2)

Aceptación El profesional acepta la realidad del cliente. Se distinguen 4 componentes de la aceptación3: a)

El profesional acepta incondicionalmente al cliente: “Todas las personas son dignas de confianza”.

b)

Empatía adecuada: interés activo y un esfuerzo para comprender (y comunicar) la perspectiva interna del cliente.

c)

Apoyo a la autonomía: cada persona tiene un derecho irrevocable y la capacidad para la autodirección.

d)

3)

Reconocimiento: implica buscar y reconocer las fortalezas y esfuerzos de la persona.

Compasión La compasión es distinta a la simpatía o a la identificación con el cliente. Ser compasivo implica promover activamente el bienestar del cliente; dar prioridad a sus necesidades.

4)

Evocación Las personas tienen dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo (extraerlo, traerlo a la conversación). “Usted tiene dentro de si mismo lo que necesita, [para el cambio] y lo buscaremos juntos”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 36) Se presume, entonces, que hay una sabiduría profunda y experiencia dentro de la persona; y la tarea del profesional es extraerla. Por esto es que el profesional tiene una actitud de interés en la comprensión de la perspectiva y de la sabiduría del cliente.

Como puede percatarse el lector, el espíritu o la filosofía de la Entrevista Motivacional requiere de ciertas actitudes del profesional, que son similares a la descripción de Carl Rogers de las condiciones del terapeuta que facilitan el cambio terapéutico4; y a la actitud del terapeuta propuesta en los enfoques de terapia sistémica contemporáneos: un terapeuta curioso y respetuoso del cliente, al que se lo concibe como una fuente rica en información y en recursos para el cambio de comportamiento.

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Los cuales fomentan un vínculo positivo con el cliente.

4

Y actualmente aceptadas en la psicoterapia contemporánea como características del terapeuta que promueven un buen vínculo terapéutico. 6

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Es necesario recordar que una de las condiciones descritas por Carl Rogers es el de la autenticidad

del terapeuta; es decir, el terapeuta debe es creíble para el cliente, no porque esté actuando un rol en las entrevistas, sino porque realmente cree que el cliente es un experto en su vida, y que posee dentro de si mismo los recursos para efectuar cambios favorables en su vida. La Entrevista Motivacional no es una técnica; sino que un enfoque que guía o que informa el estilo de

conversación con una persona que presenta comportamientos de riesgos o que ya presenta un problema, pero que no está dispuesta a iniciar el cambio de comportamiento, o no sabe qué espera lograr para si misma. Es un enfoque que requiere de la práctica continua del profesional para desarrollar competencia en el estilo y en el uso de las estrategias sugeridas.

4. PROCESOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL En las ediciones anteriores de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999, 2002) los autores habían descrito 2 fases de la Entrevista Motivacional: Fase 1 (construcción de motivación) y Fase 2 (consolidación del compromiso con el cambio). Según Miller y Rollnick (2013) la distinción de 2 fases de la Entrevista Motivacional hace aparecer a la Entrevista como proceso lineal, cuando en realidad es más bien circular. Por esa razón, decidieron abandonar la distinción de fases, para reemplazarla por el concepto de “procesos”; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la práctica terapéutica: Comprometer, Focalizar, Evocar y Planificar. Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la Entrevista Motivacional:

Nota: A medida que revisemos los procesos de la Entrevista Motivacional, se definirán y ejemplificarán las técnicas de la Entrevista Motivacional.

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4.1 Proceso de Comprometer

Este proceso se relaciona con el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo con el cliente, con independencia del contexto de la entrevista con el profesional (consulta espontánea, contexto obligado, o una consulta no buscada por el cliente).

Miller y Rollnick (2013, p. 47) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el terapeuta en el proceso de Comprometer: •

¿Cuán cómoda se siente esta persona en esta conversación?

•

¿Cómo podría ayudarlo y apoyarlo?

•

¿Cómo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?

•

¿Cuán cómodo me siento en esta entrevista?

•

¿Se siente esto como una relación de compañerismo en colaboración?

¿Qué actitudes y estrategias debieran estar presentes en el proceso de comprometer?: •

Evitar las trampas en la comunicación

•

Comprender empáticamente la situación del usuario, y comunicársela.

•

Escuchar activamente al usuario.

•

Acomodarse a la posición que asume el usuario.

•

“Rodar con la resistencia”.

4.1.1 Trampas en la comunicación que dificultan el establecimiento de un vínculo positivo con el cliente Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en el proceso de comprometer: Evaluación Con independencia del tipo de instrumento utilizado para evaluar al usuario (lista de cotejo, entrevista semi-estructurada o entrevista en profundidad), el entrevistador puede caer en la trampa de realizar preguntas cerradas que requieren de respuestas negativas o afirmativas del usuario; o convertir la entrevista en una secuencia de preguntas a las cuales debe responder el entrevistado (lo cual puede ser intimidante para éste).5 Esta trampa coloca al entrevistado en un rol pasivo, y no posibilita que éste reflexione acerca de la información que está compartiendo con el entrevistador.

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Según Miller y Rollnick (2013), se ha asociado a la ansiedad del consejero con un estilo de comunicación menos empático, y con un formato estructurado de preguntas y respuestas. 8

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La trampa del experto Esta trampa consiste en que el profesional entrevistador anticipe hipótesis acerca del comportamiento del cliente, pero en lugar de proponerlas al cliente como una hipótesis de trabajo que sirvan para la reflexión del cliente (“hipothesizing”, Selivini-Palazzoli et al., 1980), se dedica a realizar preguntas cerradas o preguntas que sugieren respuestas, con el objetivo de comprobar o refutar su hipótesis. 6 ¿Qué podría ocurrir en la interacción si el cliente no está de acuerdo con la hipótesis del profesional, o si no está de acuerdo con el rumbo que está tomando la conversación?: probablemente se colocará a la defensiva y será renuente a compartir información con el entrevistador. Una trampa en la comunicación que puede ocurrir en la intervención penal, es que el condenado no sólo se muestre renuente a conversar, sino que puede negar los delitos cometidos (por ejemplo, violencia doméstica o abuso sexual), y el entrevistador se esfuerce por persuadirlo a aceptar su culpa; esta estrategia no sólo dificulta la construcción de un vínculo positivo, sino que fomentará la “resistencia” del usuario, y contribuirá que éste se “atrinchere” en su posición.

La trampa del foco prematuro El profesional cede a la tentación de identificar prematuramente áreas problemáticas en la vida del cliente, y enfocar la entrevista en la indagación acerca de esas áreas. El riesgo de esta trampa es que el cliente puede no estar de acuerdo con el profesional, lo cual dificulta la construcción de un vínculo terapéutico positivo.

La trampa del etiquetamiento La psiquiatría y la psicología clínica tradicional acostumbran a colocar etiquetas diagnósticas a los síntomas o problemas presentados por los clientes. Una trampa en la interacción con el cliente es usar etiquetas diagnósticas para “resumir” los problemas que éste presenta; desafortunadamente, en general esas etiquetas poseen una carga cultural de valor negativo, lo cual puede dificultar la construcción de un vínculo positivo.7 Considérese el siguiente ejemplo de cómo el entrevistador puede resolver esta dificultad, cuando un cliente no está de acuerdo con ser etiquetado (Miller y Rollnick, 2013): Cliente: Usted está implicando que yo soy un adicto. Entrevistador: No, realmente no me interesan mucho las etiquetas diagnósticas. Pero parece que a usted sí, en el sentido que es un problema para usted. [Reflejo de sentimiento] Cliente: Sí, no me gusta que me digan que soy un adicto. Entrevistador: Cuando eso sucede, usted quiere explicar que su situación no es tan mala. [ Conjetura

empática] 6

Miller y Rollnick (2013) indican que el rol de experto puede funcionar bien cuando el cliente acude a un médico en busca de una prescripción para resolver una dolencia somática. Sin embargo, ese rol no es el adecuado cuando el problema es un problema de comportamiento. 7

Las categorías diagnósticas usuales están construidas en torno a los déficit o a las debilidades de los individuos, y no toman en consideración las fortalezas de las personas. (Duckworth et al., 2005) 9

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Cliente. ¡Exacto! No estoy diciendo que no tengo ningún problema. Entrevistador: Pero a usted no le gusta que le digan que “tiene problemas”. Eso le suena como una falta de respeto. [Conjetura empática] Cliente: Sí. Entrevistador: Eso es más común de lo que usted imagina. A muchas personas no les gusta que le coloquen etiquetas diagnósticas. No hay nada extraño en eso. A mí tampoco me gusta que me coloquen etiquetas. [Normalización] Cliente: Siento como que me están encasillando. Entrevistador: Bien. Permítame decirle como veo esto, y cómo continuaremos. Para mí, no me importa lo qué denominemos como “problema”. No necesitamos colocarle un nombre a esto. Si colocarle una etiqueta es algo que a usted no le agrada, podemos conversar de eso, pero para mí eso es algo sin importancia. Lo que realmente interesa es entender cómo su consumo de cocaína puede estar dañando su salud, y si eso está ocurriendo, qué quiere hacer al respecto. Es usted quien me importa.

Es muy probable que las entrevistas/intervenciones en contexto obligado, el cliente se sienta incómodo y esté a la defensiva. Por lo tanto, como lo sugieren S. Miller (2001) y W. Miller y Rollnick (2013), el profesional debe actuar como un buen “anfitrión”: aceptar la posición del cliente, escucharlo e invitarlo a comunicarse.

4.1.2 Estrategias OARS Miller y Rollnick (2013) sugieren las siguientes estrategias de comunicación en el proceso de Comprometer, y que denominan estrategias OARS 8 (Preguntas abiertas, Escucha reflexiva o escucha activa, Resumen y Reconocimiento) (Miller y Rollnick, 2002).

Preguntas abiertas Son preguntas de proceso, que buscan ayudar al cliente a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo. El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qué de la experiencia del cliente. Ejemplos de este tipo de preguntas son los siguientes: “En primer lugar, me gustaría que me hablaras de tu consumo de marihuana. En un día típico, ¿cuánto fumas?” (Pregunta cerrada) “Háblame de tu consumo de marihuana en una semana típica.” (Pregunta abierta)

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También denominadas “micro-habilidades” en algunas capacitaciones en Entrevista Motivacional. El acrónimo “OARS” está formado por las letras iniciales de: Open Questions (Preguntas abiertas), Affirmation (Afirmación; traducido como “Reconocimiento” por el autor de este artículo), Reflecting (Escucha reflexiva) y Summary (Resumen). Las Estrategias OARS se usan en los 4 procesos de la Entrevista Motivacional. Según Miller y Rollnick (2013) esas estrategias son fundamentales en el proceso de Comprometer, y en los restantes procesos “se convierten en herramientas de navegación, así como también en una guía y en un estímulo para el curso del cambio” (p. 76) 10

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“¿Cuándo piensa dejar de beber?” (Pregunta cerrada) “¿Entonces qué cree que le gustaría hacer en cuanto a su consumo de bebida?” (Pregunta abierta) “En el pasado, ¿cómo se ha sobrepuesto a un obstáculo importante en su vida?” (Pregunta abierta) “¿Cuáles son las razones más importantes por las cuales usted cree que necesita disminuir su consumo de alcohol?” (Pregunta abierta) “Cuénteme acerca de lo qué le ha ocurrido y que lo hizo solicitar esta hora.” (Pregunta abierta)

Sin embargo, las preguntas terapéuticas deben combinarse con reflejos terapéuticos, resumen o reconocimiento para evitar que el cliente se sienta intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de preguntas) (Miller y Rollnick, 2002). Según Miller y Rollnick (2013), el terapeuta debiera responder con un reflejo terapéutico a la respuesta del cliente a una pregunta abierta. Según los autores, un terapeuta hábil responde en promedio con 2 a 3 reflejos terapéuticos a las respuestas del cliente a las preguntas abiertas.

Escucha activa o escucha empática (reflejos terapéuticos) Los reflejos terapéuticos son respuestas del terapeuta que intentan comunicar la comprensión del mensaje o la experiencia inmediata del cliente, y tratan de proporcionar una empatía “sólida”; sirven para fomentar la relación cliente-terapeuta, para ofrecer aprecio y apoyar al cliente, y para subrayar temas emergentes (Greenberg et al., 1996). Miller y Rollnick (2002) describen los siguientes tipos de reflejos terapéuticos: Reflejo simple El terapeuta refleja lo que el cliente está diciendo. “Lo importante de una escucha reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir” (Miller y Rollnick, 1999, p. 104) Los reflejos terapéuticos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el terapeuta lo está comprendiendo (lo cual fomenta el vínculo terapéutico); (2) el cliente escucha su comentario dos veces; lo cual (3) facilita la exploración de si mismo. Un ejemplo del uso de reflejos simples es el siguiente: “Cliente: A veces me preocupa que pueda estar bebiendo demasiado. Terapeuta: Ha estado bebiendo mucho. Cliente: Realmente no siento que sea mucho. Puedo beber bastante y no sentir nada. Terapeuta: Más que otras personas. Cliente: Sí. Puedo beber más que otras personas. Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa.” (Conjetura empática) (Miller y Rollnick, 2002, p. 70)

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Reflejo de sentimiento El consejero comunica al cliente el sentimiento que subyace a su comentario. Por ejemplo: “Cliente: ¡Oh! Estoy bebiendo más de lo que me había dado cuenta. Terapeuta: Parece que es algo terrible para usted.” “Cliente: No puedo creerlo. No veo cómo mi consumo de alcohol puede estar afectándome mucho. Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar.”

Reflejo con una amplificación Es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el cliente está diciendo, al punto que es probable que el cliente lo niegue. Esta exageración debe ser sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente. Por ejemplo: “Cliente: Pero no soy un alcohólico o algo parecido a eso. Terapeuta: Usted no quiere que le coloquen etiquetas. Cliente: No. No creo que tenga un problema con la bebida. Terapeuta: Hasta donde usted puede ver, realmente no ha habido problemas o no ha tenido daños debido a su consumo de alcohol. Cliente: Bien… yo no diría eso. Terapeuta ¡Oh! A veces usted piensa que su consumo de alcohol le ha ocasionado problemas, pero no le gusta la idea que le digan que usted es un alcohólico.” (Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995, p. 23-24)

Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia) Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente sus comentarios ambivalentes. Por ejemplo: “Cliente: Yo sé que tendría que hacer algo con esto…. y también sé qué tendría que hacer… pero siempre me ha costado empezar cualquier cosa… Consejero: Si lo entiendo bien, a usted no le gusta su situación actual, sabe que algo tiene que cambiar, y también sabe qué es lo que tiene que hacer, pero siempre le ha costado comenzar algo nuevo, y por esa razón es que no ha hecho nada hasta ahora.” “Terapeuta: A ver si lo entiendo bien; por un lado usted sabe que no está bien solucionar los problemas a golpes; pero por otro lado, cuando está enfrentado a un problema y le aumenta la adrenalina, le cuesta mucho controlarse y termina a los golpes.”

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Reflejo complejo (conjetura empática, en la clasificación de Greenberg et al., 1996) En el reflejo complejo el terapeuta agrega algún significado o da un énfasis a lo que la persona ha dicho, haciendo una conjetura acerca de un contenido no verbalizado o lo que el cliente enunciará a continuación. “Terapeuta: Hola Julia. Gracias por haber llegado un poco antes y completar la ficha que le entregó la recepcionista. La he visto, y después le haré algunas preguntas, pero ahora quiero estar despejado y comprender que la trajo aquí en el día de hoy. ¿Qué sucedió, y cómo espera que seamos capaces de ayudarla? [Reconocimiento; Estructurar; Pregunta abierta] Julia: No sé exactamente qué hago aquí, pero siento que me estoy aislando. No tengo energía. No sé que me pasará. Quizá necesito algunas píldoras. Terapeuta: Se siente conmocionada y sorprendida, y quizá también un poco confundida. [ Reflejo

complejo] Julia: Sorprendida… bien, sí. Creo que nunca he actuado de esta forma. Terapeuta: Una cosa confusa es que no comprende por qué está haciendo lo que está haciendo. ¿Qué ha estado sucediendo? [Reflejo complejo]” (Miller, 2013; p. 1)

Resumen Esta estrategia permite que el cliente se percate que el consejero/terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que el cliente escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su situación. Los resúmenes también ofrecen la posibilidad para que el cliente emita discurso de cambio. Por ejemplo: “T: [resumiendo] Bien, déjame ver si estoy en lo correcto. Estas aquí porque tus padres te hicieron venir. Discutiste recientemente con ellos respecto a la hora de llegada a la casa, te enojaste por lo que te dijeron, y te quedaste fuera sin permiso para dormir toda la noche en la casa de un amigo. C: Sí, correcto. Nosotros peleamos por esto casi toda la semana. Son muy chapados a la antigua; ninguno de mis amigos tiene que llegar a la casa a las 10. Usted no pensaría que ellos se acuestan a esa hora; estamos viviendo en los 90, usted sabe.” (DeJong y Berg, 1998)

Miller y Rollnick (2013) distinguen los siguientes tipos de resúmenes: Resumen de la información entregada hasta el momento Por ejemplo: “T: Don Juan, permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí. Cuando usted era un niño, en su casa había muchos problemas… Sus papás no se entendían y discutían a los gritos, y a veces su papá le levantaba la mano a su mamá… y eso era algo que usted no podía soportar… pero era muy chico para hacer algo… así que a veces se escondía debajo de la cama… temiendo que ocurriera lo peor… y cuando podía se arrancaba a la calle y trataba de olvidar lo que pasaba en su casa haciendo diabluras con los chiquillos de la cuadra… Y así fue como comenzó a pasar más

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tiempo en la calle que en la casa… porque su mamá nunca hacía nada para pararle los carros a su papá… ¿Es esto lo que me ha querido decir, he entendido bien?...”

Resumen de vinculación Este tipo de resumen vincula la información entregada actualmente por el cliente, con información entregada en una sesión anterior. “T: Si entiendo bien, ha comenzado a pensar que le convendría colocar en práctica la dieta que le dio la nutricionista. Recuerdo que en la sesión anterior usted me dijo que en realidad la nutricionista estaba equivocada y que creía que los consejos que le estaba dando no le servirían. Cuénteme, ¿qué ha le sucedido en la semana, o qué ha pensado, que lo ha llevado a tomar en cuenta el consejo de la nutricionista?”

Resumen de transición Este resumen retoma algún punto anterior importante o anuncia o dirige la conversación hacia algo nuevo. “T: Bien, recuerdo que le dije que tenía algunas preguntas importantes que necesitaba que usted respondiera antes que termináramos esta conversación, pero antes de hacerle las preguntas permítame ver si he comprendido lo que usted espera que yo haga para ayudarla. Usted necesita alguna ayuda de emergencia respecto a la alimentación y una vivienda para usted y sus hijos. También le gustaría ayuda legal para obtener una medida cautelar de alejamiento para su esposo. Usted ya tiene un doctor que la atiende en el consultorio, pero le gustaría que sus hijos vieran a un dentista. ¿He pasado algo por alto?” (Miller y Rollnick, 2013, p. 82)

Reconocimiento Consiste en comunicar al cliente que el consejero/terapeuta reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas. “T: Bien, de ahí que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la honestidad con la que ha respondido a mis preguntas. Reconozco, de todas maneras, que debe ser difícil para usted. He hecho esto mismo con otras personas y es duro mirarse a uno mismo en un espejo como éste. ¿Quiere que continuemos?” “T: Por lo que me ha contado, me doy cuenta que su familia es lo más importante para usted, y con tal de conservarla, usted estaría dispuesto a realizar una serie de cambios en su vida… aunque al parecer no sabe por dónde comenzar…”

4.2 Proceso de Focalizar

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Como dijimos anteriormente, la Entrevista Motivacional es un enfoque estratégico, orientado a una meta: fomento de la motivación intrínseca para que la persona inicie un cambio de comportamiento orientado a metas específicas. En las consultas típicas de salud mental, el cliente acude dónde un terapeuta/consejero para buscar ayuda respecto a un problema específico; es decir, el motivo de consulta puede orientar al terapeuta/consejero acerca de las áreas a indagar y la disposición motivacional del cliente. Sin embargo, también puede ocurrir que el cliente acuda a la entrevista con el terapeuta/consejero porque ha sido derivado por otro profesional, y no tiene claridad acerca de las razones por las cuales ha sido derivado. En este caso, el terapeuta/consejero tendrá que realizar un mayor trabajo para determinar cuál será el foco de la intervención. Un tercer tipo de escenario es cuando el cliente ha acudido en forma obligada a la entrevista, y él no percibe tener ningún problema sobre el cual trabajar. Miller y Rollnick (2013) distinguen 3 escenarios para el proceso de Focalización: a)

Cuando hay un foco claro:

b)

Cuando hay un grupo de opciones entre las cuales elegir; y

c)

Cuando no hay un foco, o éste no está claro.

Cuando hay un foco claro Un escenario posible es cuando el cliente ha solicitado la entrevista en forma espontánea, y tiene claridad acerca de sus problemas y de las metas que quiere lograr en el espacio terapéutico. Si el terapeuta se percata que el cliente está preparado para hacer cambios (lenguaje de cambio), la entrevista se centraría en el proceso de planificación: co-construcción de objetivos terapéuticos “inteligentes” para alcanzar las metas, y luego en los métodos que se usarán para que el cliente alcance esos objetivos. Otro escenario posible, es cuando el cliente ha sido derivado por otro profesional y tiene claridad del problema por el cual ha sido derivado (foco), pero el terapeuta se percata —que a diferencia del caso anterior— que el cliente no está preparado para hacer cambios en su comportamiento. El terapeuta iniciará, entonces, el proceso de evocar motivación intrínseca para el cambio, y posteriormente pasará al proceso de planificación. Otro escenario, es que el cliente derivado por el profesional no tiene un foco claro al principio; pero, al indagar acerca del motivo de la derivación puede surgir un foco en el cliente; al igual que en el caso anterior, el terapeuta iniciará el proceso de evocación y posteriormente el proceso de planificación.

Cuando hay un grupo de opciones entre las cuales elegir En este escenario —ya sea que el cliente haya acudido en forma voluntaria a la entrevista, o haya sido derivado por otro profesional— no hay un foco claro, o el cliente presenta diversos problemas. Por ejemplo: “Un cliente de salud mental, incapacitado por alucinaciones, se siente deprimido por no tener un trabajo, no le gustan los efectos colaterales de los psicofármacos, y reconoce que recientemente ha aumentado su consumo de marihuana”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 115)

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En este caso, los autores recomiendan consultar al cliente acerca de cuál de los problemas que ha enunciado le gustaría abordar primero. Sugieren las siguientes estrategias en este escenario (Miller y Rollnick, 2013, p. 117-118): 1)

Dé espacio al cliente para que reflexiones acerca de sus preferencias y sus problemas.

2)

Incluya el reconocimiento y apoyo cuando sea necesario. Realice comentarios de las fortalezas y aspiraciones del cliente. Dé énfasis a su elección personal y autonomía en la toma de decisiones acerca de su propia vida y su salud.

3)

Invite al cliente a proponer nuevas ideas que no se han conversado aun.

4)

Use lenguaje hipotético como “podríamos”, “usted podría”. La escucha refleja es quizá el recurso más útil y eficiente para comprender la perspectiva del cliente y encontrar un foco.

5)

Incluya su propia opinión, como una sugerencia para ser tomada en consideración por el cliente.

Veamos un ejemplo: “T: Usted ha sido derivado a este lugar para hablar acerca de su hábito de beber, pero pareciera que hay algunos otros problemas que tienen una mayor prioridad para usted. Habló de querer reconciliarse con su esposa y volver a su casa. Su hijo está teniendo muchos problemas que han contribuido a los problemas entre usted y su esposa. Le mencioné que hay algunas preguntas estándar que tengo que hacerle antes que finalice esta entrevista. ¿Por dónde piensa usted que debiéramos comenzar? C: Tengo que decidir si puedo gastar dinero en un abogado para mi hijo; está metido en muchos problemas. T: Esta podría ser el asunto más importante para conversar hoy día. C: No, probablemente no. Quiero decir, eso me preocupa porque si no le doy el dinero me estará gritando que soy un abusador cuando lo vea. T: Entonces eso le preocupa en este momento, pero puede haber otras cosas más importantes acerca de las cuales conversar conmigo. ¿Estaría bien que habláramos de su hábito de beber, ya que esa es la razón por la cual fue derivado a este lugar? C: Bien, no es tan malo como ellos lo ven, pero a veces me meto en problemas. T: Ese es otro tópico en el cual podemos centrarnos hoy día. C: Sí. T: ¿Cómo así? C: Quizá me echen de mi departamento y no tengo donde vivir. T: ¿Cuán urgente es eso? C: Aun tengo tiempo para trabajar en eso, pero me gustaría regresar con mi esposa. T: Está bien. ¿De qué otra cosa podríamos conversar? C: Mi supervisor no está feliz con mi trabajo. Me escribió porque he llegado atrasado, y si pierdo el trabajo tendré problemas con mi Delegado de Libertad Vigilada. T: Y eso también le preocupa. C: Sí. T: Bien, hay muchas cosas de las cuales podríamos conversar hoy. Antes que le haga esas preguntas que tengo que hacerle, ¿por dónde le gustaría comenzar? 16

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C: Imagino que conseguir un abogado para mi hijo. El me preguntará hoy día. T: Seguro, comencemos por esto, y ¿estaría bien si después nos enfocamos en su consumo de alcohol? C: Seguro. T: Estaré atento al tiempo, y veremos si podemos conversar de otra cosa además, ¿está bien? C: Sí, está bien.” ((Miller y Rollnick, 2013, p. 120)

Cuando no hay un foco, o éste no está claro Este escenario —ya sea que el cliente haya acudido en forma voluntaria a la entrevista, o haya sido derivado por otro profesional— el cliente no sabe qué trabajar, ni qué es lo quiere lograr. Miller y Rollnick (2013) indican que en estos casos el trabajo del entrevistador comienza en el proceso de Comprometer, por medio del uso de estrategias OARS. En el siguiente caso-ejemplo se ilustran las estrategias para encontrar un foco sobre el cual trabajar (Miller, 2013). (El inicio de la entrevista se encuentra en las páginas 11-12 de este documento). Se han agregado a la derecha los comentarios de Miller:

Entrevistador: Bien, es mucho lo que tiene en su mente. Permítame ver si he comenzado a entender lo que la

Comienzo

este

segmento

con

un

está preocupando. Tiene rabia y aflicción desde que

resumen largo de los problemas que ha

terminó con Ray, y se pregunta si hay un patrón que

relatado Julia.

usted repite en las relaciones con los hombres. No está durmiendo muy bien, y se ha dado cuenta que tiene problemas para concentrarse. No tiene mucha energía,

Además que el resumen comprueba que

se siente sola, y a veces llora sin ninguna razón. Pero se

he comprendido en forma correcta,

pregunta especialmente qué está ocurriendo. Quiere

también sirve para construir una relación

entender que le está sucediendo y teme que está

terapéutica, al mostrar que la he

“perdiéndose”, quizá volviéndose loca. A veces siente

escuchado con atención y recuerdo lo

que pierde el control —gritando, arrojando y rompiendo

que ha dicho Julia.

cosas. Eso ocurrió antes cuando rompió con sus parejas, pero surgió algo nuevo esta vez, se cortó, y eso la atemoriza. Julia: Me da miedo. Pero también de algún modo me alivió, y eso también me asusta. Entrevistador: Como que podría hacerlo nuevamente. Julia: No sé. No sé que funciona mal conmigo. Entrevistador: Están pasando muchas cosas en su vida

Reflejo complejo —conjetura Reflejo

ahora, y usted no sabe por dónde empezar, y por eso vino a la clínica. Julia: Sí. ¿Cree que puede ayudarme? Entrevistador: Sí. Esto le parece muy extraño, incluso venir hasta acá, pero anteriormente he visto a mujeres con

Solicitando ayuda Ofreciendo ayuda. Normalizando sus problemas.

problemas como los suyos, y creo que puedo ayudarla. Un buen lugar para comenzar, creo, es tener claridad

Orientando el proceso de focalización.

acerca de las metas en que trabajaremos juntos. Si 17

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

nuestro trabajo tuviera realmente éxito, desde su perspectiva, ¿qué sería diferente? Julia: Me imagino que no me sentiría tan mal todo el tiempo. ¿Debiera tomar medicamentos? Entrevistador: Esa es una posibilidad, pero hablemos

Evito un cierre prematuro en una

primero acerca de lo que usted quiere antes de

solución, y continúo encontrando el

considerar cómo lo alcanzaremos. Entonces, una cosa

horizonte.

que le gustaría cambiar es cómo se está sintiendo.

Pregunta abierta

Hábleme un poco más de eso. Julia: Me siento conmocionada y estoy llorando mucho. No estoy durmiendo y me siento bajoneada. Entrevistador: Bien, le gustaría recuperar su equilibrio emocional, ser capaz de dormir mejor y tener más energía. ¿Algo más? Julia: Tener una buena relación.9 Entrevistador: Hábleme de eso. Julia: Quiero estar con un hombre al que pueda acercarme,

Resumen y un invitación para continuar con su lista

Pregunta

abierta

(aunque

lingüísticamente es una afirmación)

alguien que se interese y habla conmigo. El sexo está bien, pero quiero a alguien que realmente me ame y no me excluya. ¿Por qué los hombres hacen eso? Entrevistador: Esa es una de las cosas que la hizo enojarse

Reflejo simple

con Ray —sentirse excluida. Julia: ¡Sí! Sólo quiero saber por qué termino echando a perder todas mis relaciones. ¿Qué está mal en mí? Entrevistador: Esa es otra cosa que la preocupa —no saber por qué se siente tan mal y por qué le ocurren esas

Reflejo

—acumulando

una

lista

de

problemas

cosas. Quiere entender qué está ocurriendo con las relaciones y también con el hecho de cortarse. Julia: ¿No es importante —ser comprendida? Entrevistador: Claramente, eso es importante para usted. No

Aunque escéptico acerca del valor que

le gusta perder el control, y hay algunas otras cosas que

ella obtenga insight en “por qué?, la

tiene claras. Quiere sentirse mejor, tener algo de paz

escucho y reconozco que es una

interior, ser capaz de dormir y concentrarse. Le gustaría

prioridad para ella dentro del contexto

estar en una relación en la cual usted pueda amar y ser

de una lista de sus problemas.

amada, y sentirse cercana. Y piensa que sería útil si usted pudiera comprender lo que le ocurre y por qué eso sucede. ¿Es ése un buen comienzo? Julia: Sí. Especialmente entender lo que está ocurriendo. Entrevistador: Eso es muy prioritario para usted, y tengo una idea para juntar algunas piezas del rompecabezas —no todas, usted puede imaginarse, pero que le darán

Pidiendo permiso para compartir una

sentido a lo que usted está experimentando, al menos

formulación con ella o un trozo de

para mí. Si le parece bien, podemos hablar de eso

entendimiento acerca de su dilema

después9

Adviértase cómo la espera paciente del terapeuta ha facilitado que sea la misma consultante quien reconozca la necesidad de revisar sus relaciones de pareja. Un terapeuta más directivo y confrontacional podría haberle dicho en el párrafo anterior: “Bien, le gustaría recuperar su equilibrio emocional, ser capaz de dormir mejor y tener más energía. Sin embargo, ya que por lo que me dijo antes, parece que hay un patrón en su elección de pareja, ya que siempre elige a los tipos inadecuados, ¿no le parece que también sería un buen objetivo revisar lo que está mal en usted, que la hace enamorase de hombres que no le convienen?” 18

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Julia: Sí. ¿Cuál es su idea?

Dando permiso

4.2.1 ¿Cómo operar cuando las metas del cliente difieren con las aspiraciones del terapeuta? Pueden existir circunstancias en que la relación de ayuda no favorecerá al cliente según las metas o foco de éste. Desde la perspectiva de Miller y Rollnick (2013) —y de acuerdo a los principios de Aceptación y Compasión de la Entrevista Motivacional— el terapeuta no debiera persuadir a los clientes a hacer cosas que no están de acuerdo con lo que el cliente desea para si mismo. Miller y Rollnick (2013, p. 130) grafican cuatro situaciones respecto a la coincidencia de las aspiraciones del terapeuta y del cliente:

Las celdas A y D no representan un problema aparente: el cliente y en terapeuta coinciden en sus metas. (Véase más abajo los estándares éticos respecto a las metas.) La celda B representa lo que ocurre con frecuencia con los clientes en contexto obligado, o con personas que buscan ayuda por razones diferentes a las que podría esperar el profesional. Según los autores, la Entrevista Motivacional fue desarrollada originalmente para abordar las situaciones de la celda B, en particular cuando la persona está ambivalente respecto al cambio (Rollnick y Miller, 1995). La persona ha sido derivada u obligada a acudir a tratamiento debido a problemas que otras personas advierten en ellos. Si el terapeuta le pregunta a un cliente derivado por el tribunal debido a conducción en estado de ebriedad, “¿Está preparado para dejar de beber?”, la respuesta será “No”. La abstinencia o la modificación del consumo no es la meta actual de esa persona. Sin embargo, si se explora la experiencia de la persona, podrá surgir discurso de cambio (objetivo del proceso de Evocar de la Entrevista Motivacional). También en esta celda están los clientes que se encuentran en Precontemplación; y la tarea del terapeuta en el proceso de Evocar es “provocar discrepancia” entre el comportamiento actual y sus aspiraciones para si mismo. La celda C representa aquellas situaciones en las cuales las metas de las personas trasgreden principios éticos (ya sea que trasgredan los derechos de otras personas o su propia integridad mental o física), o la persona está buscando lograr objetivos que no son posibles de lograr de acuerdo al conocimiento científico actual.

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Los valores éticos para cualquier relación de ayuda (Medicina, Psicología o Trabajo Social), son los siguientes: No maleficencia Este antiguo principio ético se refiere a que la acción del médico no debe dañar al paciente. Por otro lado, la no intervención, también puede ser dañina para la persona. Beneficencia El principio hipocrático indica que las acciones médicas deben buscar el beneficio de la persona. Una de las guías para este principio, es ofrecer al cliente aquellas intervenciones basadas en la evidencia que tienen una mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Sin embargo, el tratamiento ofrecido debe estar de acuerdo a lo esperado por el cliente. Autonomía Este principio se refiere al respeto a la libertad y a la dignidad humana. El cliente debe dar su consentimiento informado para el tratamiento, estando en conocimiento de los beneficios y riesgos del mismo.10 Justicia Este principio se refiere a la equidad en el acceso a los beneficios del tratamiento y en la protección contra los riegos que éste implica.

Cuando los objetivos del cliente implicarían daño a si mismo o a otras personas, el Código de Etica del Colegio de Psicólogos de Chile recomienda la siguiente actuación del profesional (Respeto a la autonomía del cliente): El psicólogo/a debe permitir que el cliente o usuario tome sus propias decisiones. Orientará al cliente para que éste pueda ejercer su propio juicio e iniciativa cuando sea factible. Le entregará las pautas que permitan tomar una decisión informada y realista, aclarándole las diversas opciones de que dispone, como asimismo las consecuencias que pudieran ser anticipadas. Cuando esté en duda la capacidad de discernir del cliente, el psicólogo/a —si lo estima necesario— deberá hacer las consultas, interconsultas y/o solicitar la supervisión para enfrentar la situación adecuadamente. Asimismo 10

El artículo 14º de la Ley 20.584 (MINSAL, 2012) indica que una persona puede rehusarse a participar o “someterse” a un tratamiento médico. Sin embargo, no se requerirá de la voluntad del paciente en las siguientes circunstancias (artículo 15º): a) En el caso de que la falta de aplicación de los procedimientos, tratamientos o intervenciones señalados en el artículo anterior supongan un riesgo para la salud pública, de conformidad con lo dispuesto en la ley, debiendo dejarse constancia de ello en la ficha clínica de la persona. b) En aquellos casos en que la condición de salud o cuadro clínico de la persona implique riesgo vital o secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata e impostergable y el paciente no se encuentre en condiciones de expresar su voluntad ni sea posible obtener el consentimiento de su representante legal, de su apoderado o de la persona a cuyo cuidado se encuentre, según corresponda. c) Cuando la persona se encuentra en incapacidad de manifestar su voluntad y no es posible obtenerla de su representante legal, por no existir o por no ser habido. En estos casos se adoptarán las medidas apropiadas en orden a garantizar la protección de la vida. 20

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dará los pasos necesarios para que la familia o responsables legales del cliente se hagan cargo de lo que les compete. En cualquier caso se tratará de proteger la relación con el cliente o paciente y en lo posible mantener la confidencialidad de los contenidos.

4.2.2 ¿Cuándo no debieran usarse las técnicas de la Entrevista Motivacional? Como se dijo más arriba, la Entrevista Motivacional es un enfoque estratégico, es decir, que tiene el objetivo de movilizar y comprometer a los clientes con el cambio terapéutico. No es un enfoque que pretenda manipular a las personas, sino que es un enfoque Compasivo, que busca el bienestar de los clientes. Miller y Rollnick (2013) indican tres situaciones en las cuales los profesionales no debieran usar las estrategias de la Entrevista Motivacional: 1)

Cuando el profesional busca obtener beneficios personales o institucionales con la incorporación del cliente a tratamiento.

2)

Cuando el profesional busca obtener poder sobre el cliente. En el tratamiento obligado de la Libertad Vigilada, se espera que el Delegado use estrategias motivacionales para fomentar la adherencia del condenado a los requisitos del cumplimiento de la pena, pero no que use su estatus para forzar al condenado a hacer cambios de comportamiento según los criterios o preferencias personales del Delegado.

3)

Cuando el cliente está motivacionalmente Preparado para efectuar cambios en su conducta. La investigación ha mostrado que la Entrevista Motivacional es un enfoque adecuado para los clientes en Precontemplación o Contemplación; y puede retrasar el progreso de los clientes que se encuentran en fase de Preparación o de Acción. (Hettema et al., 2005)

4.2.3 Principios éticos para la práctica de la Entrevista Motivacional Miller y Rollnick (2013) entregan los siguientes principios éticos para el uso de la Entrevista Motivacional: 1)

El uso de los procesos de la Entrevista Motivacional es inapropiado cuando la evidencia científica indica que usar esos procesos puede ser inefectivo o dañino para el cliente.

2)

Cuando su sentido ético difiere con la relación terapéutica, y el profesional debiera clarificar las aspiraciones del cliente y las del profesional.

3)

Cuando la opinión del profesional acerca de los mejores intereses para el cliente difieren de lo que la persona desea para si misma.

4)

Mientras mayor sea el interés personal del profesional en los resultados del cliente, el profesional será más inapropiado en el proceso de evocar.

5)

Cuando se combina el poder coercitivo con el interés personal en el comportamiento y los resultados del cliente, el uso estratégico del proceso de evocar es inadecuado.

4.2.4 Obtención de información de parte del cliente 21

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El modo en que el profesional interactúa con el cliente en el transcurso de una entrevista durante el proceso de Focalizar es clave para encontrar un foco sobre el cual trabajar, y para fomentar la colaboración del cliente. En el siguiente ejemplo entregado por Miller y Rollnick (2013, p. 140-141) puede observarse los resultados de la conversación, según el estilo de los entrevistadores:

Entrevistador A Cliente: Me siento tan temblorosa en la mañana, que tengo que tomar un poco de vino antes de salir de mi casa. Entrevistador: Eso suena como que usted está bebiendo mucho. ¿Cuánto está bebiendo? Cliente: Bien, no soy un alcohólica, si eso es lo que usted quiere decir. Sólo es que necesito un poco de vino antes de salir de la casa. Entrevistador: ¿Cuánto diría que bebe en un día típico? Cliente: No lo sé, quizá un par de vasos al día, a veces más. Lo uso para calmar mis nervios, realmente. Entrevistador: ¿Y qué ocurre en los fines de semana? Cliente: Si tengo suerte salgo el Sábado al atardecer, y puedo tomarme algunos vasos. Entrevistador: Quizá seis o siete vasos, ¿mucho para un día? Cliente: Si, me parece. No he pensado mucho en ello. Entrevistador: ¿Y de qué tamaño son los vasos a las que se refiere? Cliente: Un vaso normal de agua. Entrevistador: Quizá 230 ml. Bien, 50 o 60 vasos a la semana, quizá 26 o 30 litros de vino. ¿También bebe cuando va a buscar a sus hijos en la tarde? Cliente: Cuando estoy nerviosa, y tengo que tomar algo de vino, pero realmente no es mucho. Entrevistador: Ya veo. ¿Y cuán a menudo sucede eso cuando está con los niños? Cliente: Bien, no siempre tengo vino antes de ir a buscarlos, pero usted no tiene idea de lo mal que me siento. Es horrible. Entrevistador: ¿Y tuvo que beber algo antes de venir hasta acá? Cliente: Quizá un poco más de lo normal. Entrevistador: Y cuando bebe vino, su nerviosismo disminuye durante un rato. ¿Desde cuándo le ocurre eso? Cliente: No sé. Quizá hace uno o dos años. Quizá hace más tiempo. Entrevistador: ¿Y qué piensan sus hijos de su hábito de beber? Cliente: Realmente nunca les he hablado de esto. Entrevistador: ¿Cree que usted tiene un problema con el alcohol? Cliente: No, no realmente. Me ayuda a relajarme y a dormir. Entrevistador: Bien, necesito decirle algo que es muy claro en base a lo que usted me ha dicho. La cantidad de alcohol que está bebiendo está por sobre los límites recomendados por los médicos, y mucho más de lo que bebe la gran mayoría de las mujeres de su edad. Creo que el temblor es una indicación que usted tiene adicción física al alcohol. Y esto puede empeorar en lugar de mejorar. Está colocando a sus hijos en peligro, y creo que usted necesita dejar de beber. Si usted no deja de beber, esto empeorará. Cliente: Bien, no estoy de acuerdo.

Entrevistador B 22

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Nota: Los comentarios entre paréntesis se encuentran en el original. Cliente: Me siento tan temblorosa en la mañana, que tengo que tomar un poco de vino antes de salir de mi casa. Entrevistador: Eso la ayuda a calmar sus nervios. (Reflejo, continuando la frase) Cliente. Y entonces puedo salir a comprar, puedo ir a buscar a los niños a la escuela y darles de comer. Entrevistador: Usted tiene una vida ocupada. (Reflejo) Cliente: Sí, los niños me mantienen ocupada durante horas, usted sabe: la comida, los juegos, las tareas, llevarlos a la cama, y no son niños fáciles, gritan todo el tiempo. Entrevistador: Suena como que usted hace muchas cosas, a pesar de sentirse muy estresada. (Reconocimiento) Cliente: Sí, ¡y para ser honesta, muchas veces siento que me gustaría un vaso de vino! No sé dónde me llevará esto al final, me siento nerviosa todo el tiempo, como que me estoy sofocando. Entrevistador: Permítame regresar atrás por un momento, cuénteme lo que usted ya sabe respecto al alcohol y cómo afecta a las personas. (Extrayendo) Cliente: Bien, parece que me calma cuando me comienzan los temblores, pero después comienzo a temblar nuevamente, si usted sabe qué es lo que quiero decirle. Entrevistador: Creo que lo sé. Como que usted ha pensado mucho en esto, y no está segura si el alcohol está haciendo que las cosas empeoren o mejoren. (Reflejo [Conjetura empática]) Cliente: Exacto. Quiero decir, definitivamente me ayuda a calmar lo suficiente los nervios como para ir a buscarlos a la escuela y me siento muy aliviada, pero después comienzan los temblores nuevamente. Entrevistador: A veces el alcohol le produce un efecto que a usted no le gusta. (Reflejo [Conjetura empática]) Cliente: Exactamente, me calma, pero los temblores me vuelven de nuevo. No me gusta. Entrevistador: Me pregunto si podría hablarle de algunas cosas que he advertido en otras personas que tienen problemas con el alcohol. (Solicitando permiso) Cliente: Sí. Entrevistador: (Suministrando) Cuando las personas beben para calmar los nervios, el tipo de los temblores de los que usted me habla empeoran con el paso del tiempo. Se siente que el alcohol ayuda en el corto plazo, pero realmente ocasiona los temblores y se convierte en un problema en lugar de una solución. Es realmente una trampa, porque se siente un pánico terrible, y después el alcohol lo calma durante un rato. ¿A qué le suena esto? (Extrayendo) Cliente: A algo familiar. ¿Está diciendo que el vino me provoca más pánico? Entrevistador: Sí, así lo creo. Sé que no puede sentirse de otro modo, porque siente un ataque de pánico y el alcohol la ayuda de inmediato, pero después el pánico regresa. (Suministrando) Cliente: Tengo que encontrar un medio para lidiar con este nerviosismo. No sé cómo podré pasar el día. Entrevistador: El alcohol se ha convertido en algo importante para usted. (Reflejo) Cliente: Pero puedo ver que he ido en la dirección equivocada. ¿Qué otra cosa puedo hacer?

Como puede observarse, en ambas entrevistas la cliente entrega información que lleva al diagnóstico que ella presenta Trastorno por dependencia de alcohol (CIE-10), o un Trastorno severo por consumo de alcohol (DSM-5). Sin embargo, el entrevistador B no hace uso de la etiqueta diagnóstica, ni hace preguntas para confirmar su diagnóstico como se observa en la intervención del entrevistador A.

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El entrevistador B avanza lentamente en la entrevista, haciendo uso de estrategias OARS y obtiene la información relevante para el diagnóstico de un modo que es más probable que posibilite la recepción de información por parte de la cliente. En el proceso de Enfocar, el profesional debe evitar algunas de las trampas que es frecuente encontrar en la interacción del “terapeuta experto” y el “cliente ignorante” (trampas en las cuales cae el entrevistador A) (Miller y Rollnick, 2013, p. 143): 1)

“Soy el experto acerca de por qué y cómo el cliente debiera cambiar ”. Esta trampa impide el establecimiento de un vínculo positivo, y puede provocar resistencia o rechazo en el cliente.

2)

“Recolecto información acerca de los problemas del cliente ”. Esta trampa impone un foco en la conversación (el foco en el cual está interesado el entrevistador, y no necesariamente el cliente). Esta trampa no sólo facilita que se pase por alto información importante acerca del cliente, sino que también la colaboración del cliente, sus fortalezas y su motivación.

3)

“Rectifico las lagunas en el conocimiento del cliente”. Esta trampa puede llevar a la entrega de información que no es relevante en ese momento para el cliente; o esa información puede provocar resistencia (como ocurre con el entrevistador A). La construcción en base a las fortalezas y el interés del cliente fomenta el compromiso y produce mejores resultados.

4)

“La información amenazante es de utilidad ”. El miedo no es un buen motivador del cambio de comportamiento. Con algunas personas esto funciona, pero no sirve con muchas personas.

5)

“Necesito decirles claramente a los cliente qué tienen que hacer”. La entrega un consejo no solicitado no fomenta necesariamente la motivación para el cambio. Los consejos deben ser entregados en una forma adecuada (como se verá más abajo).

Miller y Rollnick (2013, p. 144-145) entregan las siguientes recomendaciones para la buena práctica: 1)

“Tengo alguna competencia, y los clientes son expertos en si mismos ”. Esto significa que el terapeuta avanza lentamente en la entrevista, hace uso de estrategias OARS, lo cual posibilita el establecimiento de un vínculo terapéutico positivo con el cliente. El entrevistador A toma tiempo en indagar lo que la cliente sabe acerca del consumo del alcohol, y luego solicita permiso para entregarle información.

2)

“Descubro qué información necesita y quiere el cliente ”. El terapeuta asume una posición de curiosidad que le permite entender qué es lo que necesita el cliente. El uso de las estrategias OARS extrae más información del cliente, permitiendo la construcción de una plataforma sólida para el intercambio de información desde el rol del experto.

24

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3)

“Hago coincidir la información con las necesidades y las fortalezas del cliente ”. Esto fomenta la apertura del cliente a la información entregada.

4)

“Los clientes pueden decirme qué tipo de información les será de utilidad ”. Esto implica escuchar realmente al cliente, y permitir ser guiado por éste.

5)

“Las necesidades y la autonomía del cliente son las importantes ”. Los consejos ajustados a las necesidades de los clientes requieren ser entregados de un modo que fomenten la autonomía del cliente para tomarlos en consideración o rechazarlos.

4.2.5 Estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer en la obtención de la información Extraer Es necesario extraer información de parte del cliente antes de entregar un consejo. Los autores distinguen 3 intervenciones que ayudan a extraer información: a)

Pedir permiso. De acuerdo al principio de la autonomía de los clientes, los autores sugieren solicitar permiso al cliente antes de entregarle un consejo. En su experiencia, prefieren indagar primero las ideas que tienen los propios clientes antes de entregarles consejos en el rol de expertos. Recomiendan que cuando los clientes solicitan consejos, primero debe indagarse la experiencia del cliente. “¿Estaría bien si le hablara acerca de algunas cosas que hemos trabajado con otros clientes.” “¿Le gustaría saber más acerca de…?”

b)

Explorar el conocimiento que ya tiene el cliente. “Cuénteme acerca de lo que usted sabe acerca de la presión arterial.” “¿Cuáles cree usted que serían los beneficios principales de hacer ejercicio en una forma más regular?”

c)

Indagar acerca de los intereses del cliente “¿Qué le interesa más averiguar acerca de este tratamiento?” “¿Qué espera que yo le informe?”

Suministrar Un vez que el cliente ha dado su permiso para que el terapeuta le entregue información, éste puede entregarla. Los autores entregan las siguientes recomendaciones acerca de la entrega de información:

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•

Priorice: Entregue información respecto a lo que las personas desean o necesitan saber.

•

Presente la información en forma clara, y en dosis manejables para el cliente.

•

Use un lenguaje que sirva de apoyo al cliente, y fomente su autonomía.

•

No prescriba la respuesta del cliente. Esto significa que no puede predeterminarse la forma en que el cliente comprenderá o tomará la información entregada; es mejor preguntar al cliente.

Extraer Se busca indagar acerca de la comprensión, interpretación y respuesta acerca de lo que le ha informado el terapeuta.

Los autores resumen del siguiente modo la estrategia de Extraer—Suministrar—Extraer (Miller y Rollnick, 2013, p. 146)

EXTRAER Tareas •

Pida permiso

•

Clarifique las necesidades y las lagunas en la información

En la práctica •

“¿Puedo…?” o “¿Qué le gustaría saber acerca de…?”

•

“¿Qué necesita saber acerca de…?”

•

“¿Qué le gustaría saber acerca de…?”

•

“¿Hay alguna información que usted necesita que yo le dé?”

SUMINISTRAR Tareas •

Priorizar

•

Sea claro

•

Extraiga—Suministre—Extraiga

•

Apoye la autonomía

•

No prescriba la respuesta de la persona

En la práctica •

¿Qué es lo que la persona quiere o necesita?

•

Evite los tecnicismos; use lenguaje de la vida cotidiana

•

Ofrezca pequeños trozos de información y tómese el tiempo para reflejar

•

Reconozca que el cliente tiene la libertad para rechazar o ignorara su información

•

Presente su información sin interpretar su significado para el cliente

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EXTRAER Tareas •

Pregunte al cliente acerca de interpretación, comprensión, o respuesta

En la práctica •

Haga preguntas abiertas

•

Refleje las reacciones que usted ve

•

Dé tiempo al proceso y a la respuesta a la información

Veamos un ejemplo de esta estrategia (adaptado de Miller y Rollnick, 2013, 149-150): Entrevistador: Entonces este diagnóstico es algo nuevo para usted. Cuénteme qué sabe acerca de este tipo de diabetes. (Extraer) Cliente: Bien, ¿Qué funciona mal en mi cuerpo? Entrevistador: El azúcar es el combustible básico del cuerpo, y es desintegrada por un órgano llamado páncreas que produce la insulina. (Suministrar) ¿Ha escuchado acera de eso? (Extraer) Cliente: Insulina —eso es lo que tienen que tener los diabéticos. ¿Cierto? Entrevistador: A veces sí. Con la diabetes hay un problema con la insulina; el páncreas no está produciendo suficiente insulina, o la producción está OK y el cuerpo no es capaz de usar esa insulina. De cualquier modo, lo que ocurre es que hay demasiada azúcar en el torrente sanguíneo. (Suministrar) ¿Qué otra cosa más le gustaría saber? (Extraer) Cliente: ¿Por qué es este problema, mucho combustible? Entrevistador: Buena pregunta. Por un lado, el azúcar hace más densa a la sangre y el corazón tiene que trabajar más duro para bombear la sangre. Es menor circulación produce daños en sus órganos, en sus ojos, en sus manos y en sus pies, si los niveles de azúcar se mantienen alto en la sangre. (Suministrar) ¿Le hace sentido? ¿Qué otra cosa podría decirle? (Extraer) Cliente: ¡Puchas!... No lo había pensado antes… Eso no está nada de bien… ahora entiendo por qué le amputaron los dedos del pie a un tío mío… “por la diabetes” dijeron… Por favor, dígame que tengo que hacer para evitar que me pase eso…

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El último comentario del cliente lleva a la consideración de cómo entregar un Consejo que ha sido

solicitado por el cliente11; y obviamente, la renuencia del terapeuta a entregar un consejo dañaría el vínculo terapéutico que ha construido hasta el momento con el cliente. En la entrevista de más arriba podemos percatarnos que: (1) el cliente se ha movilizado con la información entregada; (2) desea evitar los daños que observó en un pariente; (3) pero al parecer no sabe cómo actuar; y (4) al parecer el profesional le otorga suficiente credibilidad como para solicitarle un consejo. Sin embargo, no podemos afirmar de antemano cómo responderá al consejo entregado. Miller y Rollnick (2013) sugieren que el terapeuta dé énfasis a la elección personal del cliente, y entregue un menú de opciones para que el cliente elija la opción que puede ser más adecuada para él. Continuemos con el ejemplo anterior siguiendo las sugerencias de los autores: Entrevistador: Y eso es algo que usted no desea que le suceda (Reflejo). Podría sugerirle algunas cosas que han funcionado para otras personas, pero la cosa importante es encontrar la que funciona para usted, y usted es quien debe juzgar si le sirven o no. ¿Le gustaría escuchar alguna ideas? (Dando énfasis a la elección personal del cliente; Miller y Rollnick, 2013, p. 154)12 Cliente: Por favor, dígame qué hacer… Entrevistador: Bueno, hay varias cosas que usted podría hacer. En primer lugar, sería recomendable que usted tomara un medicamento 2 veces al día, justo antes de las comidas principales. Usted me contó hace un rato que acostumbraba fumar, es recomendable que disminuya la cantidad de cigarrillos e incluso que deje de fumar. Por supuesto, no es saludable que ingiera azúcar en los líquidos que consume, como el té o el café, o en las bebidas gaseosas, ni tampoco en los postres. Eso incluye también al alcohol que usted acostumbra consumir… sería recomendable que bebiera aun menos de lo que me dijo que bebía. Además, le sugiero consultar con la nutricionista para que ella le hable acerca de las dietas saludables para las personas con su problema de salud. También necesitará estar en control médico para saber si el medicamento está funcionando, y si la dieta lo está ayudando. ¿Qué le parece esto? ¿Hay algo que no ha entendido? ¿Requiere que le explique algo con más detalle? Cliente: ¡Puchas! No me había imaginado todas las cosas que hay que hacer. Lo del medicamento… bueno, tendré que tomarlo si usted dice que tengo que tomarlo… También solicitaré una hora con la nutricionista. Con respecto a lo del azúcar… no le prometo nada por ahora… porque me gusta mucho lo dulce… pero tendré que comenzar a acostumbrarme a cambiar el azúcar por la Sucaralosa o la Estevia… sé que me va a costar, porque siempre he pensado que eso de los productos light es pura propaganda para sacarle dinero a la gente… Respecto al cigarrillo, tendré que pensarlo… hace mucho tiempo que fumo y nunca he 11

Obviamente, los terapeutas no debieran entregar consejos que no han sido solicitados por los clientes, como ocurre con el terapeuta A en la entrevista revisada más arriba. Si el terapeuta siente que su obligación entregar un consejo al cliente, debe percatarse primero de la calidad del vínculo terapéutico que ha construido con el cliente, y debe solicitar permiso para entregar el consejo; el consejo debe permitir la elección personal del cliente, y entregar un menú de opciones. 12

Otras variantes de respuesta esa solicitud podrían ser las siguientes (Miller y Rollnick, 2013, p. 154)

“Realmente es usted quien decide, pero puedo hablarle de algunas opciones”. “Este consejo puede no ser el correcto para usted”. “No sé si esto tendrá sentido para usted”. “Usted podría estar o no estar de acuerdo con mis ideas…” “No puedo decirle qué tiene que hacer, pero puedo contarle lo que han hecho otras personas”. “Algo que usted podría hacer, si desea hacerlo es…” 28

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tenido problemas de salud por el cigarrillo… Respecto a las bebidas alcohólicas, también tendré que pensarlo… Terapeuta: Es usted quien tiene que decidir, sólo le estoy informando acerca de las precauciones que necesita tomar una persona con el tipo de diabetes que usted padece… Cliente: Yo no quiero tener los problemas de mi tío… Haré lo que usted dice. Terapeuta: Para entenderlo bien, ¿qué cosas comenzará a hacer?

Los autores abordan dos situaciones que pueden producirse en el proceso de Focalizar: (1) la aplicación de instrumentos de evaluación y la retroalimentación al cliente; y (2) la auto-revelación del terapeuta.

4.2.6 Aplicación de instrumentos de evaluación y retroalimentación al cliente Dependiendo de los requerimientos de la institución en la cual trabaja el terapeuta13, o las sugerencias de las guías clínicas, puede ser necesario aplicar cuestionarios o realizar un diagnóstico formal del “problema” del cliente. El estilo y las estrategias de la Entrevista Motivacional pueden incorporarse en dichas evaluaciones.14 Desde la perspectiva de la Entrevista Motivacional y la “entrevista diagnóstica como intervención” (Pacheco, 2014), es posible que el entrevistador competente realice esas entrevistas en una forma distinta a una entrevista estructurada en la cual el terapeuta se sitúa como un experto que hace preguntas cerradas para responder a una lista de cotejo. Sin embargo si esa evaluación fuera necesaria u obligatoria, Miller y Rollnick sugieren la siguiente estrategia: “Hay un número de preguntas que necesitaré hacerle después, pero primero me gustaría saber por qué está aquí, y cómo podría ayudarlo”. (Miller y Rollnick, 2013, p. 156) 15

Los autores recomiendan realizar al menos 10 minutos de Entrevista Motivacional antes de realizar la entrevista estructurada.

13

Por ejemplo, en la Libertad Vigilada en Chile, el Delegado debe realizar una entrevista para evaluar la presencia de necesidades criminógenas y valorar el riesgo de reincidencia del condenado (Instrumento IGI); información relevante para determinar el número de contactos mensuales que tendrá con el condenado, y para el diseño del Plan de Intervención Individual. En el modelo de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería, los profesionales deben realizar 2 procesos diagnósticos con los usuarios: (1º) Entrevista de Confirmación Diagnóstica de Trastorno por consumo a los internos con sospecha positiva en el instrumento de Sospecha Diagnóstica o con riesgo elevado en el ASSIST; y (2º) Evaluación Integral (de acuerdo a una Pauta para entrevistas semi-estructuradas) de los usuarios que han ingresado a tratamiento. 14

Obsérvese las entrevistas simuladas realizadas por los Asesores del Convenio: Entrevista de confirmación diagnóstica con una interna mujer; y en la Entrevista Diagnóstica con una usuaria mujer. 15

Evidentemente, en la intervención en contexto obligado en el sistema penal, como la Libertad Vigilada, la sugerencia de Miller y Rollnick no tendría sentido, ya que el condenado no ha elegido libremente conversar con el Delegado. Y el Delegado también está obligado a realizar una entrevista diagnóstica con el condenado (según el instrumento IGI). Sin embargo, como no puede obligarse a un condenado a responder preguntas, el Delegado tendrá primero que implementar estrategias OARS para comenzar a construir un vínculo positivo con el condenado a su cargo, antes de realizar la entrevista según el IGI. 29

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Una vez realizada la entrevista estructurada, el cliente tiene el derecho a conocer los resultados o hallazgos de la misma. Miller (1995) denomina “retroalimentación” a esta devolución, y la respuesta del cliente a la retroalimentación posibilitará la implementación de estrategias de la Entrevista Motivacional según la respuesta del cliente a la retroalimentación. Veamos el siguiente ejemplo de retroalimentación de la valoración del IGI a la información entregada por un condenado en las entrevistas iniciales con el Delegado de Libertad Vigilada: “DEC16: En las reuniones anteriores conversamos acerca del delito por el cual usted ha sido condenado por el Juez a cumplir la pena sustitutiva de Libertad Vigilada, y también conversamos acerca de su vida actual. En la Libertad Vigilada usamos un Instrumento para evaluar como las diversas áreas de su vida actual pueden hacer más fácil o más difícil su cumplimiento de las exigencias de la pena impuesta por el Juez. Evidentemente, ni usted ni yo podemos cambiar los hechos que lo llevaron a involucrarse en la comisión del delito por el cual ha sido condenado. Sin embargo, hay otras áreas en las cuáles usted puede realizar cambios, para que se ayude a no volver a tener problemas con la justicia… porque como usted me dijo, no quiere volver a cometer errores nuevamente en su vida. [Reconocimiento] El Instrumento ha indicado que su actividad laboral, los frecuentes problemas en su relación matrimonial, la relación con su grupo de amigos, y la forma en que la cual reacciona cuando se enoja, le han ocasionado problemas en el pasado, y pueden ocasionarle problemas en el futuro, o hacer difícil que usted pueda cumplir la promesa que se ha hecho de no cometer errores nuevamente… ¿Qué opina acerca de esto?... [Extraer]”

Es probable que en el contexto obligado el cliente muestre “resistencia” (discrepancia) con la retroalimentación del profesional. Miller y Rollnick (2002) denominan rodar con la resistencia a las estrategias que puede usar el profesional para evitar caer en la trampa de la confrontación y afectar el vínculo positivo construido hasta ese momento. Véase más abajo las estrategias para “rodar con la resistencia”.

4.2.7 Auto-revelación del terapeuta Se ha denominado auto-revelación del terapeuta cuando éste comparte experiencias personales en la entrevista con el cliente. La interrogante que surge es si esa intervención es adecuada o no con un cliente. Miller y Rollnick (2013) abordan este tópico analizando el concepto de “autenticidad” del terapeuta desde la perspectiva de Carl Rogers. De acuerdo al espíritu o los principios de la Entrevista Motivacional puede distinguirse dos niveles acerca de la autenticidad del terapeuta: percatarse y expresión. Al nivel del percatarse del terapeuta, Rogers se refería a que el terapeuta prestaba atención a sus propias reacciones en la entrevista con el cliente. Al nivel de la expresión, se refería a que el terapeuta podía comunicarle al cliente lo que él está experimentando en esa interacción. 16

Delegado Encargado de Caso 30

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Miller y Rollnick indican que la auto-revelación del terapeuta (como fue definida anteriormente), no se relaciona con la experiencia presente del terapeuta en la entrevista, sino que se refiere a que el terapeuta comparte experiencia acerca de su vida pasada que puede tener alguna relación con la experiencia actual del cliente. Esos autores consideran que el terapeuta debe usar su juicio para determinar si sus experiencias pasadas pueden ser de utilidad para el cliente: si la experiencia es relatada manteniendo el foco en el cliente, o una auto-revelación excesiva que cambia el foco desde el cliente hacia el terapeuta. Milton Erickson (Rosen, 1994) tenía un método peculiar para realizar auto-revelaciones: esas intervenciones las entregaba como información a los clientes acerca de cómo las personas podían abordar situaciones en la vida o resolver problemas, pero relataba sus experiencias en tercera persona dando énfasis a como el personaje (él) había afrontado o resuelto la situación. Sin embargo, la mayor parte de las veces, Erickson relataba historias de cómo clientes de él habían resuelto problemas.

4.3 Proceso de Evocar

Este es el proceso central de la Entrevista Motivacional, y que la distingue de otros enfoques de terapia breve. Los procesos de Comprometer y Focalizar se encuentran en otros enfoques de terapia breve contemporánea (aunque han sido designados con otros nombres). Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la Entrevista Motivacional es evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. La habilidad requerida

para el profesional es reconocer el discurso de cambio y responder cuando éste ocurre (Miller y Rollnick, 2013). Basados en el análisis del psicolingüista Arheim, Miller y Rollnick han realizado distinciones de

discurso de cambio.

4.3.1 Discurso de cambio preparatorio Deseo El deseo indica que la persona quiere algo, pero esto no es suficiente para movilizar al cambio de comportamiento.17 Quiero bajar de peso. Me gustaría tener un mejor trabajo. Desearía sentirme más en confianza con las personas. Espero que me vaya mejor el próximo año.

17

“Me gustaría hacer una dieta para bajar de peso… Quizá el próximo Lunes sería un buen día para comenzar…” 31

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Habilidad Un segundo componente de la motivación es la habilidad percibida por la persona para lograr lo que desea. Una persona no se movilizará hacia la acción si cree que es algo imposible para ella. Me gustaría encontrar un trabajo mejor [deseo], pero no creo que lo encuentre, ya que sé que no tengo mucha educación [habilidad].

En términos positivos, la habilidad podría mostrarse del siguiente modo: Yo puedo bajar de peso… Soy capaz de encontrar un nuevo trabajo. Yo podría comenzar a controlar mi rabia.

Sin embargo, el discurso de cambio de habilidad sólo indica que el cambio es posible.

Razones Son comentarios de las razones específicas para iniciar un cambio. Por ejemplo, podríamos encontrar las siguientes razones para mejorar la relación matrimonial: Creo que me gustaría llegar a mi casa después del trabajo. Podría tener ratos más agradables con mi esposa. Mis hijos se estarían criando en un ambiente distinto.

Aunque esas son buenas razones para iniciar un cambio, no implican deseo o habilidad de cambio, y la persona puede no querer hacerlo o sentirse incapaz de lograrlo.

Necesidad Este discurso de cambio destaca la importancia o urgencia del cambio; pero no implica deseo o habilidad del cambio. Necesito… Tengo que… Yo debo… No puedo seguir así. Algo debe cambiar…

Ni el Deseo, ni la Habilidad, ni las Razones ni la Necesidad, son discurso de cambio movilizador; más bien reflejan ambivalencia hacia el cambio.

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Por lo tanto, el profesional deberá usar estrategias comunicacionales para que ese discurso se convierta, eventualmente, en un discurso movilizador.

4.3.2 Discurso de cambio movilizador El discurso de cambio movilizador refleja que se ha resuelto la ambivalencia a favor del cambio de comportamiento. Los siguientes son tipos de discurso de cambio movilizador:

Compromiso Este tipo de discurso indica la probabilidad de la acción.18 Sí, haré esto… Le doy mi palabra que… Le garantizo que…

Activación Son palabras que indican un movimiento hacia la acción; reflejan una inclinación hacia el cambio, pero no la decisión de comenzar a efectuarlo de inmediato. Estoy deseoso de… Estoy preparado para… Estoy listo para…

Miller y Rollnick indican que un comentario de este tipo tendría que ser seguido de una pregunta: ¿Cuándo hará eso?; ¿Qué es exactamente lo que está preparado para…?

Tomando pasos Este discurso de cambio indica que la persona ya está haciendo algo en dirección hacia el cambio. Como creo que debo encontrar un trabajo mejor, le pedí ayuda a un amigo para hacer unos currículos, y los fui a dejar a tres lugares… Ahora estoy esperando que me llamen… Con mi señora nos hemos dado cuenta que nuestras constantes discusiones están afectando a los niños, por eso es que fuimos al Consultorio a solicitar hora con la Psicóloga… como sabemos que eso demora un poco, hicimos el acuerdo que dejaríamos de discutir delante de los niños.

18

Mientras que el discurso “Lo intentaré…” refleja la decisión de hacer algo, pero también refleja duda (Miller y Rollnick, 2013) 33

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Miller y Rollnick (2013) representan en la siguiente figura la relación de las fases de la motivación para el cambio y el discurso de cambio:

4.3.3 Preguntas evocadoras La forma más simple de evocar discurso de cambio es hacer preguntas abiertas en respuesta al comentario del cliente. Miller y Rollnick (2013) sugieren tener precaución respecto al momento apropiado para realizar preguntas evocadoras; debe esperarse que el cliente haya emitido varios discursos de cambio.

Deseo Quiero bajar de peso. “¿Cómo se imagina que se sentiría si comenzara a bajar de peso?” Me gustaría tener un mejor trabajo. “¿Qué espera lograr al tener un trabajo mejor?” Desearía sentirme más en confianza con las personas. “¿Cómo se vería a si mismo si sintiera más confianza en las personas.” Espero que me vaya mejor el próximo año. “¿Qué tendría que ocurrir en su vida el próximo año para que usted se dijera ‘Me está yendo mejor este año’?”

Habilidad Las preguntas adecuadas son acerca de lo que la persona puede hacer, o es capaz de hacer. Yo puedo bajar de peso… 34

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“Si usted se decidiera a bajar de peso, ¿cómo podría hacerlo?” Soy capaz de encontrar un nuevo trabajo. “¿Qué podría comenzar a hacer para encontrar un nuevo trabajo?” Yo podría comenzar a controlar mi rabia. “¿Qué tendría que comenzar a hacer para comenzar a controlar su rabia?”

Razones Se pregunta directamente acerca de las razones de la persona. Creo que me gustaría llegar a mi casa después del trabajo. “Si usted llegara temprano a su casa después del trabajo, ¿qué encontraría allí que sería una agrado para usted?” Podría tener ratos más agradables con mi esposa. “¿Qué podría ocurrir en la relación con su esposa que sería agradable para usted?” Mis hijos se estarían criando en un ambiente distinto. “¿Qué beneficios obtendrían sus hijos si se criaran en un ambiente familiar distinto?”

Necesidad Podrían realizarse preguntas que evoquen razones. “¿Qué necesita que suceda?” “¿Cuán importante es esto para usted?” “¿Qué lo hace pensar que usted necesita hacer un cambio?” “Por favor, complete esta frase. Yo realmente debo ________________.”

Miller y Rollnick (2013) indican que las siguientes no son preguntas evocadoras, y pueden convertirse en obstáculos para la comunicación: “¿Por qué no ha cambiado?” “¿Qué es lo que lo hace comportarse de este modo?” “¿Por qué no lo intenta con mayor ahínco?” “¿Cuáles son las tres razones principales para que usted no cumpla con las exigencias de la Libertad Vigilada?” “¿Por qué no puede?”

4.3.4 Uso de la regla de confianza 35

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Esta estrategia consiste en usar una escala visual análoga imaginaria, con valores entre 0 y 10. DEC: El una escala de 0 a 10, donde 0 significa “nada importante”, y 10 significa “muy importante”, ¿qué número indicaría la importancia que tiene para usted mejorar su relación matrimonial. Cliente: Bien… yo diría que me importa un 6.19 DEC: ¿Qué le hace decir un 6, y no un 2? Cliente: Bueno, es que a pesar de los reclamos que ella me hace y las discusiones que tenemos… se nota que ella se preocupa por mí, que yo esté bien y que no me falte nada en la casa… DEC: Entiendo, entonces, que es importante para usted la preocupación de su señora por usted. (Reflejo) Cliente: Sí… llevamos hartos años casados… y hemos estado juntos en las malas y en las buenas… DEC: ¿Qué se imagina que podría comenzar a hacer para ayudar a que su relación matrimonial mejore?

4.3.5 Preguntando por los extremos DEC: Suponga que sus reacciones en las discusiones con su esposa continúan siendo lo mismo que hasta ahora, sin que haya ningún cambio. ¿Cuál sería la peor cosa que podría ocurrir? Cliente: ¡Puchas! Se me podría pasar la mano… y ella querría separarse de mí… DEC: Y eso es algo que usted no desea que ocurra… (Reflejo) Cliente: No, ella es una buena mujer y una buena madre… y hemos tenido muchos momentos buenos… DEC: A pesar de las dificultades que ha habido en su relación matrimonial, es una relación que usted desea que continúe… (Reflejo) Cliente: Sí. DEC: ¿Qué tendría que comenzar a hacer para ayudar a que su relación matrimonial mejore? Cliente: Tendría que aprender a controlarme… lo he intentado antes, pero no me resulta… es que soy muy polvorita…

4.3.6 Mirando hacia el pasado Se puede evocar discurso de cambio al realizar preguntas que hacen que el cliente compare el tiempo actual con el anterior, antes que emergieran los problemas.

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Lo que evoca discurso de cambio es la pregunta que sigue a la respuesta del cliente, y los intercambios posteriores. 36

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DEC: ¿Recuerda cuando en su relación matrimonial no había problemas? ¿Qué ha cambiado? Cliente: Éramos más jóvenes… y ella me tenía más paciencia… además, yo no salía tanto con los amigos como ahora. DEC: En ese tiempo, además de ser más jóvenes, usted pasaba más tiempo con su señora… (Reflejo) Cliente: Sí… como que yo me preocupaba más de ella… pero usted sabe… nacieron los niños y las mujeres se dedican más a ellos, y a uno como que lo dejan de lado. DEC: Y a usted le hubiese gustado seguir sintiendo que su señora le dedicaba un tiempo especial para usted, pero como sentía que ella no tenía esa preocupación por usted, es que comenzó a pasar más tiempo con los amigos. (Conjetura empática)

4.3.7 Mirando hacia el futuro DEC: Si usted se decidiera hacer algo con sus reacciones a la crítica y con su rabia, ¿qué esperaría que fuera distinto en el fututo? DEC: Me doy cuenta que en este momento está muy frustrado por los problemas en su relación de pareja. ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas en el futuro?

4.3.8 Respondiendo al discurso de cambio Miller y Rollnick (2013) indican que las estrategias OARS son las técnicas adecuadas para responder al discurso de cambio (Preguntas abiertas, Reconocimiento, Reflejos y Resumen). Es probable que el uso de esas estrategias evoque más discurso de cambio.20 Pregunta abierta Cliente: ¿Sabe? Después que hemos discutido con mi esposa y me he mandado a cambiar, al día siguiente lo paso re-mal… DEC 1: ¿En qué forma se siente mal? DEC 2: Hábleme de la última vez que eso le ocurrió. Cliente: Creo que nos llevaríamos mejor con mi señora si yo pasara más tiempo en la casa. DEC 1: ¿Cómo se imagina que sería llevarse mejor con su señora si usted pasara más tiempo en la casa?? DEC 2: Hábleme de la última vez que usted y su señora se llevaron bien.

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Los ejemplos siguientes han sido adaptados de Miller y Rollnick (2013). 37

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Reflejo Cliente: En realidad, me gustaría ser menos polvorita. [Deseo] DEC: Le gustaría explotar menos. (Reflejo) Cliente: Sí, creo que si pudiera controlarme tendría menos problemas con mi señora y con otras personas. [Razón] DEC: ¿Cómo lo ayudaría en la relación con su señora y otras personas un mayor control de la rabia? (Pregunta abierta, indagando en las razones) Cliente: Creo que podríamos tener discusiones sin gritarnos con mi señora, y así ella no se pondría a llorar, y yo no quedaría siempre como el malo de la película, sintiéndome el único culpable… DEC: Si usted controlara su rabia, usted y su señora se sentirían de distinta forma después de discutir. (Reflejo) Cliente: Sí, porque si estamos casados, digo yo, es para que lo pasemos bien. [Razón] DEC: Si entiendo bien, al controlar su rabia usted y su señora tendrían oportunidades para pasarlo bien. (Reflejo) Cliente: Sí. DEC: ¿Qué imagina que podría comenzar a hacer para controlar su rabia? ( Pregunta abierta,

indagando por habilidad)

DEC: Usted me contó hace un rato que una de las fuentes de conflictos con su señora era que ella no le gusta que usted juegue en las máquinas. (Solicitando elaboración) Cliente: Es que ella dice que gasto mucha plata. DEC: ¿En qué forma eso es un problema para usted? (Pregunta abierta) Cliente: Bueno, es que a veces se me pasa la mano, y no he tenido dinero para comprar el gas o pagar la luz. DEC: Hábleme de la última vez que eso le ocurrió. (Solicitando elaboración) Cliente: Justamente eso me pasó la semana pasada, me piqué con la máquina y no me di cuenta cómo me gasté la plata. DEC: Y esto es algo que le ocurre más de las veces que usted quisiera. (Conjetura empática) Cliente: Sí, me ha pasado varias veces. DEC: Y ha gastado el dinero que tenía presupuestado para otras cosas. (Reflejo) Cliente: ¡Sí! He gastado mucha plata. DEC: Ha gastado mucho dinero. (Reflejo simple) ¿En qué medida esto se ha convertido en un problema para usted? (Pregunta abierta) Cliente: Se ha ido convirtiendo en un problema, ya que a veces no me doy cuenta cómo gasto la plata, y nos peleamos harto con mi esposa… y luego hay que pagar la cuentas… DEC: Usted es una persona que quiere ser responsable, pagar las cuentas y no tener problemas con su señora. (Reconocimiento) Cliente: Quiero que ella me vea como un marido preocupado de la casa, y no como un botarate… [Deseo] DEC: ¿Cómo se imagina que podría comenzar a ayudarse para que su esposa lo vea como un marido responsable?

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Resumen En el transcurso de la conversación, es conveniente que el profesional realice resúmenes, que son una versión abreviada y editada de la conversación hasta ese punto. Los resúmenes posibilitan que el cliente continúe elaborando, lo cual posibilita la emisión de discurso de cambio. El siguiente ejemplo ilustra el uso de las estrategias OARS, y dos resúmenes distintos que editan la conversación. El Delegado Encargado de Caso ha recibido una nota del Encargado Laboral del CRS, solicitando que el DEC converse con la condenada a su cargo acerca de su consumo de alcohol. DEC: Hola Juana, gracias por venir (Reconocimiento). XX me solicitó que conversara con usted. ¿Puede contarme qué entendió usted de la situación que hizo que XX la enviara a conversar conmigo? (Solicitando elaboración) Juana: Me da un poco de vergüenza contarle… pero, bueno… resulta que el otro día vine al CRS en la mañana a conversar con el Encargado Laboral, y él me dijo que mi aliento olía a alcohol… al principio le dije que era el olor de un enjuagatorio bucal que uso… pero él me miró raro… y le tuve que decir que me había tomado una cerveza antes de venir al CRS, temprano en la mañana. DEC: ¿Y qué le dijo XX? (Solicitando elaboración) Juana: Bueno, me dijo que le preocupaba que yo hubiese bebido tan temprano, y que creía que yo debía conversar con usted acerca de mi consumo de alcohol. DEC: ¿Qué piensa ahora de lo que le dijo XX? (Solicitando elaboración) Juana: Creo que XX le está colocando mucho, muy pocas veces tomo cerveza en la mañana. DEC: Aunque usted cree que XX ha exagerado su preocupación, de todos modos usted aceptó venir a conversar conmigo. (“Rodando con la resistencia”, cambiando de foco hacia un Reconocimiento) Juana: Usted sabe que yo quiero cumplir con todo lo que me piden aquí en el CRS… pero no vaya a creer que soy una alcohólica porque me tomé una cerveza en la mañana, casi nunca lo hago… DEC: A usted no le gusta que las personas crean que es una alcohólica porque toma, a veces, una cerveza por la mañana. (Reflejo) Juana: Obvio, todo el mundo toma cerveza… DEC: Una pregunta, ¿cómo es su consumo de cerveza en un semana normal? ( Solicita elaboración) Juana: Bueno, no tomo mucha cerveza… depende de mi ánimo… a veces tomo poco y otras veces tomo más… y el otro día, cuando vine al CRS, no me sentía muy bien de ánimo y me tomé esa cerveza… DEC: Hay días que bebe menos y otros días bebe más. ( Reflejo) ¿Qué es lo positivo que obtiene al beber cerveza? (Pregunta abierta, evocadora, que indaga acerca del lado positivo de beber) Juana: Beber cerveza me ayuda a sentirme más animada… como que me olvido de los problemas… me ayuda a sentirme relajada… DEC: Beber cerveza la ayuda con su ánimo y la relaja… ( Reflejo) ¿Alguna otra cosa positiva? (Solicitando elaboración) Juana: Me ayuda a olvidar, por un rato, que estoy sola, y que me siento cansada criando a mis hijos… DEC: La ayuda a sobreponerse al sentimiento de soledad y olvidar su cansancio… (Reflejo) Juana: Sí, me ayuda a alegrarme un poco cuando estoy cansada y sin ánimo… DEC: Tomar cerveza la ayuda a sentirse un poco más alegre… (Reflejo) Juana: Sí… pero me he dado cuenta que necesito tomar más para sentirme mejor de ánimo…

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DEC: Si entiendo bien, un lado no tan bueno de beber cerveza es que ha necesitado beber más para sentirse mejor. (Conjetura empática; respondiendo al “pero”) Juana: Sí, y eso no me gusta porque pueden creer que soy una alcohólica, y ¡yo no soy una alcohólica! DEC: Si entiendo bien, por un lado beber cerveza la ayuda a tener más ánimo, la ayuda a olvidar y a sentirse más alegre, pero por otro lado se ha dado cuenta que necesita beber más para sentirse bien, y eso no le gusta porque no quiere que otras personas crean que es una alcohólica. ( Reflejo

de ambos lados) Juana: Eso, y además mis hijos han empezado a reclamarme porque dicen que estoy tomando mucha cerveza… DEC: Cuénteme de una ocasión en la que sus hijos le dijeron eso. (Solicitando elaboración) Juana: Bueno, como le dije, beber cerveza me ayuda a sentirme menos sola, me ayuda a subir el ánimo… y el otro día mis hijos me reclamaron que me quedé dormida porque había tomado mucha cerveza y no les hice la comida… DEC: Si entiendo bien, beber cerveza en la cantidad que bebió le dificultó cumplir con lo que sus hijos esperaban de usted. (Reflejo) Juana: Sí… Y también se me he olvidado hacer cosas que les había prometido… DEC: Y a eso usted no le gusta. (Conjetura empática) Juana: No, no me gusta, porque soy una madre que se preocupa de sus hijos… DEC: Permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí, para que veamos si la he entendido bien. Resumen 1 El Encargado Laboral del CRS se preocupó porque olió que usted tenía aliento alcohólico el otro día en la mañana. Usted no acostumbra beber cerveza en las mañanas, pero ese día no se sentía animada en la mañana y bebió cerveza. Beber cerveza la ayuda a animarse, a alegrarse y olvidar que está sola; sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza, y eso le ha traído dificultades con sus hijos, porque no ha cumplido con sus labores de mamá, lo cual no le gusta porque usted es una madre que se preocupa de sus hijos. ¿Estoy en lo correcto?

Resumen 2 Usted se ha sentido sola y con desánimo… y se ha ayudado bebiendo cerveza, lo cual la ayuda a sentirse más animada y olvidar su situación. Sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza para sentirse bien, y eso le ha dificultado que pueda cumplir sus labores de mamá con sus hijos. ¿He entendido bien lo que me ha dicho?

4.3.9 Evocación de esperanza y optimismo A veces el cliente reconoce que necesita hacer un cambio; sin embargo, le falta confianza que sea posible cambiar. Las personas no estarán preparadas para realizar un cambio en su vida, a menos que sientan confianza que es posible. Miller y Rollnick (2013) describen 4 situaciones al analizar la relación entre la importancia del cambio y la confianza, que grafican en la siguiente tabla:

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Importancia Elevada Baja Elevada

Situación 1

Situación 2

Situación 3

Situación 4

Confianza Baja

Situación 1: Elevada importancia acerca del cambio y elevada confianza que el cliente podrá realizar el cambio que percibe como necesario. Esta persona está preparada para comenzar a planificar los pasos que tendrá que dar para lograr lo que se propone. Situación 2: El cliente percibe que el cambio es posible (elevada confianza), pero no considera que sea importante hacer un cambio. En esta situación, el profesional deberá usar las estrategias de la Entrevista Motivacional, para fomentar la importancia percibida del cambio. Situación 3: Aunque el cliente percibe que el cambio es importante (necesario), no siente confianza que pueda llevarlo a cabo. En esta situación, el profesional debiera implementar estrategias para aumentar la confianza. Situación 4: El cliente no percibe la necesidad el cambio como importante ni como algo posible. ¿La baja percepción de necesidad del cambio se relaciona con la falta de confianza?

Las estrategias que se describirán a continuación serían aconsejables para los clientes en las situaciones 3 y 4 descritas anteriormente. Probablemente, un cliente en la situación 2 requerirá que el profesional use estrategias para desarrollar discrepancia (véase más abajo).

Discurso de confianza La evocación de discurso de confianza se basa en la extracción de recursos del cliente. Cliente: Entonces, usted cree que yo tendría que hacer algo respecto a mi trabajo. DEC: De acuerdo a su historia laboral, es decir, según los tipos de trabajo que ha realizado y los períodos de cesantía que ha tenido, el Instrumento del cual le hablé hace un rato atrás indica que si usted quiere mantenerse libre de problemas con la justicia, lo más adecuado sería que cambiara de actividad laboral; especialmente considerando que usted me dijo que había cometido el delito por el cual fue condenado debido a que estaba presionado por las deudas y necesitaba dinero en forma rápida. Cliente: Sí, usted tiene razón, sería bueno que yo tuviera otro trabajo [ Deseo]… pero lo veo bien difícil porque tengo poca educación… por eso es que me gano la vida haciendo pololos y vendiendo helados en el Verano… en el Verano se gana harta plata, pero en el Invierno… 41

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DEC: Si usted se decidiera a hacer algo respecto a su situación laboral, ¿qué cree qué tendría que hacer primero? Cliente: Bueno… tendría que aprender algún oficio… [ Deseo] pero yo era re-malo para los estudios en el colegio, por eso llegué hasta 7º Año no más… DEC: ¡Qué interesante! A usted no le iba bien en el colegio, pero sin embargo me ha contado que ha hecho diversos pololos, algunos que requieren mucha concentración y habilidad, como cuando estuvo ayudando a ese amigo a colocar esas cerámicas en esa casa del barrio alto… ¿Cómo aprendió ese oficio? (Reconocimiento, e invitando a elaborar) Cliente: Puro mirando no más… Es que en el colegio me costaba eso de la lectura, pero para los números era re-bueno, y también me iba re-bien en los trabajos manuales… Y usted sabe, para vender helados no hay que leer, sólo sacar cuentas… DEC: Si entiendo bien, entonces, le sería más fácil aprender un oficio en el cual pudiera usar su capacidad de observación, sus habilidades manuales y su habilidad para los números… (Reflejo) Cliente: Sí, pero no se me ocurre qué oficio… ni dónde aprenderlo…

Uso de la regla de confianza DEC: Si usted se decidiera a estudiar para aprender un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números, ¿cuánta confianza tiene que si se decidiera a estudiar podría hacerlo? En una escala de 0 a 10, donde 0 es ninguna confianza y 10 es mucha confianza, ¿qué número se pondría? Cliente: Un 5, me pondría un 5… DEC: ¿Por qué se pondría un 5 y no un 0? Cliente: Porque usted tiene razón, necesito aprender un oficio para poder tener dinero en forma estable… [Necesidad] y si me lo propusiera [Deseo], creo que me iría bien… DEC: ¿Qué tendría que hacer para subir de número, digamos un 7? Cliente: Bueno, además de proponérmelo, tendría que mentalizarme, porque muchas veces cuando me propongo algo parto como caballo inglés… pero luego me desinflo… DEC: Hábleme de alguna experiencia reciente en la cual partió como caballo inglés y luego se desinfló… (Invitación a elaborar) Cliente: Hace como un año atrás me propuse ahorrar dinero para comprarme unas herramientas y trabajar con mi compadre… y me puse a ahorrar y ahorrar… pero usted sabe… ganaba poco y no podía ahorrar todo lo que quería… así que me aburrí y mandé todo a la cresta, si me disculpa la grosería… Parece que eso de ahorrar es sólo para los ricos, a ellos les sobra plata para ahorrar… DEC: Si entiendo bien, usted se había propuesto algo importante, tenía una meta a la cual llegar [Reconocimiento]… pero como vio que se demoraba mucho en llegar a la meta, aunque se esforzaba y se esforzaba, se desmoralizo y abandonó el proyecto. (Reflejo) Cliente: Es que no me gusta esperar mucho… por eso me gusta el Verano… DEC: Pero cuando se termina el Verano pronto llega el Invierno… ( Reflejo complejo, basado en el relato

del cliente) Cliente: Sí, y eso es un problema… especialmente cuando usted tiene hijos…

Entrega de información y consejo

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DEC: Y tener un trabajo con entradas económicas estables sería algo positivo para usted. (Reflejo) Cliente: Sí… estaría más tranquilo… y mi señora no estaría preocupada… sobre todo ahora que me mandé el manso condoro… DEC: Para usted es importante entregar tranquilidad a su esposa y a su familia… (Reflejo) Cliente: Sí, porque así mi señora no estaría diciéndome todos los días que me cuide…

DEC: Resumiendo lo que hemos conversado hasta aquí, usted me dice que en realidad le convendría tener un trabajo estable, para lo cual tendría que estudiar para aprender un oficio, pero un oficio en el cual pudiera usar sus habilidades manuales y su habilidad para los números, y que tendría que mentalizarse para no abandonarlo ante el surgimiento de alguna dificultad… ¿Lo estoy entendiendo bien? (Resumen) Cliente: Sí, eso me vendría bien… DEC: Pero no se le ocurre qué oficio ni donde estudiarlo. (Reflejo) Cliente: Sí… es que hay pocas oportunidades… la otra vez fui a la OMIL y puro me tramitaron no más, que me iban a llamar… ¡aun estoy esperando que me llamen! DEC: No sé si sabe, pero acá en el CRS hay un Area Laboral que se encarga de los Cursos de Capacitación para las personas que están cumpliendo condena, y son Cursos gratuitos… ¿Qué le parece que yo lo coloque en contacto con las personas encargadas para encontrar el mejor Curso para usted? (Entregando información y un consejo) Cliente: Me parece una buena idea… DEC: Y como además nos estaremos viendo en forma constante, podremos conversar acerca de los métodos que podría usar para mentalizarse y no desinflarse ante cualquier dificultad. ( Entregando

un consejo) Cliente: De acuerdo, y ¿cuándo podría ir a conversar con esas personas?…

Identificación y reconocimiento de fortalezas personales Esta estrategia consiste en mostrar al cliente una hoja con diversos adjetivos que hacen referencia a fortalezas personales (Véase el Anexo Nº 1), y se solicita lo siguiente al cliente: “Quiero que le dé una mirada a este listado de fortalezas que las personas tienen a veces, y encierre

en un círculo aquellas con las cuales usted se identifica”. Debe tratarse que el cliente marque 5 fortalezas. Posteriormente se indaga acerca de esas fortalezas y el tema en el cual se ha enfocado la entrevista, por medio del uso de preguntas abiertas y escucha activa (reflejos). Veamos un ejemplo: DEC: Me gustaría que habláramos acerca cómo sus fortalezas podrían ayudarlo a mejorar su relación matrimonial. Usted ha encerrado en un círculo la palabra “perseverante”. Hábleme un poco de esa característica suya. (Invitando a elaborar) Cliente: Bueno, es que cuando me propongo algo, insisto e insisto, no me echo a morir con facilidad. DEC: Es decir, cuando usted se propone una meta, hace cosas para lograr llegar a ella. 43

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Cliente: Sí… pero cuando creo que podré lograr lo que me propongo… DEC: Si lo entiendo bien, cuando usted se propone metas realistas, persevera hasta alcanzarlas… (Reflejo) Cliente: ¿Qué es eso de “realista”? DEC: Una meta es “realista” cuando es probable que podamos llegar a ella u obtenerla. Por ejemplo, a muchas personas les encantaría poder viajar a la Luna, pero no son astronautas, por lo tanto es muy difícil que puedan cumplir ese anhelo… y aunque se lo pasen mirando la Luna llena en las noches e imaginándose que algún día estarán allí, sólo es un sueño no realizable. Sin embargo, otra persona podría decirse, “No conozco Chiloé, y me gustaría ir, porque en la tele he visto que es re-lindo”… Esa persona podría averiguar cómo viajar a Chiloé, cuánto cuestan los pasajes, y colocarse a ahorrar para comprarse el pasaje y pagarse el alojamiento en un Hostal. Cliente: Sí… tiene razón… cuando me he propuesto metas realistas como usted dice, me ha ido bien… DEC: ¿Qué meta realista podría colocarse para mejorar la relación con su esposa? Cliente: Bueno, ella reclama porque paso muy poco tiempo con ella… podría hacer el esfuerzo para llegar más temprano a la casa los Viernes.

Revisión de los sucesos del pasado Otra fuente de esperanza es indagar acerca de los cambios que han hecho las personas en el pasado: ¿Qué cambios ha hecho en su vida que fueron difíciles de lograr, pero lo logró? ¿Qué hizo al principio cuando usted no estaba realmente seguro que lograría hacer ese cambio? ¿Cómo lo hizo? ¿Cómo supo lo que le convenía hacer?

Pensamiento hipotético Suponga que logró ese cambio que se ha propuesto, y está mirando hacia atrás en este momento. ¿Qué lo ayudó? ¿Cómo hizo eso?

4.3.10 Exploración de la ambivalencia Para explorar la ambivalencia, Miller y Rollnick (2013) sugieren usar la técnica del balance de

decisiones; una técnica que consiste en revisar detalladamente las alternativas disponibles, para fomentar en el cliente una toma de decisiones informada. Las alternativas son las siguientes: los pro del comportamiento actual, los contra del comportamiento actual, los pro del cambio y los contra del cambio. El profesional, por medio de preguntas abiertas y escucha reflexiva (reflejos) explora cada una de las alternativas. La secuencia es la siguiente: Indagar acerca de lo positivo (las cosas buenas) del comportamiento 44

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Con frecuencia esto sorprende al cliente. Sin embargo, es probable que esto funcione si el profesional está genuinamente interesado en este proceso de indagación. 

¿Cuáles son algunas de las cosas buenas respecto a _____________?



Las personas usualmente ________________ debido a que encuentran que en alguna medida eso es beneficioso para ellas. ¿Cómo __________________ lo ha beneficiado a usted?



¿Qué le gusta de los efectos de ________________?

Este paso finaliza con un resumen de lo positivo del comportamiento.

Indagar acerca de lo negativo (lo no tan bueno) del comportamiento 

Puede hablarme del lado no tan bueno de ____________?



¿Hay algunos aspectos acerca de _______________ que no son tan buenos?



¿Cuáles son algunas de las cosas que a usted no le gustaría perder?

Este paso finaliza con un resumen de lo negativo del comportamiento.

La primera parte de esta entrevista fue ilustrada en la conversación del DEC y Juana, en la cual se realizaron los 2 primeros pasos, y se ha finalizado con un resumen. DEC: El Encargado Laboral del CRS se preocupó porque olió que usted tenía aliento alcohólico el otro día en la mañana. Usted no acostumbra beber cerveza en las mañanas, pero ese día no se sentía animada en la mañana y bebió cerveza. Beber cerveza la ayuda a animarse, a alegrarse y olvidar que está sola; sin embargo, se ha dado cuenta que necesita beber más cerveza, y eso le ha traído dificultades con sus hijos, porque no ha cumplido con sus labores de mamá, lo cual no le gusta porque usted es una madre que se preocupa de sus hijos. ¿Estoy en lo correcto?

A continuación se ilustran los pasos siguientes: Juana: Sí, usted ha entendido bien lo que le he contado. DEC: Pongámonos en el caso hipotético que usted se decidiera beber menos cerveza de la que está bebiendo en la actualidad, ¿cuál sería el lado positivo de esa decisión? ( Explorando el lado

positivo del cambio) Juana: Sería bueno, porque tendría menos problemas con mis hijos, y no me sentiría mal porque me he olvidado de las cosas que les he prometido. DEC: Es decir, le sería más fácil cumplir con las promesas que hace a sus hijos. (Reflejo) Juana: Sí… ellos son lo más importante para mí… claro que me canso… pero sólo me tienen a mi… DEC: Sus hijos son muy importantes para usted, y usted quiere lo mejor para ellos… ( Reflejo;

Reconocimiento) Juana: Si, pero tengo que tener buen ánimo para preocuparme de ellos… y a veces siento que no me la puedo sola… DEC: A veces se siente muy desanimada y la cerveza la ayuda a darse ánimos… ( Reflejo; explorando el

contra del cambio) Juana: Sí, siento que la cerveza me ayuda… claro que también me ha traído algunos problemas… 45

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DEC: La cerveza la ayuda a darse ánimos… pero también ha tenido un costo para usted… sus hijos la han percibido a veces como una madre que no se preocupa de ellos… ( Reflejo de ambos lados;

Reflejo complejo basado en el relato anterior) Juana: Y no quiero que ellos me vean como una madre despreocupada… pero tampoco quiero que me vean triste y desanimada… DEC: Y la cerveza la ayudó durante algún tiempo, pero al parecer ahora le está trayendo más problemas que cosas positivas… (Reflejo complejo) Juana: Sí… ¿pero qué puedo hacer?... DEC: ¿Qué piensa que tiene que hacer? (Pregunta abierta para evocar discurso de cambio) Juana: Que tengo que beber menos cerveza, ¿pero cómo lo hago con mi ánimo? [ “tengo”, discurso de

cambio movilizador] DEC: Podemos hacer varias cosas, pero primero cuénteme si además de beber cerveza ha hecho otras cosas para ayudarse a tener más ánimo. (Indagando acerca de soluciones intentadas) Juana: No, no he hecho nada más. DEC: Hay varias cosas que podemos hacer. La primera, solicitar una hora para usted en el CESFAM, para que la vea el Médico, porque quizá sin que usted se haya dado cuenta, ha estado experimentando una depresión, un trastorno muy común, y existen medicamentos que la pueden ayudar a mejorar su ánimo. La segunda cosa, es solicitar al Médico en el CESFAM que le dé una orden para que se realice unos exámenes, porque la cerveza puede estarle provocando algún trastorno físico, del cual usted no se ha dado cuenta. Y la tercera cosa, es que mientras espera que la atienda el Médico —porque lo más probable que la hora no sea inmediata— usted podrá venir a conversar conmigo para que hablemos acerca de algunos métodos que podrán ayudarla, a beber menos cerveza y a tener mejor ánimo21. ¿Qué opina de esto? (Entregando consejo) Juana: Creo que está bien. DEC: Antes de escribir lo documentos para el CESFAM, me gustaría que me contara qué aspectos de esta conversación han sido los más importantes y útiles para usted. ( Indagando acerca de la

eficacia de la entrevista en la experiencia de la cliente)

4.3.11 Desarrollo de discrepancia Esta estrategia sería adecuada para los clientes que —según el modelo Transteórico del Cambio— exhiben un estilo de precontemplación renuente, rebelde o racionalizadora.22 Según Miller y Rollnick (2013), desarrollar discrepancia es el proceso de considerar las razones por las cuales el cliente podría considerar un cambio. Los autores indican: “a menos que un ‘problema’ actual esté en conflicto con algo que la persona valora mucho, no hay bases para que la Entrevista Motivacional funcione […] La Entrevista Motivacional no inducirá cambios a menos que la persona perciba que ese cambio sirve a un valor intrínseco y, por lo tanto, está al servicio de los mejores intereses de la persona.” Los autores sugieren tomar las siguientes precauciones para el desarrollar discrepancia: 21

Véase, OMS (2011)

22

Esta estrategia no sería adecuada para un cliente en “precontemplación resignada”. Este cliente está desmoralizado, y por lo tanto habría que usar estrategias para construir o evocar esperanza, y explorar las barreras para el cambio. Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándoles a tomar la decisión de comenzar un cambio pequeño y reafirmarlos ante cada éxito, aunque sea pequeño. 46

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•

La discrepancia no debe ser muy grande no muy pequeña. Si la discrepancia es muy pequeña, no parecerá lo suficientemente importante como para tomar una acción. Si es muy grande, el cambio puede ser percibido como un amplio para alcanzarlo.

•

Una persona puede percibir una discrepancia, pero sentirse incapaz de hacer algo; porque la discrepancia es muy grande, o la persona no posee las habilidades para lograr el cambio de comportamiento.

•

Una discrepancia puede evocar sentimientos desagradables, y la persona evita pensar en ella como un mecanismo defensivo. Miller y Rollnick (2013) afirman que el desarrollo de discrepancia es un proceso, que debe ajustarse

al ritmo del cliente. Desarrollar discrepancia es el proceso de indagar con el cliente las razones por las cuáles éste podría considerar el cambio. Los autores sugieren las siguientes estrategias para desarrollar discrepancia, las que obviamente debieran ser usadas según el contexto en el cual está desarrollándose la entrevista con el cliente:

Intercambio de información Esta estrategia no significa que el profesional eduque al cliente o intente persuadirlo a cambiar. Aunque el profesional solicite permiso para entregar información, esta no es la estrategia adecuada para comenzar la intervención. Un enfoque adecuado sería comenzar preguntando cuánto sabe el cliente del tópico que se está abordando. En una investigación de Miller y col. con mujeres embarazadas bebedoras, la intervención comenzaba con una pregunta: “¿Cuánto sabe acerca del embarazo y del alcohol?” Descubrieron que esas mujeres sabían mucho acerca del tema, y acerca de lo que los profesionales habían planeado informarles. Por lo tanto, sólo tuvieron que agregar algunos detalles o corregir algunos conceptos erróneos. Preguntar al cliente cuánto sabe del tema en cuestión fomenta un vínculo positivo, porque el terapeuta está fomentando una relación de colaboración. En el estudio de Miller y col., las mujeres no sólo sabían mucho, sino que también había mucho discurso de cambio en su conversación. Por lo tanto, usaron la estrategia Extraer—Suministrar—Extraer descrita más arriba. Por ejemplo: “¿Estaría bien que le hablara un poco acerca de lo que la investigación está encontrando respecto al embarazo y el consumo de alcohol?” “Podría agregar una o dos cosas que me he dado cuenta que usted ha pasado por alto?” “Esto puede o no interesarle…” “No sé si esto se aplica a usted o no…” “No estoy seguir si esto tendrá sentido para usted…”

Entrega de retroalimentación

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En el manual de la Terapia de Fomento Motivacional en la investigación del Proyecto MATCH23 (Miller, 1995; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995), se incluyeron una serie de mediciones que eran sensibles a los primeros efectos de beber en exceso. Esto permitía al entrevistador entregar una retroalimentación relativa a las normas sobre los efectos de beber que podían no ser aparentes para los sujetos. Una vez que el terapeuta entregaba —en forma respetuosa y no confrontacional— la retroalimentación al sujeto experimental, indagaba acerca de la reacción de éste a la información presentada. Con frecuencia, los terapeutas obtuvieron discurso de cambio en los individuos que inicialmente no estaban seguros que su consumo de alcohol fuera un problema para ellos. El objetivo de la retroalimentación es evocar ambivalencia en los individuos en precontemplación. El terapeuta luego operará según la respuesta del cliente a la retroalimentación.

Explorando la preocupación de otras personas Esta estrategia es adecuada cuando el cliente indica espontáneamente que un otro significativo está preocupado por su situación; otra estrategia es explorar cómo el cliente entiende la preocupación de otros significativos y por qué esas personas están preocupadas. En el siguiente ejemplo adaptado de Miller y Rollnick (2013), el entrevistador indaga acerca de la preocupación de la esposa del cliente: Entrevistador: ¿Por qué se imagina que su esposa está preocupada por su consumo de drogas? ¿Qué cree que le preocupa a ella? (Pregunta abierta; cuya intención es facilitar que el cliente se coloque

en la perspectiva de otro) Cliente: Porque ella es una persona que se preocupa por todo. Pero consumir drogas es asunto mío, y ella no tiene por qué entrometerse. Entrevistador: A ella no le gusta comportarse en forma riesgosa como usted. (Conjetura empática) Cliente: Eso es cierto. A ella no le gusta nada que implique un riesgo, e imagino que ella piensa que mi consumo de drogas es un riesgo. Entrevistador: ¿Por qué supone que su esposa piensa eso? ( Pregunta abierta; cuya intención es

facilitar que el cliente se coloque en la perspectiva de otro) Cliente: Bien, porque el consumo de drogas es ilegal. A ella le preocupa que me pillen y pierda mi trabajo o algo por estilo. Entrevistador: Pero a ella no debiera importarle, porque es asunto suyo. ( Reflejo complejo, véase más

arriba) [La respuesta del cliente a este comentario, sugiere que fue un comentario clave] Cliente: No, ahora veo que ella tiene algún fundamento para su preocupación, perder mi trabajo y todo eso. Eso la afectaría. Entrevistador: Eso podría afectarla en forma negativa, es razonable, entonces, que esté preocupada. (Reflejo) Cliente: Sí, imagino que sí. Entrevistador: Pero si esto está afectándole en forma negativa, no es problema de ella. ( Reflejo

complejo, desde más arriba) Cliente: Bien, ella también se preocupa por eso. 23

Véase: Pacheco, M. (2014) Alianza terapéutica, adherencia y resultado de un tratamiento psicoterapéutico. 48

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Entrevistador: Porque… (Solicitando razones) Cliente: Porque ella se preocupa de mi. Ella es la alarma de fuego en la familia. Entrevistador: De ustedes dos, ella es quien se preocupa de las cosas que podrían dañarlo, incluso antes que sea algo grave. Ella es precavida. (Reflejo) Cliente: Y yo no. Soy el tipo típico. Entrevistador: Usted se opone al estilo de ella. Cliente: Sí, e imagino que los polos opuestos se atraen, usted sabe. Entrevistador: Esa es una de las cosas que usted aprecia en ella. (Reflejo) Cliente: Pero no creo que a ella le guste que yo tome riesgos. Entrevistador: Como consumir drogas ilegales. Cliente: Sí. Entrevistador: ¿Qué otra cosa supone que le preocupa a ella? ¿Qué le ha dicho ella? Cliente: Se queja que yo gasto mucho dinero. Entrevistador: A ella no le gusta que usted gaste mucho dinero en drogas, pero desde la perspectiva de ella es razonable quejarse. (Reflejo complejo) Cliente: Reconozco que a veces se me pasa la mano, y tengo poco dinero para pagar las cuentas. Entrevistador: A veces. No muy a menudo. (Reflejo) Cliente: Bien, más a menudo de lo que a ella le gustaría. Por cierto, más a menudo de lo que a ella le gustaría. Entrevistador: Deme un ejemplo. ¿Cuándo fue la última vez que ocurrió?

Exploración de metas y valores Esta estrategia implica indagar acerca de los valores y las metas importantes en la vida del cliente; y se desarrolla discrepancia al contrastar esos valores con los comportamientos actuales del cliente. Por ejemplo, con una usuaria del Convenio SENDA-Gendarmería, en la intervención inicial en la Fase de Adaptación, “Plan de cambio inicial”, el profesional podría indagar del siguiente modo las motivaciones intrínsecas de la usuaria para ingresar a tratamiento: Profesional: Por favor Juana, hábleme de las razones por las cuales usted ha decidido ingresar a tratamiento en el CTA.24 (Invitando a elaborar) Usuaria: Es que no quiero volver a consumir… Profesional: Para usted es importante detener el consumo de pasta base… (Reflejo) Usuaria: Sí… por mi familia y en especial por mi hijo… Profesional: Su familia y su hijo son importantes para usted… (Reflejo) Usuaria: Son las únicas personas que tengo. Profesional: Y usted quiere conservarlas… (Reflejo) Usuaria: Sí… la droga me hizo olvidarme de ellos… Profesional: Y según entiendo, usted quisiera que ellos supieran que son importantes para usted (Conjetura empática) Usuaria: Sí, porque la droga me hizo pelearme con mi mamá, y olvidarme de mi hijo… 24

La usuaria tuvo un screening positivo en el test de orina al ingresar al CTA; es decir, consumió la sustancia acostumbrada en los últimos 3 días antes de ingresar al CTA. 49

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Profesional: Si la entiendo bien, su consumo de drogas se interpuso entre usted y su mamá, y su hijo… (Reflejo) Usuaria: Sí, y quiero que mi hijo sepa que tiene una mamá que lo quiere. Profesional: Para usted es importante que su hijo se dé cuenta de los sentimientos que usted tiene hacia él. (Reflejo) Usuaria: Sí, porque siempre lo echo de menos… y sé que él me necesita… Profesional: Usted es importante para su hijo… (Reflejo) Usuaria: Sí, porque sólo me tiene a mí y a mi mamá… Profesional: ¿Qué imagina que esperaría ver su hijo en usted, en su primera semana en este CTA, que le haría saber que usted está haciendo un esfuerzo por él? Usuaria: Imagino que le gustaría saber que he estado limpia… no consumiendo pasta base… Profesional: Es decir, si usted se esfuerza por mantenerse limpia durante una semana, su hijo se diría algo así como “Mi mamá se está esforzando”… (Reflejo) Usuaria: Sí… y eso lo pondría contento… ya que siempre me decía que no siguiera consumiendo, pero yo no le hacía caso… Profesional: Su hijo se alegraría al darse cuenta que usted lo recibe en la visita sin haber consumido, (Reflejo) Usuaria: Sí, porque muchas veces que me ha visitado he estado psicosiá y acelerada por la droga… y ha habido veces en que he estado tan angustiá que no he querido verlo... Profesional: Y si entiendo bien, si usted se comportara en una forma distinta en la próxima visita, el se daría cuenta que usted es capaz de escucharlo y darle atención (Conjetura empática) Usuaria: Sí, porque aunque él es chico entiende todo… Profesional: Permítame hacer un resumen de lo que he me ha dicho, para ver si la he entendido bien. Según lo que me ha contado, usted quiere dejar de consumir pasta base, porque su hábito de consumo se interpuso entre usted y su mamá y su hijo, y no le permitió comportarse de una forma que le permitía a su hijo y a su mamá de su amor e interés por ellos… Y usted quiere que ellos sepan que son las personas más importantes para usted, especialmente su hijo. Y si usted estuviera sin consumir durante una semana, su hijo se daría cuenta porque notaría cambios en su comportamiento en la próxima visita. Usuaria: Sí. Profesional: ¿Qué cosas podría hacer en esta primera semana en el CTA para mantenerse limpia?

Sin embargo, con otros clientes este proceso no es tan sencillo como en el ejemplo anterior. Para estos casos, Miller y Rollnick han desarrollado una estrategia para facilitar la exploración de los valores del cliente (“Cartas de los valores”), la que se encuentra descrita en el Anexo Nº 2. Una vez que se han explorado los valores importantes para el cliente, Miller y Rollnick (2013) sugieren la siguiente exploración con el cliente: ¿Por qué escogió éste como uno de sus valores más importantes? ¿En qué forma éste ha sido un valor central para usted? ¿Por qué es importante para usted? ¿Cómo refleja este valor en su vida diaria? ¿Cómo podría ser más verdadero este valor en su vida?

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La exploración de los valores puede proveer un contexto para que emerja discurso de cambio. Cuando se ha identificado un blanco del cambio, por ejemplo la relación con un grupo de pares de riesgo, el entrevistador podría completar la exploración de los valores del siguiente modo: ¿Cómo encaja su relación con su grupo de amigos con los valores que me ha dicho que son importantes para usted, relación familiar y cuidado de sus hijos? ¿Cree que la relación con sus amigos le ayuda a tener una buena relación familiar y cuidar de sus hijos, o lo coloca en conflictos, o es algo irrelevante? Por favor, dé una mirada a los valores que ha identificado y dígame qué piensa.

El entrevistador no necesita señalar la discrepancia entre los valores del cliente y su comportamiento25; en general, el cliente percibe la discrepancia por si mismo.

4.3.12 “Rodando con la resistencia” En las entrevistas en contexto obligado, es muy probable que el cliente muestre “resistencia” (discordancia) con el motivo de la derivación, o con los comentarios del entrevistador. Sin embargo, la resistencia o discordancia también puede ocurrir en los intercambios con las personas que se encuentran ambivalentes respecto al eventual cambio de comportamiento. Damos por descontado que en esas interacciones, el profesional informado por los principios o la filosofía de la Entrevista Motivacional ha mostrado aceptación hacia el cliente como persona (con independencia de sus comportamientos) y respeta su autonomía para tomar decisiones informadas. Probablemente, en el contexto obligado la resistencia o discordancia puede suscitarse en el proceso de Focalizar y Evocar; y en los clientes ambivalentes, puede aparecer en el proceso de Evocar. Miller y Rollnick (2002) denominan rodar con la resistencia a las estrategias que puede usar el profesional para evitar caer en la trampa de la confrontación y afectar el vínculo positivo construido hasta ese momento. Miller y Rollnick (2002, 2013) y Rosengren (2009) sugieren las siguientes estrategias para “rodar con la resistencia”:

25

Esto implica que el entrevistador no debiera realizar comentarios como, “¿No ve cómo su comportamiento le está impidiendo alcanzar lo que usted dice que quiere? 51

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Responder con un reflejo simple Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted su relación matrimonial es una relación normal. Cliente: ¡Obvio! Por algo no me he separado… DEC: Su matrimonio es importante para usted…

Responder con un reflejo amplificado Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted las discusiones en la pareja forman parte de la vida normal del matrimonio… Cliente: ¡Obvio! Todos tenemos desacuerdos en la vida… DEC: Y los desacuerdos con su pareja no le hacen olvidar que esa relación es importante para usted…

Responder con un reflejo de ambos lados de la ambivalencia (si se ha advertido ambivalencia en el discurso del cliente) Cliente: Que yo sepa, no tengo problemas en mi matrimonio… sólo discutimos como todas las parejas… DEC: Para usted las discusiones en la pareja forman parte de la vida normal del matrimonio… Cliente: ¡Sí!... pero a veces a mi señora se le pasa la mano… y tengo que hacer esfuerzos para controlarme… DEC: Aunque las discusiones forman parte de la vida normal del matrimonio, a veces siente que esas discusiones podrían escapársele de las manos, y eso no le gusta…

Reflejando lo que aparece como obvio en el discurso del cliente Cliente: Prefiero separarme a dejar de beber. DEC: Se siente como una mala decisión. ¿Qué cree que hará? Cliente: Imagino que me separaré. DEC: Pero usted realmente no quiere eso. Cliente: ¿No es obvio? DEC: Eso lo hace sentirse mal en esta circunstancia. Cliente: Me carga que las personas me digan lo que tengo que hacer. DEC: Y es así como se siente ahora, aunque sabe que solamente es usted quien debe decidir lo que le conviene hacer...

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Dando énfasis a la autonomía del cliente Cliente: No quiero hacer ejercicios. Entrevistador: Y eso es lo que usted ha elegido, No hacer ejercicios. En realidad, nadie podría obligarlo a hacer algo que usted no quiera hacer. Cliente: No me gusta que me obliguen a hacer lo que no quiero. Entrevistador: Para usted es importante sentir que lo respetan. ( Reflejo) Cliente: Obvio, soy adulto… y se supone que ya tengo edad suficiente para hacer lo que creo conveniente para mí. Entrevistador: Y usted no considera que hacer ejercicios sea algo importante o útil para usted. (Reflejo) Cliente: Cierto… yo sabré cuando sea el momento oportuno… Entrevistador: ¿Y qué tendría que ocurrirle para que usted supiera que es el momento oportuno? (Evocando discurso de cambio)

Reencuadre Cliente: Prefiero separarme a dejar de beber. DEC: Se siente como una mala decisión. ¿Qué cree que hará? Cliente: Imagino que me separaré. DEC: Pero usted realmente no quiere eso. (Conjetura empática) Cliente: ¿No es obvio? DEC: Me parece que usted es de ese tipo de hombres que deciden lo que tienen que hacer y lo hacen. Parece que fuera una virtud suya, que probablemente le ha servido a lo largo de la vida. Cliente: Me carga que las personas me digan lo que tengo que hacer. DEC: Y eso lo hace sentirse mal, porque usted sabe cuando está tomando buenas o malas decisiones… usted no necesita que nadie le diga lo que tiene que hacer. (Reflejo)

Uso de la paradoja26 Cliente: Me separaré de mi señora, aunque eso me cueste la vida. DEC 1: Eso es desesperanzador. Parece que actualmente no hay una oportunidad para hacer algún cambio. 26

Estrategia adecuada para aquellos clientes que han mostrado una elevada reactancia en las conversaciones.

“La reactancia es definida como la predisposición persistente a ser no aquiescente con las demandas interpersonales del tratamiento. Los pacientes con altos niveles de reactancia tienden a experimentar pérdida del sentido de individualidad o de libertad o autonomía en las relaciones interpersonales, sobre todo en su relación con figuras de autoridad. Este tipo de pacientes tienden a rechazar la estructura y prefieren usar su iniciativa personal y su experiencia. Los pacientes altamente reactantes tienden a ser dominantes y manipuladores en sus relaciones con los demás. Trabajando con pacientes con alta reactancia, las intervenciones no directivas, o incluso paradójicas, tienen más probabilidad de obtener los resultados deseados. Por otro lado, los pacientes con bajo nivel de reactancia son generalmente obedientes, buscan apoyo y se muestran tolerantes frente a la frustración y la confrontación en la psicoterapia. Los pacientes con bajos niveles de reactancia tienden a beneficiarse de las directivas externas y la guía del terapeuta.” (Beutler. Moleiro y Penela, 2004, p. 89) 53

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DEC 2: Parece que este no es el momento oportuno para pensar en eso… aunque me pregunto si habrá un momento oportuno… C: Prefiero separarme a dejar de beber. T: Se siente como una mala decisión. ¿Qué cree que hará? C: Imagino que me separaré. T: Bien, usted podría separarse. Pero por el otro lado, usted podría estar pagando ese precio, debido a que es importante para usted no sentirse presionado para tomar una decisión.

4.4 Proceso de Planificar

Este es el cuarto proceso de la Entrevista Motivacional, y se refiere al proceso de asesorar al cliente para el diseño de un plan de cambio. “Es más probable que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento [acciones] cuando tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad” (Miller y Rollnick, 2013, p. 243) Miller y Rollnick (2002, p. 127) han descrito los siguientes cambios en el discurso del cliente que indican que se puede pasar al proceso de Planificación: •

Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar.

•

Menos preguntas acerca del problema . El cliente parece tener suficiente información acerca del problema y deja de hacer preguntas.

•

Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolución y podría estar más pacífico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un período de angustia o de llanto.

•

Discurso de cambio El cliente hace afirmaciones directas, que reflejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y optimismo (“Voy a vencer esto”).

•

Más preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qué puede hacer acerca del problema, cómo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y así sucesivamente.

•

Visualización. El cliente comienza a hablar acerca de cómo sería su vida después de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio.

•

Experimentación. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podría haber comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un cambio.

Miller y Rollnick sugieren comenzar la fase de Planificación realizando una Recapitulación de lo trabajado hasta ese momento. Esos autores indican que la recapitulación debe contener los siguientes elementos: 1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema (situación), que se reflejaron en sus comentarios de cambio.

54

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el cliente aun percibe como positivo o atractivo en la mantención del estatus quo. 3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia del cambio. 4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que dan cuenta de su confianza. 5) Ofrecer la evaluación del terapeuta acerca de la situación del cliente, particularmente en los puntos que son convergentes con las preocupaciones del cliente.

Por ejemplo (Miller, 1995): Permítame ver si he comprendido dónde está usted. La última vez revisamos las razones por las que usted y su esposo han estado preocupados por su consumo de cocaína. Hubo diversas razones. Usted está preocupada que su consumo de cocaína ha contribuido a problemas en la familia, entre ustedes y con los niños. Están preocupados, también, por el monto de dinero que usted ha estado gastando, y el hecho que usted parece estar perdiendo el control. El accidente que usted tuvo la ayudó a percatarse que era el momento de hacer algo con su consumo de drogas, pero creo que se sorprendió mucho cuando le entregué la retroalimentación, respecto al peligro en que usted se encontraba. Hemos hablado respecto a que usted podría hacer con esto, y usted y su esposo tenían ideas diferentes al principio. El pensaba que usted debiera ir a Narcóticos Anónimos, y usted pensaba que podría dejar de consumir por si misma. Conversamos acerca de los resultados que podría obtener si usted intentaba probar diferentes medios [para lograrlo]. Su esposo estaba preocupado que si usted no terminaba abruptamente con su hábito de consumo, usted probablemente volvería a consumir, y olvidara lo que hemos conversado aquí. Usted estuvo de acuerdo que era un riesgo, y pudo imaginarse dejando las drogas para sentirse bien. A usted no le gustaba la idea de ir a Narcóticos Anónimos porque estaba preocupada que las personas la pudieran ver allí, aunque, como conversamos, hay un sólido principio de anonimato. Ahora está dispuesta a intentar un período sin drogas, por tres meses al menos, para ver cómo funciona y cómo se siente. Si eso pareciera muy duro al principio, usted podría querer usar algún medicamento para ayudarse en las primeras semanas. A su esposo le gusta esta idea, y él ha estado de acuerdo en pasar más tiempo con usted, de modo que puedan salir y hacer cosas juntos al atardecer o los fines de semana. Usted también pensó que podría retomar algunas de las actividades que disfrutaba en el día, o quizá buscar un trabajo para mantenerse ocupada. ¿Estoy en lo correcto? ¿He pasado algo por alto?

Congruentes con el espíritu de la Entrevista Motivacional, el profesional debiera abstenerse de prescribir un plan de tratamiento; sino que el profesional colabora y asesora al cliente para que enuncie su propio plan de cambio. Aunque en muchas oportunidades, el proceso es más bien una “negociación de un plan de cambio”. Los autores describen las siguientes etapas en ese proceso: 1) fijación de metas u objetivos, 2) consideración de opciones de cambio, 3) diseño de un plan, y 4) extracción de compromiso.

55

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Miller (1995) propone los siguientes componentes que debe contener el Plan de Cambio: Los cambios que quiero hacer (o continuar

Haga una lista de áreas específicas o formas en las

haciendo) son:

cuales usted quiere cambiar. Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento)

Las razones por las que quiero hacer esos

¿Cuáles son algunas consecuencias probables de la

cambios son:

acción o la inacción? ¿Qué motivaciones para el cambio le parecen más importantes?

Los pasos que planeo dar son:

¿Cómo planeará alcanzar sus metas? Dentro del plan general, ¿cuáles son los primeros pasos específicos que usted podría dar? ¿Cuándo, dónde y cómo dará esos pasos?

La forma en que otras personas pueden

Haga una lista de la forma específica en que otras

ayudarme son:

personas pueden ayudarlo en su intento de cambio. ¿Cómo solicitará el apoyo de los demás?

Sabré que mi plan está trabajando si:

¿Qué espera que suceda como resultado del cambio? ¿Qué beneficios puede esperar del cambio?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan

Anticipe situaciones o cambios que podrían afectar el

son:

plan. ¿Qué podría resultar mal? ¿Cómo podría mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recaídas?

¿Qué haré si el plan no funciona?:

Como puede advertirse, el plan de cambio propuesto propone extraer desde el propio individuo los indicadores para monitorear su plan de cambio. Se sugiere el estudio del volumen de Berg y Miller (1996), en el cual se describen diversas estrategias de conversación para asesorar al cliente en el diseño de un plan de cambio. Aunque el enfoque usado por esos autores es informado por un enfoque distinto a la Entrevista Motivacional (Enfoque Centrado en Soluciones), es congruente con el enfoque de Miller y Rollnick (Lewis y Osborn, 2004), y pueden integrarse técnicas de ambos enfoques, ya que poseen una epistemología similar27 (Feixas y Botella, 2004).

27

Aunque Miller y Rollnick no han escrito acerca de la epistemología subyacente a su enfoque, la filosofía de la Entrevista Motivacional y las técnicas descritas por esos autores, permiten afirmar que la Entrevista Motivacional tiene a su base una Epistemología Posmoderna (Anderson, 1999). 56

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Ya que la motivación para el cambio es muy específica (López-Viets et al., 2002), las estrategias de la Entrevista Motivacional pueden ser usadas en cualquier momento de un proceso de tratamiento: cada vez que el profesional advierte que la motivación para el cambio de individuo decae, o cuando emergen nuevas problemáticas o nuevos objetivos en el tratamiento.

57

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Anderson, H. (1999) Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Ed. Amorrortu, B. Aires Arkowitz,H.; Westra, H.; Miller, W., and Rollnick, S. (2008) Motivational Interviewing in the Treatment of

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CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

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59

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ANEXO Nº 1: IDENTIFICACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE FORTALEZAS PERSONALES (Miller y Rollnick. 2013) (Traducción no autorizada y adaptación de Mario Pacheco)

La lista de la página siguiente compila 91 atributos personales que pueden manifestar las personas. Todas las personas pueden encontrar adjetivos en esta lista que las describen. Se solicita la siguiente al cliente: “Dé una mirada a esta lista de fortalezas que a veces tienen las personas, y encierre en un círculo aquellos que lo describen”. Intente que las personas encierren en un círculo al menos cinco adjetivos. Después explórelos por medio de preguntas abiertas y reflejos terapéuticos.

60

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Abierto

Con los pies en la

Esperanzado

Perceptivo

Sólido

Aceptador Activo Adaptable Afectivo

tierra Concentrado Confiado Considerado Considerado

Espiritual Estable Experimentado Fácil de conocer por

Perdonador Perseverante Persistente Poderoso

Valeroso Valiente Valioso Vigoroso

Afirmativo Agradecido Alerta Ambicioso Amoroso Animoso Asertivo Atento Audaz Brillante Capaz Cariñoso Complaciente Comprensivo Comprometido Con capacidad para

Constante Creativo Decisivo Dedicado Derecho Determinado Devoto Digno de confianza Diligente Duro de derrotar Efectivo Emprendedor Encantador Enérgico Entero Entusiasta

otras personas Feliz Flexible Fuerte Ganador Hábil Imaginativo Impaciente Ingenioso Inteligente Libre Maduro Meticuloso Optimista Ordenado Organizado Paciente

Positivo Preocupado Preparado Rápido Razonable Receptivo Relajado Respetado Responsable Resuelto Sabio Saludable Seguro Sensible Sincero Singular

Visionario Vivaz

mirar hacia el futuro

61

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ANEXO Nº 2: CARTAS DE VALORES PERSONALES (W. Miller, J. de Baca, D. Matthews y P. Wilbourne; University of New Mexico, 2001) 28 (Traducción no autorizada: M. Pacheco)

ACEPTACION

CUIDADOSO

Ser aceptado como yo soy

Ser cuidadoso en mis opiniones y en lo que creo

1

2

LOGRO

AVENTURA

Tener logros importantes

Tener experiencias nuevas y excitantes

3

4

ATRACTIVO

AUTORIDAD

Ser físicamente atractivo

Estar a cargo y ser responsable de otros

5

6

AUTONOMIA

BELLEZA

Ser independiente y hacer caso a mis

Apreciar la belleza que me rodea

ideas propias 8 7

28

SER COMEDIDO

DESAFIO

Cuidar de otros

Enfrentarme a tareas y problemas difíciles

9

10

www.motivationalinterview.org 62

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

CAMBIO

COMODIDAD

Tener una vida de cambios y variedad

Tener una vida placentera y cómoda

11

12

COMPROMISO

COMPASION

Tener

compromisos

duraderos

y

Sentir y actuar respecto a los problemas de

significativos

otros

13

14

CONTIBUCION

COOPERACION

Hacer contribuciones al mundo

Trabajar en colaboración con otras personas

15

16

CORTESIA

CREATIVIDAD

Ser considerado y cortés con los demás

Tener ideas nuevas y originales

17

18

CONFIABLE

DEBER

Una persona en la cual las demás

Cumplir con mis deberes y obligaciones

personas pueden confiar 19

20

ECOLOGIA

EXCITACIÓN

Vivir en armonía con el ambiente que me

Tener una vida llena de estimulación y

rodea

excitación

21

22

63

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

LEALTAD

FAMA

Ser leal y verdadero en mis relaciones con

Ser conocido y tener el reconocimiento de

otras personas

otros

23 24 FAMILIA

FORTALEZA FISICA

Tener una familia feliz y amorosa

Estar físicamente bien y sentirme fuerte

25

26

FLEXIBILIDAD Acomodarme

PERDON con

facilidad

a

las

Perdonar a las demás personas

circunstancias nuevas

27

28

AMISTAD

DIVERSION

Tener amigos

Jugar y divertirme

29

30

GENEROSIDAD

SER GENUINO

Dar a los demás

Actuar en una forma que muestra quien soy yo

31

32

VOLUNTAD DE DIOS

DESARROLLO

Buscar y obedecer la voluntad de Dios

Buscar mi desarrollo personal

33

34

64

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

SALUD

SER UTIL

Estar físicamente bien y saludable

Ser útil a los demás

35

36

HONESTIDAD

ESPERANZA

Ser honesto y verdadero

Mantener una actitud positiva y de esperanza

37

38

HUMILDAD

HUMOR

Ser modesto

Ver el ledo humorístico de mi mismo y del mundo

39 40 INDEPENDENCIA

INDUSTRIOSIDAD

No depender de otros

Trabajar duro en mis tareas personales

41

42

PAZ INTERNA

INTIMIDAD

Tener una experiencia personal de paz

Compartir mis experiencias íntimas con otras personas

43

44

JUSTICIA

CONOCIMIENTO

Promover un trato justo e igualdad para

Aprender y contribuir con conocimiento valioso

todos 46 45

65

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

LENTITUD

SER AMADO

Tomarme tiempo para relajarme y disfrutar

Se amado por las personas cercanas

47

48

AMOROSO

COMPETENTE

Dar amor a los demás

Ser competente en mis actividades diarias

49

50

ESTAR ATENTO

MODERACION

Vivir consciente y atentamente al momento

Evitar los excesos

presente

51

52

MONOGAMIA

INCORFORMIDAD

Tener una única relación amorosa

Cuestionar y desafiar la autoridad y las normas

53

54

CRIANZA

APERTURA

Hacerse cargo y criar a otros

Estar abierto a nuevas experiencias, idead y opciones

55

56

ORDEN

PASION

Tener una vida que esté bien ordenada y

Tener sentimientos profundos acerca de las

organizada

ideas, actividades o las personas

57

58

66

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

PLACER

POPULARIDAD

Sentirse bien

Se conocido por muchas personas

59

60

PODER

PROPOSITO

Tener control sobre otros

Tener un propósito y una dirección en mi vida

61

62

RACIONALIDAD

REALISMO

Ser guiado por la razón y la lógica

Pensar y actuar en forma realista y práctica

63

64

RESPONSABILIDAD

RIESGO

Tomar

y

llevar

a

cabo

decisiones

Tomar riesgos y oportunidades

responsables 66 65 ROMANCE

SEGURIDAD

Tener un amor intenso y excitante

Sentirme seguro

67

68

ACEPTACION DE MI MISMO

AUTOCONTROL

Aceptarme a mi mismo tal como soy

Ser disciplinado en mis propias acciones

69

70

67

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

AUTOESTIMA

CONOCIMIENTO DE SI MISMO

Sentirme bien conmigo mismo

Tener una comprensión honesta y profunda de mi mismo

71

72

SERVICIO

SEXUALIDAD

Ser de utilidad a otras personas

Tener una vida sexual activa y satisfactoria

73

74

SIMPLICIDAD

SOLEDAD

Tener una vida simple, con necesidades

Tener tiempo y espacio en el cual pueda estar

mínimas

solo

75

76

ESPIRITUALIDAD

ESTABILIDAD

Desarrollarme y madurar espiritualmente

Tener una vida estable

77

78

TOLERANCIA

TRADICION

Aceptar y respetar a las personas que

Respetar las normas de conducta del pasado

piensan distinto a mi

79

80

VIRTUD

RIQUEZA

Vivir una vida moralmente pura y de

Tener mucho dinero

excelencia 82 81

68

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

PAZ MUNDIAL Trabajar para promover la paz en el mundo

83

IMPORTANTE PARA MI

MUY IMPORTANTE

NO ES IMPORTANTE PARA MI

69

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Instrucciones para el trabajo con las cartas de valores

Coloque las tres cartas “Muy importante para mí”, “Importante para mí” y “No es importante para mí” en el siguiente orden frente a la persona:

No es importante para mí

Importante para mí

Muy importante para mí

Baraje las cartas; manteniendo aparte las cartas en blanco. De las siguientes instrucciones al participante:

He colocado tres cartas delante de usted, “Muy importante para mí”, “Importante para mí y “Menos importante para mí”. Le entregaré un mazo de cartas. Cada carta describe algo que puede representar un valor personal para usted. Me gustaría que mirara cada carta y la colocara debajo de alguna de estas tres cartas. También hay dos cartas en blanco. Si hay un valor que le gustaría incluir, escríbalo en la carta y colóquelo en el mazo de cartas. La regla del juego es que usted tiene que no puede tener más de 10 cartas debajo de la carta “Muy importante para mí”. Después que haya terminado esta parte, le pediré que realice otra tarea. ¿Tiene alguna pregunta? Cuando el participante indique que ha finalizado, observe si ha colocado 10 cartas bajo la carta “Muy importante para mí”. Luego continúe: “En esta segunda tarea, me gustaría que observara las cartas que ha colocado bajo

la carta ‘Muy importante para mí’, y las ordene según el orden de importancia que tiene para usted (de 1 a 10)”. Asegúrese que las cartas han sido ordenadas en forma descendente o ascendente. Preguntando,

“¿Está seguro del orden de las cartas?” Registre los números de las cartas y el número que ocupan en el orden asignado por la persona. Los valores elegidos por la persona serán usados por el terapeuta para desarrollar discrepancia entre sus comportamientos y sus valores.

70

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ANEXO Nº 3 TRANSCRIPCION DE ENTREVISTAS COMENTADAS

En este Anexo se transcriben 4 entrevistas realizadas de acuerdo a los principios y a las técnicas de la Entrevista Motivacional. La transcripción permite percatarse del carácter circular de la Entrevista Motivacional, y del uso de las técnicas según el discurso del cliente en la conversación. La primera entrevista es realizada con una persona con consumo problemático de drogas. La segunda entrevista es desarrollada por W. Miller con una cliente que consulta por un problema conductual y emocional, y que no se relaciona con el consumo de sustancias. La tercera entrevista ocurre en el contexto de un servicio de salud, con un cliente que tiene conductas sexuales de riesgo. La cuarta entrevista describe un modelo de intervención con mujeres deprimidas que están renuentes a participar en un tratamiento especializado. Esta entrevista ejemplifica como pueden incorporarse el estilo y las técnicas de la entrevista motivacional para fomentar la disposición a participar en tratamiento de usuarias frecuentes en los servicios de salud; y a quienes, en general, los profesionales suponen motivadas a participar en tratamiento cuando reciben el diagnóstico correcto. La segunda y tercera entrevista se incluyen aquí para que los lectores de este documento se percaten que la Entrevista Motivacional puede ser usada con cualquier cliente —con independencia del contexto de la entrevista y la temática abordada— cuando el cliente se encuentra en precontemplación respecto a comportamientos de riesgo, o consulta sin tener claridad respecto a los objetivos de la atención psicológica. La Entrevista Motivacional no es un enfoque terapéutico que sólo puede ser usado por los Psicólogos como un pre-tratamiento para la incorporación del cliente en un proceso de psicoterapia, sino que también puede ser utilizada por otros profesionales que tienen por objetivo ayudar a los clientes a mejorar sus vidas (Trabajadores Sociales29, por ejemplo), y por los Profesionales de la Salud en intervenciones de Consejería con los usuarios de los servicios de salud (Rollnick, Miller y Butler, 2008).

29

Hohman, M. (2012) Motivational Interviewing in Social Work Practice . New York: The Guilford Press 71

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ENTREVISTA Nº 1

Los diálogos siguientes corresponden a la conversación sostenida en dos sesiones entre un consultante y una consejera:30 Primera Entrevista ENTREVISTADORA Mi nombre es Mariellis; yo soy consejera en abuso de sustancias. ¿Cómo está? CLIENTE Buenas tardes, buenas tardes. ENTREVISTADORA ¿Me podría decir su nombre? Vamos a conocernos un poquito... CLIENTE Si como no, yo soy Billy Bob Sierra. ¿Qué más usted necesita saber de mí? ENTREVISTADORA Me gustaría saber qué situación es la que lo trae por

Invitación al consultante.

aquí. CLIENTE En realidad... en realidad yo vine porque mi esposa me lo pidió.

El

consultante

está

Y estoy complaciendo a mi esposa por que lleva tiempo diciéndome

informando que su consulta

que pase por aquí.

la realiza en un contexto de

ENTREVISTADORA Okay. ¿Y qué situación usted está teniendo con ella,

obligación informal31.

que ella le ha estado insistiendo que llegue hasta nuestro centro? CLIENTE Bueno situación, situación así... nada; vamos a ser francos. Yo

El consultante da cuenta de

he estado usando un poco de cocaína y...nada, nada, muy allá, nada

su disposición motivacional:

muy allá...no mucho, pero que a ella le está malo; le molesta. Se

Precontemplación Renuente

siente como que yo la estoy dejando sin atender; pero no, no es así,

respecto a su consumo de

no es una situación tan difícil.

sustancias, y al impacto de esto

ENTREVISTADORA O sea, tú llegaste aquí pensando en que quieres complacer a su esposa, porque hay un uso aunque usted indica que

en

su

relación

matrimonial. Resumen.

le ha estado trayendo algunas dificultades con ella. CLIENTE Si, si me está trayendo dificultades con ella, pero yo no veo que nada sea tan grande como ella lo pinta. Yo a veces salgo con mis amigos un poco de perico pero es cosa de ná. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a establecer. ¿Cuánto es un poco de cocaína? CLIENTE Bueno, este...eso es cuando nos juntamos. No sé, a veces

Pregunta objetivo

abierta, es

cuyo

posibilitar

la

conversación.

podemos comprar un gramo. Pero no los olemos entre todos, no es que yo sólo me... ENTREVISTADORA ¿Cuántas veces a la semana está haciendo uso de la

Pregunta abierta.

cocaína, con esos amigos? CLIENTE Bueno,...cuando salimos del trabajo... casi todos los días 30

En español en el documento original; los comentarios han sido añadidos por Mario Pacheco. Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center. (2006), pp. 219-224 (Versión en español) 31

Es decir, no ha sido obligado por la Justicia a acudir a consultar, sino que debido a la presión de la esposa. 72

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

salimos a darnos una cervecita y como dos ó tres veces en la semana. Si es viernes nos vamos un poquito más allá. ENTREVISTADORA O sea, de los siete días de la semana, por lo menos

Reflejo simple.

tres hay consumo de cocaína y hay consumo de alcohol. CLIENTE Sí, sí. ENTREVISTADORA ¿Podría ser a veces más de tres veces a la semana?

Pregunta

cerrada;

su

objetivo es una indagación diagnóstica patrón

acerca de

del

consumo.

(Fomento del proceso de CLIENTE Sí, definitivo. Nosotros salimos, después que salimos de trabajar

cambio “Concienciación”)

todos los días, para calmarnos y demás; antes de llegar a la casa, nos damos un par de traguitos pues, a veces entra esto de la cocaína, pero todavía sigo diciendo que no es para tanto. ENTREVISTADORA ¿Solamente en horas después de trabajo o ha

Pregunta abierta, destinada

habido algún periodo donde usted utilice en algún otro momento?

a aumentar la comprensión

¿Son sólo días de trabajo?

del asunto. (Fomento del proceso

CLIENTE Bueno, en realidad... en realidad si me he ido en los

de

cambio

de

Concienciación)

“weekenes”. Así en el trabajo... la verdad, la verdad en las últimas semanas he tenido un par de días que durante horas de trabajo también. Pero nada, es a la hora de almuerzo y entro y hago mi trabajo, hago mi trajo, tu sabes y todo está bien, todo tranquilo. ENTREVISTADORA Cuando usas cocaína, ¿qué sentimientos trae eso o cómo afecta eso el proceso de tu trabajo cuando utilizas así, en momentos en que has utilizado en horas de trabajo? CLIENTE Muchacha, yo me pongo...yo soy...es estupendo...yo hago todo.

Pregunta abierta (Fomento del

proceso

de

cambio

“Concienciación”)

Rápido, todo me sale perfecto, no tengo...no hay nada que no se pueda hacer; estoy trabajando por horas sin parar. Después cuando salimos por la tarde me doy un par de traguitos y si aparece pues, también volvemos. Lo que no veo es por qué mi esposa está con esta cosa si, si yo soy un buen proveedor, el dinero no falta. Aunque a veces dice ella que podríamos ahorrar de aquello. Bueno, hay veces que nos quedamos un poquito cortos, pero, pues… qué se va a hacer. ENTREVISTADORA Así que, resumiendo la información que usted me ha

Resumen.

traído, me corrige en este proceso que le voy a resumir, si yo he fallado en algo...Usted llegó aquí porque su esposa entiende que hay un problema, ella conoce sobre su uso; usted ha ido poco a poco incrementando o aumentando el uso de unas veces a la semana después de horas de trabajo hasta usando durante horas de trabajo. Usted se siente muy productivo cuando está utilizando cocaína; hasta este momento no ha tenido problemas en el trabajo por el uso. En ocasiones, una de las cosas que su esposa le ha recalcado, es que se quedan cortos de dinero y ella refiere que es a cause del uso de la cocaína. CLIENTE Bueno...podría ser. ENTREVISTADORA Si, eso es lo que usted me ha traído hasta este 73

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

momento. CLIENTE Sí. ENTREVISTADORA ¿No se me queda nada, ni ninguna información?

Busca retroalimentación

Cliente Bueno, que no veo problema. Bueno, el problema del dinero, ese

invita a más elaboración. La respuesta del consultante

sí, eso a veces choca, pero aparte de eso... ENTREVISTADORA ¿Y qué espera que nosotros podamos trabajar con esto de su uso? ¿Qué espera de nosotros que podamos hacer para ayudar en este proceso suyo y de su esposa? CLIENTE Pues, que hablen con mi esposa, a ver como la calman.

indica

que

aun

está

e

en

Precontemplación. Pregunta abierta;

la

consejera

la

“rueda

con

resistencia” del consultante.

Yo...que se yo, yo trataré de bajar, yo puedo dejar de usar un poquito y eso para gastar menos dinero. Pero que me ayuden con mi esposa por que la situación se está poniendo fuerte. ENTREVISTADORA ¿Usted cree que si reduce el consumo de la cocaína podrían mejorar las relaciones con su esposa?

Pregunta acerca

cerrada. de

un

Indaga probable

objetivo terapéutico distinto a la reducción en el consumo; sino que relacionado con el contexto de la asistencia a la entrevista: coacción informal CLIENTE Podría ser, podría ser. Y si ustedes hablan con ella..... ENTREVISTADORA Okay, podemos incluirla a ella en el proceso, pero pensando así como usted me ha dicho que ha llegado a ese punto de

de la esposa. “Rodando con la resistencia”. Pregunta abierta.

que podríamos reducir. Si al reducir, se disminuyen los problemas con ella, a lo mejor podríamos trabajar eso con usted. ¿Qué piensa usted sobre eso? Y hablando con ella e incluyéndola en el proceso, claro está. CLIENTE Bueno, este... yo lo que no quiero es tener más problemas con

El consultante revela una

ella. Nosotros llevamos varios años casados y pues... será yo trataré

motivación personal; sobre la

de hacer algo con respecto al uso y si ustedes me ayudan con ella...

cual se podría construir un tratamiento:

¿qué

tendría

que hacer para mejorar la ENTREVISTADORA Podemos llegar a ese acuerdo, pero lo podríamos

relación con mi esposa? Invitación respetuosa del

trabajar si usted quisiera venir hasta acá a algunas sesiones para

consultante,

trabajar con eso. ¿Le gustaría, podría usted cumplir con eso?

aceptación del “objetivo” del

CLIENTE ¿Y no pueden trabajar con mi esposa?

que

muestra

consultante. El consultante muestra su renuencia

al

trabajo

personal. El no tiene un problema; el problema es de ENTREVISTADORA La podemos incluir en el proceso, pero tendríamos que realmente trabajar con los dos. Inicialmente con usted en algunas

la esposa. “Rodando con la resistencia”.

sesiones y después con ella en otras, pero sería un asunto que yo entiendo que podaríamos trabajarlo entre los dos. CLIENTE ¿Es mucho tiempo esto? ¿O muchas sesiones? Yo soy un

El

usuario

continúa

74

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

hombre que trabajo... ENTREVISTADORA Podríamos buscar una manera de ajustarlo para que

mostrándose renuente.

en su trabajo no se afecte y no son muchas sesiones. Esto sería ir

“Rodando con la resistencia”.

poco a poco en el proceso y si todo va saliendo bien, y van saliendo

La terapeuta se acomoda al

los resultados que usted espera, se completa el proceso. Y podemos

consultante;

hacer ajustes para que no se afecte en el trabajo, por que

exigirle que éste se acomode

básicamente no queremos que usted pierda su trabajo, ni nada es que

a ella.

en

lugar

de

usted pueda continuar su trabajo y haciendo sus cosas. CLIENTE Bueno, si hay manera de hace eso y no es mucho tiempo que tengo que perder aquí, pues se va a venir porque de alguna forma tengo que resolver este problemita que tengo. ENTREVISTADORA A pues vamos a hacer eso. Podemos hacerlo podemos ir buscando alrededor de su horario de trabajo. Es bien

Reconocimiento

bueno que usted haya llegado hasta donde nosotros y haya logrado

consultante.

del

compartir eso información conmigo que soy una extraña para usted y podamos establecer una buena relación y trabajar esto lo más pronto posible dentro del cuadro que tenemos aquí. ¿Qué cree usted? CLIENTE Suena bien...vamos pa’lante, qué vamos a hacer.... ENTREVISTADORA Vamos pa’lante...Entonces lo que vamos a hacer ahora es completar una información demográfica, unos nombres y direcciones y explicarle sobre la confidencialidad y ese tipo de cosas del programa, y entonces podríamos vernos nuevamente más adelante para comenzar a trabajar con usted de este asunto. ¿Qué usted piensa? Sí. CLIENTE Si, si vamos pa’lante, si ya estamos montados en el caballo y hay que correrlo... vamos pa’ya. ENTREVISTADORA Okay, perfecto, pues vamos a completar ese proceso.

Segunda Entrevista ENTREVISTADORA Bueno Billy Bob, empezamos hace unos días este

Resumen.

proceso y completamos unos documentos que hacían falta para iniciar formalmente este proceso que usted ha pensado que podría intentar. Vamos a hablar un poquito para definirnos y refrescarnos la memoria en que hay un consumo de cocaína, que le está trayendo una situación en el hogar. Sin embargo la cocaína le ayuda a ser más productivo en el trabajo y usted a veces quisiera no tener problemas con su esposa, pero no entiende que su uso sea la situación principal para que ella esté ahí, encima de usted y quisiera que ella participara de este proceso. ¿Estamos en lo correcto? ¿Habrá algo que se me haya quedado? CLIENTE Yo en realidad no veo nada que no hayamos hablado antes. Yo

El

consultante

continúa

preferiría que participara ella, que es la que está problematizada.

mostrando su renuencia a un

ENTREVISTADORA Sin embargo; vamos a ver, vamos a pensar, usted

trabajo personal. La terapeuta le recuerda el

mismo ha dicho que a lo mejor si reduce un poco el consumo, podría

objetivo

reducir la situación y las dificultades con ella. Aunque en el proceso la

vagamente

enunciado en

la

sesión 75

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

vamos a incluir porque obviamente ella es su apoyo y todo ese tipo de

anterior: “mejorar la relación

cosas. Pero si a lo mejor qué usted cree si trabajamos en esta opción;

con la esposa”.

no de dejar completo, porque a lo mejor usted se siente bien con el

La consejera ha deslizado

uso, pero bajar el consumo un poquito a ver qué pasa.

otro objetivo: “disminuir un

CLIENTE Bueno... ¿y cómo vamos a hacer eso? ENTREVISTADORA Podemos conversar. Lo primero que tenemos que

poco el consumo.”

saber bien es repasar el patrón de uso que usted lleva. En la última sesión nos hablamos y dijimos que había ido aumentando un poco, de

Resumen.

algunas veces en la semana a casi todos los días después del trabajo y que ya en ocasiones durante horas de trabajo, en hora de almuerzo, la había consumido y le había ayudado a sentirse mejor. ¿Estamos en lo correcto? CLIENTE Sí, sí; yo no lo había visto así, pero se podría ver de esa forma. ENTREVISTADORA Okay, Tal vez el aumento en ese consumo, es lo que

Invitando

a

la

reflexión.

ha venido trayendo alguna dificultad en su hogar. Vamos a ver... ¿es

Adviértase que la consejera

en este proceso de usted aumente que se van aumentando los

no afirma que el consumo de

problemas en su casa o usted siempre ha tenido problemas con su

sustancia

esposa?

para el consultante (este aun se

sea

perjudicial

encuentra

en

Precontemplación Renuente); sino que sugiere que quizá lo perjudicial sea el aumento en ese consumo. Indaga

acerca

existencia

de

matrimoniales CLIENTE Pues mira no... pensándolo bien nosotros no teníamos

de

la

conflictos previos

al

aumento del consumo.

problemas así como tenemos ahora. Ha sido últimamente que los problemas han surgido pues no sé... Bueno, yo sé que me he quedado fuera de casa “weekenes” y estoy llegando tarde y a veces es porque le estoy huyendo el llegar a casa y que me empiece la pelea. Yo mejor espero que se acueste a dormir y después llego. Estoy más tiempo en la calle, bebo más, me meto más perico. Es como un círculo vicioso. ENTREVISTADORA ¿No ha habido episodios de agresividad, de pérdida

Pregunta

mal

de control, de alguna discusión que se hay tornado un poco más física

tendría

o un poco más violenta?

formulada

CLIENTE Pues no; hemos tenido discusiones fuertes, pero físicos no, pero

que

formulada; haber

del

sido

siguiente

modo: ¿Ha habido…?

sí estoy más...me siento con mucho coraje. Y cuando estoy bajo los efectos del alcohol y de la coca, pues me molesta que ella venga a reclamarme y le salgo fuerte. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a hacer una evaluación; vamos a hacer

Adviértase

como

la

un ejercicio para ayudarnos a evaluar bien cuál serían los pro y los

consejera invita al trabajo del

contra de continuar usando. Es un ejercicio corto, toma solamente

consultante,

unos minutos y es un ejercicio que vamos a comenzar aquí y después

corto”; recuérdese que el

“un

ejercicio

76

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

usted en esta hojita que vamos a llenar, usted va a poder pensar

problema lo tiene la esposa y

sobre el asunto y podremos entonces más adelante, abundar en ello.

no él.

¿Qué usted cree? CLIENTE Como le dije la otra vez, vamos pa’lante si ya estamos aquí. ENTREVISTADORA Okay, este ejercicio le llamamos Balance Decisional y es como hacer un balance entre las cosas buenas de usar y las cosas no tan buenas de usar. Vamos a hacer como una escala sobre

Obsérvese

cómo

la

cuántas cosas buenas tiene mi uso y qué efectos buenos tiene mi uso

consejera está solicitando la

en mi vida personal, en mi trabajo, en todas esas cosas y que efectos

aprobación del consultante

no tan buenos tiene el continuar el uso en mi vida personal, en mi

para continuar.

trabajo, en mi conducta. Es como una listita y este proceso lo puede usted llegar a hacer después solito en su casa, si se le ocurren algunos otros pro y contra. ¿Está bien? CLIENTE Vamos. ENTREVISTADORA Okay. El objetivo de esto es que usted pueda lograr procesar o entender un poquito su propio consumo y como usted se siente con relación a su uso. ¿Está bien? CLIENTE Muy bien. ENTREVISTADORA Okay. Vamos a hacer una lista; lo pro de las cosas que le gusta de su uso. ¿Qué beneficios le traen o qué bueno tiene usar para usted? CLIENTE Me siento más “outgoing”, me siento más... ENTREVISTADORA ¿Relajado? CLIENTE Puedo confraternizar mejor, socializar mejor. Hablo con más facilidad; yo hasta bailo si me dejan. ENTREVISTADORA Okay. Esa es una de las cosas buenas de su uso. Las cosas por las que le gusta usar es que se siente más sociable.

Conjetura

Resumen. Pregunta abierta.

¿Algún otro beneficio del consumo? CLIENTE Si cuando estoy en el trabajo, me como el trabajo; no paro, produzco; estoy dispuesto a hacer un montón de cosas que de otras maneras quizás no estaría tan dispuesto. ENTREVISTADORA O sea, que se siente un poco más productivo cuando está consumiendo. CLIENTE Oh, sí. ENTREVISTADORA Muy bien. ¿Algún otro beneficio de usar? CLIENTE Así acordándome ahora, aparte de socializar y que me da ese “up” para trabajar, no me acuerdo de más nada. ENTREVISTADORA Okay, muy bien. Tenemos dos pro en el uso de la cocaína y del alcohol, la combinación; que es socializar y

Reflejo simple.

Pregunta abierta.

Resumen. Preguntas abiertas.

productividad. Ahora pasemos al otro lado de la historia, al otro lado del cuento. ¿Qué cosas no le gustan de su consumo, de su uso de cocaína y del alcohol? ¿Qué cosas no son tan positivas, son un poco más negativas en su proceso de vida diaria y eso? CLIENTE A mí lo que no me gusta cuando el mío se me acabó, no me gusta cuando se acaba. Bueno, en realidad yo lo digo así de broma...pero no me gusta “coming down”. Tu sabes eso de... ENTREVISTADORA Esa depresión que viene después... CLIENTE Si, cuando termino es deprimente, es verdad. No me gusta la temblequera del otro día, del alcohol. No me gustan las pelas con la

Reflejo. Adviértase consultante

que aun

está

el en

mujer; que no tiene que ver nada con el uso, pero... ENTREVISTADORA Pues fíjese, sin embargo horita hablamos y me dijo

Precontemplación Renuente. La terapeuta intenta ayudar

que en estos últimos tiempos que había aumentado el consumo,

al consultante a establecer 77

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

había aumentado las discusiones en el hogar. ¿No ve una relación ahí? CLIENTE Sí, sí; una cosa va con la otra, pero no veo el por qué ella está así. Bueno aparte de lo del dinero, esa es otra también. Aparte de que

esa relación. Sin embargo, el consultante es poco receptivo… pero…

el dinero es menos; es verdad que estoy gastando más dinero en mis cosas allá...Bueno sí, se puede ver una relación directa con las discusiones y es directamente proporcional a cuanto uso. ENTREVISTADORA Okay. Tenemos entonces que, las cosas negativas

Resumen.

de usar, las cosas que no le gustan de su uso son los efectos después de usar, que a veces son síntomas de abstinencia. Ese temblor, ese “down”, ese malestar que puede venir después de pasar unas horas de no haber usado; eso es desagradable. Las discusiones con la esposa, el gasto del dinero, eso está trayéndole dificultades. ¿Me dijo algo más? CLIENTE Hasta ahí, Si, no me gusta sentirme mal, no me gusta estar discutiendo con la mujer; que lo hemos ligado al uso de alcohol y de drogas, el dinero...Yo creo que no le veo más ningún otro efecto negativo. Bueno, a veces cuando vengo de noche, cuando estoy conduciendo, que también tengo que tener cuidado. Tengo que tener cuidado que no vaya a... me he visto bien cerquita de chocar. ENTREVISTADORA También hay un problema de seguridad, de su propia

Reflejo de sentimiento.

seguridad en momentos de conducir. CLIENTE Si, si porque a veces se me va la mano con el alcohol. Es verdad… es verdad. ENTREVISTADORA Okay, esta es una lista que hemos hecho de los pro y los contra. Vamos a hablar un poquito de eso. De cualquier manera esta lista usted sé la va llevar y va a pensar en esto un poco más. Pero que estamos viendo aquí; esto es como una balanza, por eso se llama Balanza Decisional. Vamos a tomar unas decisiones para ver realmente si podemos o si vemos que hay la necesidad de algún cambio, ya sea de reducción o de quedarse en el consumo. Es una

Resumen.

balanza para tomar unas decisiones con relación a esto que lo ha traído hasta aquí. ¿Okay? Usted inicialmente me dice en los pro que tenemos dos cosas básicamente que es la productividad y el socializar. Y tenemos entonces acá un “problema” de seguridad, de discusiones en la casa, de dinero. ¿Qué usted ve que está pasando con los pro y los contra? CLIENTE Que está bastante balanceada. ENTREVISTADORA ¿Usted entiende que hay un balance entre lo que

Pregunta abierta.

es...? CLIENTE Bueno, en realidad yo puedo ver que tengo más situaciones

El

consultante

está

negativas que positivas. En realidad no lo puedo ver...no sé, no

confundido; está viendo algo

sé...estoy...

en lo que no había pensado antes:

existencia

de

discrepancia. Este proceso podría ENTREVISTADORA Estos procesos son poco a poco. Esto es un proceso

llevarlo

Contemplación. Conteniendo y

a

la

mostrando

78

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

de analizar unas circunstancias y unas consecuencias que podría

comprensión al consultante.

haber en continuar el consumo versus descontinuarlo. Y esto es un

Le sugiere una tarea para la

proceso que usted mismo podría sentarse y poco a poco analizar y

casa: una tarea de Reflexión

según vayan surgiendo las ideas, irlas anotando en esta misma lista

(indicada para la fase de

de pros y contra. Usted mismo va a analizar realmente qué sería

Contemplación)

mejor para reducir estas cosas negativas, que son varias; usted mismo las ha traído. CLIENTE Mira, pero también tengo las cosas positivas y estoy pensando

El consultante da evidencia

ahora en los muchos buenos ratos que paso mientras estoy usando y

de la ambivalencia propia de

bebiendo. ENTREVISTADORA Okay, ¿y cuántos de esos muchos buenos ratos son

la Contemplación. La consejera “agrega leña al

de corta duración o de larga duración? CLIENTE Bueno, también hay que pensar en los muchos malos ratos... ENTREVISTADORA O sea, que ahí ha habido de las dos cosas. CLIENTE Si, definitivo...pero yo no puedo seguir discutiendo con la mujer y arriesgando un montón de cosas. Yo entiendo eso, pero tú sabes,

fuego”

(provocación

de

discrepancia). Reflejo. Ambivalencia; “resistencia”.

ponérmelo así, es como que tengo que tomar una decisión y no estoy muy claro. ENTREVISTADORA Esto es un proceso de no tener que tomar una

“Rodando

con

la

decisión ahora. Esto es un proceso de pensar realmente si vamos a

resistencia!”; aceptación de

trabajar con manejar un poco el consumo para reducir las

la ambivalencia.

consecuencias negativas de ese consumo. Las que ha venido trayendo usted mismo poco a poco, estos malos ratos, estos “problemas” de seguridad, estas discusiones. Es un análisis, no es

Dejando la decisión en las

una cuestión de que vamos a hacerlo ahora y de inmediato. Esto es

manos del consultante.

un proceso que usted mismo va a poder ir decidiendo en qué paso y a qué ritmo lo va a llevar; si es que realmente usted piensa que sería productivo alejarse de esas cosas negativas que le ha traído el consumo. CLIENTE No, si yo en realidad no quisiera tener esas cosas negativas. ENTREVISTADORA Y es posible. Es posible para usted no tener las cosas negativas de la sustancia, según usted vaya pensando. Porque

“Vaya

lento…

primero

reflexione y luego decida”

no sé, tal vez podemos pensar esto un poquito más y dejarlo como una asignación y en la próxima intervención podemos ver si ha añadido algunos por o algunos contra en este proceso y ver cómo usted se siente con relación a este análisis. Es pensar, es hacer un

Reconocimiento

del

análisis, por que usted es una persona muy inteligente, muy capaz, un

consultante… estimulándolo a

hombre productivo, un buen proveedor, muchas cosas buenas, tiene

reflexionar.

un buen matrimonio que ahora está pasando por unas dificultades, y que si a lo mejor pasamos por un proceso de análisis puede lograr reducir ese problema que tiene en su matrimonio. CLIENTE Pues vamos a tratar esto, usted me da la lista ésa y yo sigo trabajando en esto. ENTREVISTADORA Okay, entonces lo seguimos evaluando y la próxima semana, en un horario que tenemos que buscar en el momento de hacer la cita, para que a usted le sea posible asistir y que no le interrumpa en su proceso de trabajo. Entonces a lo mejor podemos

79

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

seguir trabajando en esto del balance. CLIENTE Esta hora es buena para la semana que viene, y el mismo día. No hay problema. ENTREVISTADORA Pues perfecto. Lo espero dentro de una semana a ver como hemos hecho esta pequeña tarea. CLIENTE Como no. ENTREVISTADORA Okay, pues gracias. CLIENTE Gracias a usted.

80

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ENTREVISTA Nº 2 El caso de Julia32

Comentario de W. Miller A lo largo de la tercera edición de Motivational Interviewing usamos un ejemplo de caso para ilustrar los diversos procesos componentes de la Entrevista Motivacional. Escogimos el nombre “Julia” y cambiamos toda la información acerca de la identidad y los detalles personales de este caso real para proteger la confidencialidad y el anonimato de la cliente. Se presenta aquí la entrevista completa (distribuida en algunos capítulos de nuestra tercera edición) para ilustrar cómo fluye la Entrevista Motivacional. El segmento de apertura ilustra el proceso de comprometer de la Entrevista Motivacional, por medio del uso de habilidades OARS33 (preguntas abiertas, reconocimiento, reflejo y resumen), para obtener una comprensión inicial del dilema de la cliente y construir una alianza de trabajo en colaboración. No hay un foco particular en este punto, sino que explorar el problema que presenta la cliente. En la columna de la derecha se han agregado comentarios para resaltar los aspectos claves de la interacción.

Entrevistador: Hola Julia. Gracias por haber llegado un poco

Reconocimiento

antes y completar la ficha que le entregó la recepcionista. La he visto, y después le haré algunas preguntas, pero ahora quiero estar despejado y comprender que la trajo aquí en el

Estructurar

día de hoy. ¿Qué sucedió, y cómo espera que seamos

Pregunta abierta

capaces de ayudarla? Julia: No sé exactamente qué hago aquí, pero siento que me estoy aislando. No tengo energía. No sé que me pasará. Quizá necesito algunas pastillas. Entrevistador: Se siente conmocionada y sorprendida, y quizá

Reflejo complejo

también un poco confundida. Julia: Sorprendida… bien, sí. Creo que nunca he actuado de esta forma. Entrevistador: Una cosa confusa es que no comprende por qué

Reflejo complejo

está haciendo lo que está haciendo. ¿Qué ha estado

Pregunta abierta

sucediendo? Julia: Terminé con mi pareja. Quiero decir que hemos estado juntos y pensé que él me amaba, pero está muy distante. No me habla, y creo que está viendo a otra persona. De todos modos, me dijo que yo estaba loca. Entrevistador: Lo que la sorprendió, también.

Reflejo [conjetura empática34]

32

Traducido no autorizada de Mario Pacheco, de: Miller, W. (2013) The Case of Julia. Supplementary Resource. W. Miller and S. Rollnick Motivational Interviewing, Third Edition. New York: The Guilford Press 33

(N. del T.) Open questions, Affirmation, Reflection y Summary.

34

(N. del T.) Conjetura empática: el terapeuta “adivina” empáticamente lo que el cliente puede estar sintiendo en ese momento, pero que aún no ha sido expresado en voz alta. Estas respuestas se refieren a la experiencia interior presente (expresada de manera no verbal, o “entre líneas”), y ayudan a captar la experiencia actual del cliente, en vez de interpretar una experiencia no reconocida. Tratan de promover la experiencia del cliente, no de ayudarle a ver algo de manera 81

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Julia: Perdí la paciencia. Comencé a gritarle y le arrojé cosas. Entrevistador: ¿Qué le arrojó? Julia: Vasos… cosas del aparador de la cocina. Una taza de café. Entrevistador: Realmente quería herirlo. Julia: No sé. Sólo perdí la paciencia. Generalmente no actúo de

Pregunta cerrada Reflejo complejo; continuando la frase.

esa manera. Incluso me avergüenza contarle esto. Entrevistador: ¡Está siendo realmente honesta! Nunca le había

Reconocimiento

ocurrido algo similar. Julia: Bien, había sucedido antes, realmente. Esa fue una de las

Reflejo —probando una hipótesis Aunque el reflejo es incorrecto, tiende a

razones por las cuales decidí venir. Quizá él tiene razón. Quizá estoy loca. Entrevistador: Ese exabrupto no es la primera vez que le ocurre, Julia: Los hombres me llevan a la locura. Este es el tercer tipo

evocar información nueva. Corrigiendo el reflejo

con el que he vivido, y todos han terminado del mismo modo. Parece que me enamoro de los tipos equivocados. Entrevistador: Como una pauta que se repite. Julia: ¡Sí! Es tan… Disculpe. Entrevistador: Realmente son sentimientos fuertes. Es muy

Reflejo Ella hace una pausa y llora un poco. Reflejo de sentimiento

doloroso que esto haya sucedido nuevamente. Julia: No puedo dormir. No puedo pensar. No funciono en el trabajo. Esta semana estaba esperando a un cliente y me puse a llorar sin ninguna razón. Creo que me estoy perdiendo, Entrevistador: Eso la atemoriza, no comprende lo que le

Reflejo de sentimiento

ocurrirá. Julia: ¡Es tan desalentador! Yo estaba muy feliz con Ray cuando comenzamos. Hay un osito tierno dentro de su ruda apariencia exterior, y es el hombre que amé, pero él no se abrió más a mí. Entrevistador: Y eso la abrumó. Julia: ¡Sí! Es una desperdicio que él esté encerrado en su

Reflejo; continuación de la frase.

interior, y yo me sentía sola, aunque vivíamos juntos. Además, se fue. Se mudó. Se acabó. Entrevistador: Correcto. Lo que usted me ha contado son sentimientos realmente fuertes, y cómo usted reaccionó, le duele un poco. Julia: [Interrumpiendo] Me duele mucho, realmente. Entrevistador: Le duele mucho. No está segura de lo que

Comenzando un resumen. Reflejo de sentimiento. Corrige haciendo una amplificación.

ocurrirá, y se pregunta si los medicamentos podrían ayudarla. Está teniendo problemas de sueño y para

Resumen

concentrarse en el trabajo. Realmente se enojó con Ray y se perdió el control, y está preguntándose si hay un patrón doloroso que se repite en sus relaciones con los hombres.

Pregunta abierta

¿Algo más? Julia: Imagino que eso es todo. Me siento al borde de perderme. Después que Ray se fue, me odié a mi misma y me corté. Vi el vaso de vidrio quebrado en el piso, y tomé un trozo… Entrevistador: Tenía mucho dolor. En ese momento le pareció

Se levanta la manga y muestra dos largos cortes en su brazo. Reflejo complejo

que era lo correcto que tenía que hacer. diferente. Son especulativas, y se hacen de un modo tentativo, una mezcla de reflejo-pregunta, o combinada con una pregunta de ajuste, alentando al cliente a comprobar la conjetura frente a lo que él o ella experimenta. (Greenberg, L.;Rice, L. y Elliot, R. [1996] Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto . Ed. Paidós, Barcelona) 82

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Julia: No sé. Es algo que nunca había pensado. Nunca lo había hecho antes. No estaba intentando suicidarme o algo por el estilo. Entrevistador: Fue algo nuevo, que es parte de lo que la

Reflejo simple

preocupa y la trajo hasta aquí. Julia. Correcto. ¿No cree que esté loca? Entrevistador: Eso la preocupa realmente. Ha mencionado que no sabe qué le está sucediendo, y es algo por lo cual usted

Reflejo

espera que yo pueda ayudarla —entender lo que está ocurriendo y qué hacer- Aprecio que haya tenido la valentía de haber venido hoy y hablar es esto. Julia: Gracias. Me siento un poco mejor, hablando de esto con alguien. Entrevistador: ¡Bien! A menudo ayuda hablar de las cosas.

Reconocimiento Señala un comienzo de un sentido de compromiso.

Puedo ver que hay muchas cosas que la preocupan.

Comentario de W. Miller Este era sólo el comienzo, pero parecía que había un buen progreso en el compromiso. Julia estaba hablando libremente y voluntariamente en forma gradual era más sensible a los problemas. Fue tentador en varios puntos hacer preguntas para establecer los hechos. 35 Algunas de ellas podrían eventualmente ser necesarias para los procedimientos de la agencia de salud, por ejemplo para establecer un diagnóstico provisional requerido para la ficha clínica. También pueden ser cosas que uno necesita saber más pronto que tarde, como si Julia estaba en riesgo de cometer suicidio. Un propósito primario de la conversación hasta aquí, era comprometer a la cliente y comenzar a desarrollar una relación de trabajo. La información rica en diagnóstico específico no es útil si el cliente no se compromete o no regresa a una nueva entrevista. Aunque el foco de la consulta no estaba claro, comenzaba a emerger un cuadro. Más que una meta simple de cambio, Julia presentaba confusión y angustia, mientras que la fuente de ésta aun no era evidente. El siguiente segmento, ilustra el proceso de focalización de la Entrevista Motivacional en esta situación, donde es necesaria alguna formulación para desarrollar una dirección para comenzar.

Entrevistador: Bien, es mucho lo que tiene en su mente. Permítame ver si he comenzado a entender lo que la está

Comienzo

preocupando. Tiene rabia y aflicción desde que terminó con

resumen largo de los problemas que ha

este

segmento

con

un

Ray, y se pregunta si hay un patrón que usted repite en las

relatado Julia.

relaciones con los hombres. No está durmiendo muy bien, y se ha dado cuenta que tiene problemas para concentrarse. No tiene mucha energía, se siente sola, y a veces llora sin ninguna razón. Pero se pregunta especialmente qué está

35

ocurriendo. Quiere entender que le está sucediendo y teme

Además que el resumen comprueba que

que está “perdiéndose”, quizá volviéndose loca. A veces

he comprendido en forma correcta,

siente que pierde el control —gritando, arrojando y rompiendo

también sirve para construir una relación

cosas. Eso ocurrió antes cuando rompió con sus parejas,

terapéutica, al mostrar que la he

(N. del T.) Miller se está refiriendo aquí a haber hecho preguntas estratégicas (Tomm, 1988), ¿qué, cómo, cuándo?

Tomm, K. (1988) La entrevista como intervención. En Beyebach, M. y Rodríguez-Arias, J. (Comps.) Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 37-96 83

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

pero surgió algo nuevo esta vez, se cortó, y eso la atemoriza. Julia: Me da miedo. Pero también de algún modo me alivió, y eso también me asusta. Entrevistador: Como que podría hacerlo nuevamente. Julia: No sé. No sé que funciona mal conmigo. Entrevistador: Están pasando muchas cosas en su vida ahora, y

escuchado con atención y recuerda lo que ha dicho Julia.

Reflejo complejo —conjetura Reflejo

usted no sabe por dónde empezar, y por eso vino a la clínica. Julia: Sí. ¿Cree que puede ayudarme? Entrevistador: Sí. Esto le parece muy extraño, incluso venir hasta acá, pero anteriormente he visto a mujeres con

Solicitando ayuda Ofreciendo ayuda. Normalizando sus problemas.

problemas como los suyos, y creo que puedo ayudarla. Un buen lugar para comenzar, creo, es tener claridad acerca de

Orientando el proceso de focalización.

las metas en que trabajaremos juntos. Si nuestro trabajo tuviera realmente éxito, desde su perspectiva, ¿qué sería diferente? Julia: Me imagino que no me sentiría tan mal todo el tiempo. ¿Debiera tomar medicamentos? Entrevistador: Esa es una posibilidad, pero hablemos primero

Evito un cierre prematuro en una

acerca de lo que usted quiere antes de considerar cómo lo

solución, y continúo encontrando el

alcanzaremos. Entonces, una cosa que le gustaría cambiar

horizonte.

es cómo se está sintiendo. Hábleme un poco más de eso. Julia: Me siento conmocionada y estoy llorando mucho. No estoy durmiendo y me siento bajoneada. Entrevistador: Bien, le gustaría recuperar

su

equilibrio

emocional, ser capaz de dormir mejor y tener más energía. ¿Algo más? Julia: Tener una buena relación.36 Entrevistador: Hábleme de eso. Julia: Quiero estar con un hombre al que pueda acercarme,

Pregunta abierta

Resumen y un invitación para continuar con su lista

Pregunta

abierta

(aunque

lingüísticamente es una afirmación)

alguien que se interese y habla conmigo. El sexo está bien, pero quiero a alguien que realmente me ame y no me excluya. ¿Por qué los hombres hacen eso? Entrevistador: Esa es una de las cosas que la hizo enojarse con

Reflejo simple

Ray —sentirse excluida. Julia: ¡Sí! Sólo quiero saber por qué termino echando a perder todas mis relaciones. ¿Qué está mal en mí? Entrevistador: Esa es otra cosa que la preocupa —no saber por qué se siente tan mal y por qué le ocurren esas cosas.

Reflejo

—acumulando

una

lista

de

problemas

Quiere entender qué está ocurriendo con las relaciones y también con el hecho de cortarse. Julia: ¿No es importante —ser comprendida? Entrevistador: Claramente, eso es importante para usted. No le

Aunque escéptico acerca del valor que

gusta perder el control, y hay algunas otras cosas que tiene

ella obtenga insight en “por qué?, la

36

(N. del T.) Adviértase cómo la espera paciente del terapeuta ha facilitado que sea la misma consultante quien reconozca la necesidad de revisar sus relaciones de pareja. Un terapeuta más directivo y confrontacional podría haberle dicho en el párrafo anterior: “Bien, le gustaría recuperar su equilibrio emocional, ser capaz de dormir mejor y tener más energía. Sin embargo, ya que por lo que me dijo antes, parece que hay un patrón en su elección de pareja, ya que siempre elige a los tipos inadecuados, ¿no le parece que también sería un buen objetivo revisar lo que está mal en usted, que la hace enamorase de hombres que no le convienen?” 84

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

claras. Quiere sentirse mejor, tener algo de paz interior, ser

escucho y reconozco que es una

capaz de dormir y concentrarse. Le gustaría estar en una

prioridad para ella dentro del contexto

relación en la cual usted pueda amar y ser amada, y sentirse

de una lista de sus problemas.

cercana. Y piensa que sería útil si usted pudiera comprender lo que le ocurre y por qué eso sucede. ¿Es ése un buen comienzo? Julia: Sí. Especialmente entender lo que está ocurriendo. Entrevistador: Eso es muy prioritario para usted, y tengo una idea para juntar algunas piezas del rompecabezas —no todas, usted puede imaginarse, pero que le darán sentido a

Pidiendo permiso para compartir una

lo que usted está experimentando, al menos para mí. Si le

formulación con ella o un trozo de

parece bien, podemos hablar de eso despuésJulia: Sí. ¿Cuál es su idea?

entendimiento acerca de su dilema Dando permiso

Comentario de W. Miller En un proceso de mapeo de la agenda más simple, yo podría haber preguntado a Julia cómo le gustaría comenzar —cuáles de los problemas que ella presentaba tenía mayor prioridad para ella. Sin embargo, su situación es un buen escenario de una situación que no es clara, en el cual hay muchos problemas y el desafío parece ser armar el rompecabezas. Actuando como un guía, le enuncié una hipótesis de trabajo como una forma posible para continuar. El proceso de focalización continúa como un ejemplo de intercambio de información y la secuencia extraer —suministrar—extraer.

Entrevistador: Realmente tiene problemas para comprender lo

Comienzo extrayendo lo que Julia ya

que le está ocurriendo, y me pregunto si podría preguntarle

sabe acerca de la depresión —una

acerca de qué es lo que sabe de la depresión. Julia: Me imagino que es cuando usted se siente realmente mal,

hipótesis de trabajo.

quizá no tiene energía para hacer nada. ¿Usted piensa que eso es lo que tengo? Entrevistador: Bien, si está todo bien, permítame describirle algo

Solicitando permiso

de lo que la persona experimenta con la depresión, y usted puede hablarme acerca de qué partes coinciden con usted. Julia: Sí, está bien. Entrevistador: La depresión es realmente un conjunto de síntomas diferentes, y usted no necesita tenerlos todos.

Suministrando

alguna

información

contextual acerca de la depresión

Incluso usted no tiene que sentirse particularmente mal. Es como cuando las personas cogen un resfrío; lo experimentan en formas distintas. Algunas personas tienen romadizo, otras tienen fiebre, algunas personas se sienten realmente cansadas. Usted podría o no podría tener dolor de garganta o perder su voz. La depresión es como eso —un conjunto de síntomas que podrían estar o no estar presentes. ¿Le hace sentido? Julia: Sí. ¿Cuáles son los síntomas? Entrevistador: Uno de ellos, como usted dijo, es el desánimo,

Extraer

Suministrando más información

sentirse bajoneada, llorar. Y con frecuencia las personas pierden interés en las cosas que generalmente disfrutan. Julia: Eso me suena conocido. No me he divertido mucho el

Ella responde sin que se le haya 85

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

último tiempo. Entrevistador: Bien. Otro síntoma es un cambio en el patrón del

preguntado. (extraer) Entregando más información

sueño. Algunas personas tienen problemas para dormir, y otras personas duermen más de lo acostumbrado. Y el apetito también puede cambiar; algunas personas suben de peso y otras bajan de peso. ¿Ha experimentado eso? Julia: Por cierto, no estoy durmiendo bien, pero mi peso no ha

Extraer

cambiado realmente. Creo que estoy comiendo lo mismo. Entrevistador: Bien. Y como le dije, las distintas personas tienen síntomas diferentes. Usted mencionó que tenía dificultades para concentrarse, y eso es muy común en la depresión. Sentirse cansada la mayor parte del tiempo. ¿Cómo se

Información

siente respecto a si misma, que no vale nada o que es

cerrada)

culpable? Julia: Definitivamente. Esa soy yo. Entrevistador: Y otras veces las personas que están deprimidas

(como

una

pregunta

Indagando acerca del riesgo de suicidio

se encuentran pensando acerca de la muerte o de suicidarse. ¿Ha experimentado algo así? Julia: Realmente no he pensado en quitarme la vida. No creo que lo haría, pero a veces pienso en morirme, ya que eso me sacaría de la miseria. Los cementerios me dan un miedo. Entrevistador: Correcto —bien, esos son los síntomas comunes de la depresión, y parece que usted tiene algunos de ellos.

Preguntando, para cerrar el lazo extraersuministrar-extraer

¿He sido claro? ¿Qué otra cosa puedo contarle acerca de la depresión? Julia: Se parece a mí.

Comentario de W. Miller Ahora hubo un foco provisional para la consulta (depresión), pero ¿dónde estaba la propia motivación de Julia para el cambio? Hubo algunas pistas en la conversación anterior, pero aquí el proceso de la entrevista cambia de focalizar a evocar. La entrevista comienza donde quedó en la primera sesión.

Entrevistador: La última vez hablamos acerca de la depresión como un problema clínico común. De hecho, la depresión es

Normalizando

el problema más común que trae a las personas a nuestra clínica. Revisamos las señales de la depresión, y hubo algunos que usted reconoció en si misma. Imagino que la próxima cosa de la que conversaremos es cómo le gustaría a usted que las cosas fueran diferentes. Julia: No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy

Pregunta evocadora centrada en el lenguaje del Deseo Discurso de cambio (Deseo)

haciéndome daño en mi brazo. Entrevistador: Eso realmente atrae su atención. Usted sabe cómo no quiere sentirse. ¿Cómo quiere sentirse? Julia: Normal, imagino. Feliz. Tener energía para hacer las

Discurso de cambio — Deseo

cosas nuevamente. Cuando rompí con Ray, eso me volvió loca. Siento que algo está mal dentro de mí, siempre echo a perder mis relaciones. 86

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Entrevistador: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a si

Reflejo selectivo del discurso de cambio Pregunta abierta que invita a elaborar

misma nuevamente. ¿Algo más? Julia: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me

más Más discurso de cambio—Deseo

atraen los hombres a los cuales no les interesa cómo me

Discurso de cambio—Necesidad

siento. Necesito un hombre con el cual pueda hablar. Entrevistador: ¿Cuán importante es para usted tener una

Pregunta evocadora centrada en la

relación como esa? Julia: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. Entrevistador: Lo necesita. Julia: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo

Necesidad Discurso de cambio—Necesidad Reflejo simple Discurso de cambio—Deseo

hago. Entrevistador: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse

Pregunta

mejor. Julia: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el

Razones Discurso de cambio—Razones

evocadora

centrada

en

tiempo. Me gustaría ser divertida, pero realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis amigos me evitan. Entrevistador: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y

Reflejo

estar con sus amigos. Julia: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? Entrevistador: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles

Discurso de cambio Pregunta evocadora

son algunas de sus fortalezas personales? ¿Qué podrían

centrada

en

Habilidad

decir sus amigos que usted está haciendo para usted misma? Julia: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada. Entrevistador: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene

Reflejo complejo

que suceder. Julia: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente en el pasado. Imagino que es parte de mí. Entrevistador: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o

Discurso de cambio—Habilidad Preguntando para obtener elaboracion

hacer un cambio en su vida que realmente toma algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no está segura que pueda hacer? Julia: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas, y me trasladé para acá por mis propios medios. Entrevistador: Un largo viaje. Se necesita valentía para hacer

Reconocimiento

eso. Julia: Sólo quería hacer un cambio, dejar cosas atrás. Pero ahora siento que es mucho más por mi misma. Entrevistador: Le tomó mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo

Pregunta evocadora

lugar. ¿Cómo lo hizo? Julia: Tuve que encontrar un trabajo aquí, y comencé a ir a clases en la universidad. Tenía que acostumbrarme a una cultura nueva, a las tiendas y al sistema bancario, y hacer algunos amigos. Entrevistador: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que

Reconocimiento

manejar. Julia: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo

Discurso de cambio—Habilidad

hacerlo cuando es lo suficientemente importante. Entrevistador: Usar su imaginación aquí. Suponga

Mirando hacia el futuro

que

87

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

trabajamos juntos y tenemos éxito en hacer esos cambios. ¿Cómo sería diferente su vida, digamos, dentro de 5 años? Julia: Estaría casada, quizá tendría una familia. Tendría un buen

Discurso de cambio

trabajo y disfrutaría más. No estaría tan estresada como lo estoy ahora. Una vida más calmada.

Comentario de W. Miller No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio] por medio de una recapitulación y una pregunta clave.

Entrevistador: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha estado experimentando muchas complicaciones en su vida y aprecio la honestidad y apertura que ha tenido conmigo.

Reconocimiento

Permítame ordenar las cosas que me ha dicho, y entonces

Recapitulación

veremos cuál es el siguiente paso. A usted le gustaría

Advierta que el resumen recoge las

comenzar a sentirse mejor, en general y respecto a si misma,

“flores” del discurso de cambio en un

e interesarse en las cosas nuevamente. Cuando se sintió mal

bouquet. El texto en negrita recapitula el

y se cortó, eso atrajo su atención, y la ayudó a decidir que era

propio discurso de cambio de Julia.

tiempo de hacer algo al respecto. Ha estado sintiéndose realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso, y está cansada del sentimiento que sus amigos la evitan, Los amigos son importantes para usted. A largo plazo, usted quiere tener una relación abierta, cálida y amorosa con un hombre. Se traslado hasta aquí desde Irlanda por sus propios

Reconocimiento—dando énfasis a las

medios y se ha dado una nueva vida. También es una persona

fortalezas

obstinada y persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente,

probablemente

ocurrirá.

A

usted

le

gustaría

comprender qué es lo que está mal en sus relaciones, porque a usted le gustaría casarse, y también ha mencionado encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida más calmada y feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer?

Pregunta clave, orientación/transición a Julia: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo tiene que cambiar. Entrevistador: Parece que está preparada para hacer algo que la

la planificación Discurso de cambio—Necesidad Reflejo, probando el terreno

haga sentirse mejor y comenzar con una nueva vida.

88

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Julia: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta

Discurso de cambio—Deseo

ahora. Entrevistador:

Pregunta clave—pidiendo permiso

Bien,

¿entonces

hablaremos

de

algunas

posibilidades? Julia: Sí, por favor.

Indica una disposición para continuar con la planificación.

Comentario de W. Miller La planificación es un proceso en colaboración que combina la experiencia del consejero y el cliente. Comienzo el proceso de planificación solicitando a Julia sus propias ideas acerca de lo que debería trabajar.

Entrevistador: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo usted podría sentirse mejor. Usted es

Adviértase que la evocación continúa durante el proceso de planificación.

quien mejor sabe lo que es mejor para usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello. Julia: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero también me recuerda que no tengo una relación. Entrevistador: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar su espíritu. ¿Algo más? Julia: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar mirando televisión con las cortinas cerradas. Entrevistador: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace cuando sale de su departamento? Julia: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero

Reflejo simple Pregunta abierta, indagando más

Reflejo Pregunta abierta para elaboración

como le dije, parece que a ellos no les gusta estar conmigo porque los deprimo. ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?

Solicita dirección.

¿Tiene algunas sugerencias? Entrevistador: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que

Apoyo la esperanza, dando énfasis a la

usted podría hacer. No sé mucho acerca de usted, pero usted

colaboración y a la competencia de Julia

sí, y creo que untos podemos encontrar lo que funciona para

acerca de si misma.

usted. Julia: ¿Qué cree que yo debiera hacer? Entrevistador: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han ayudado con su ánimo en el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o ver una película placentera. Estoy interesado en sus propias ideas

Orientando hacia una lluvia de ideas,

89

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

acerca de lo que usted necesita y de lo que la ayudaría,

respetando la sabiduría y la capacidad

entonces conversemos acerca de algunas posibilidades y

de elegir de ella.

después veamos dónde comenzar, lo que podría ser lo mejor como un inicio. Julia: Está bien. Entrevistador: Una cosa que me parece clara es que usted está luchando ahora con la depresión. Dígame Julia, ¿Qué sabe

Comienzo

una

secuencia

extraer-

acerca del tratamiento de la depresión? Julia: No mucho. He visto que ayudan las pastillas. Entrevistador: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una

suministrar-extraer.

buena opción. ¿Qué otras posibilidades piensa que existen? Julia: No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión? Entrevistador: La buena noticia es que hay diferentes enfoques

parte del proceso de planificación

Continuando con la evocación como una

Orientación a un menú de opciones

terapéuticos que funcionan bien. Si usted quiere, puedo describírselos brevemente y usted puede hablarme de sus ideas respecto a cómo ellos se acomodarían a usted. Julia: Está bien. Entrevistador: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresión, una variedad de formas en las que las personas pueden deprimirse. Una de ellas tiene que ver

Suministrando algo de información—una

con patrones de pensamiento. Algunas personas son muy

posibilidad

críticas de si mismas; otras están constantemente pensando en cosas negativas. Un enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de pensamiento. ¿Le hace

Extrayendo su reacción

sentido? Julia: Uh-huh. Yo hago eso. Entrevistador: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permítame continuar, porque también hay otras posibilidades. Algunas personas entran en una situación o llevan un estilo de

Suministrando (otra hipótesis)

vida que es muy poco probable que sea positivo. No hay mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas que no disfrutan u obteniendo una retroalimentación negativa de parte de otras personas? ¿Cómo encaja eso con usted? Julia: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a

Extraer

mis amigos, y cuando tengo una buena relación con un hombre, es realmente bueno para mí. Mi trabajo no es lo máximo, pero está bien. Entrevistador: Entonces eso no encaja con su situación. Julia: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo

Reflejo

que sería mejor. Entrevistador: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y

Respetando la autonomía de la cliente

confío en su juicio. ¿Preparada para otra idea? Julia: Seguro. Entrevistador: Algunas personas sienten que no pueden expresar

Suministrando algo más de información,

muy bien sus propias necesidades o sus sentimientos. Dejan

otro factor posible en la depresión

que las personas las pasen a llevar, o pasan mucho tiempo intentando satisfacer las necesidades de otras personas, y no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas, pero no se expresan en forma abierta. Julia: Oh, yo me expresó muy bien. No creo que ese sea mi

No se necesita extraer esta vez —ella 90

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

problema. Entrevistador: Permítame comprobar una cosa más. Algunas

respondió sin un estímulo.

personas se guardan sus propios sentimientos y frustraciones, y después explotan. Como que crece la presión hasta que hay una explosión. ¿Qué dice respecto a esto? Julia: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis

Extrayendo

relaciones, pero no creo que haya sido porque no expreso mis necesidades. Se pedir lo que quiero, y a veces eso me mete en problemas. Entrevistador: Bien —una idea más. A veces la depresión parece venir de ninguna parte. La vida está yendo bien, y entonces

Otra hipótesis

gradualmente la persona comienza a tener problemas con el sueño, llora, se siente fatigada, y se siente triste y que no vale nada sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las razones para explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresión parece tener vida propia. Julia: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuando las personas toman medicamentos? Entrevistador: Esa es una razón, sí, pero también puede haber

Nuevamente

respondiendo

sin

un

estímulo; parece estar tomando el ritmo.

otras razones para los medicamentos. Julia: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal. Pero me pregunto si los medicamentos podrían ayudarme. Entrevistador: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar, dependiendo de las razones que parecen estar contribuyendo a la depresión, y parece que su

Comenzando el resumen de un plan de

idea más sólida parece ser cómo usted le da vueltas a las

cambio

cosas en su mente —cosas que se dice a si misma que la hacen sentirse peor acerca de usted misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva. Julia: Definitivamente haré eso. Entrevistador: Y también usted se ha preguntado si los

Continuando el resumen del plan

medicamentos antidepresivos podrían ayudar. Esas son las dos cosas que usted ha mencionado que parecer ser las más prometedoras. Julia: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer? Entrevistador: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas sirvan. La investigación en esto indica que la terapia cognitiva y los medicamentos son igual de efectivos, de modo que podríamos comenzar con ambos. Julia: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo

Sorpresa —después de haber hablado de

que hacerlo —los efectos colaterales y todo eso. Si puedo

esa posibilidad varias veces, no le gusta

hacerlo por mi misma, lo preferiría. Entrevistador: Entonces, un plan sería comenzar con la terapia

la idea de los medicamentos. Intentando juntos el plan de cambio

cognitiva y ver cómo funciona para usted. Siempre podemos

inicial

tener abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia.

Comentario de W. Miller Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está suministrando información, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir adelante cuando es 91

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

el tiempo de la planificación. Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es aceptable para Julia, y se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidación del compromiso.

Entrevistador: Bien, Julia. Permítame ver si he comprendido lo que

Recapitulación

usted quiere hacer. La primera vez que vino estaba sintiéndose un poco fuera de control, asustada con la explosión con Ray, se había hecho unos cortes. Hablamos de lo mucho que esa experiencia tenía en común con una depresión, y que parecía que eso era la primera prioridad. Sé que usted también tiene otras metas, como comprender lo que ha ocurrido en sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido hacer algo acerca de su depresión —tener más energía, dormir mejor, sentirse mejor consigo misma. ¿Es eso correcto? Julia: Sí. Entrevistador: Y conversamos acerca de diferentes formas para aliviar la depresión, y usted señaló que su patrón de

Comprobación La recapitulación continúa con el plan de cambio

pensamiento contribuye a la depresión. He mencionado a la terapia cognitiva como un enfoque que ha mostrado funcionar bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia. ¿Está bien esto? Julia: ¿Cuánto tiempo toma? Entrevistador: Eso es variable, pero normalmente nos veremos

Comprobación

semanalmente durante 2 meses, probablemente dos veces a la semana al principio. Julia: ¿Y cuánto tardaré en estar mejor? Entrevistador: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se sentirá un poco mejor dentro de un mes o dos. Si no funciona, exploraremos otras opciones. Julia: Como las pastillas. Entrevistador: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente

Fomentando esperanza

buena opción. Trabajaré con usted hasta que encontremos que funciona para usted. Ese es nuestro plan, según he entendido. ¿Desea hacerlo —venir una o dos veces a la

Pregunta clave que coloca a prueba el

semana, trabajar juntos durante 2 meses, y ver cómo

compromiso

funciona? Julia: Sí, suena bien. Entrevistador: Entonces, ¿eso es que haremos? Julia: Sí. Entrevistador: Entonces comenzaremos el Martes. ¿Es posible

Indicando su compromiso

92

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

que nos encontremos a las 4:00? Julia: Sí, está bien.

Comentario de W. Miller Propusimos la terapia cognitiva como un remedio para la depresión de Julia, Comenzó muy bien con el proceso, hizo la mayoría de las tareas para la casa, llevó un diario de sus pensamientos y de sus sentimientos, generó un habla interna como antídoto que practicó cuando estaba dándole vuelta a las cosas (“Ahora espera un minuto…), dando énfasis a sus fortalezas y a su valor inherente, y comenzó a sentirse sustancialmente mejor. La motivación vacilante no fue realmente un problema durante el proceso de tratamiento, pero aun ella buscaba una explicación de su experiencia. Aunque ella reconocía que cambiar su habla interna la ayudaba a mantener un ánimo más positivo, quería comprender por qué tenía tantas dificultades en las relaciones y temía continuar repitiendo esa pauta37. Entonces, durante nuestra octava sesión, en un giro le pregunté:

Entrevistador: Julia, ¿cómo era su padre? Julia: El salía mucho. Viajaba, pero cuando estaba en el pueblo,

Pregunta abierta

generalmente estaba en la noche. Mis hermanas y yo siempre estábamos contentas de verlo, y le gustaba contarnos historias. Era muy acartonado —físicamente, quiero decir. No nos abrazaba ni nos besaba mucho. Siempre supimos que dentro de él nos amaba. No era el tipo de hombre que se muestra a si mismo. Entrevistador: Dentro de él, la amaba, pero por fuera era muy

Reflejo simple

reservado. Julia: Exacto. Como que nos tenía un poco de miedo, miedo a la cercanía. Entrevistador: De modo que a veces usted se preguntaba si

Reflejo de sentimiento

realmente la amaba. Julia: No, no realmente, pero habría sido bueno que se mostrara más. No era muy acartonado con nuestra mamá, no al menos como lo veíamos nosotras. Entrevistador: Como que era incómodo para él. Mantenía su distancia.

Reflejo complejo (o en una perspectiva psicodinámica, una interpretación)

Comentario de W. Miller

37

(N. del T.) Debe tenerse en cuenta que desde la primera entrevista la cliente afirmó que necesitaba saber por qué se enamoraba de tipos que no le convenían. Imagino que Miller pensó que centrar el tratamiento desde un principio en ese objetivo, no ayudaría a que Julia comenzara a salir de su depresión (en realidad, quizá eso la habría hecho deprimirse más aun). Por otro lado, recuérdese que el tratamiento está efectuándose en Estados Unidos, y la cliente está pagando la terapia con su seguro médico, y por lo tanto el tratamiento debía estar basado en la evidencia para el tratamiento de la depresión (terapia cognitivo-conductual más medicamentos si son necesarios). Por lo que entiendo en la descripción de la terapia en el comentario anterior de Miller, la terapia que comenzó a efectuar con Julia era solamente sintomática: alterar la pauta de pensamiento repetitivo y depresiógeno de la cliente. Sin embargo, al parecer no indagó en las creencias de Julia acerca cómo sería una relación de pareja ideal, ni de lo que ella esperaba de los hombres (“que me amen como soy y que hablen conmigo, y me den atención”); Julia sabía que algo no funcionaba bien con ella, ya que dijo repetidamente que ella echaba a perder las relaciones, ¿eso era así?, ¿qué tipo de hombres buscaba?, etc. 93

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Ella guardó silencio y vi que mi comentario la había impactado. Comenzó a sollozar, y yo esperé. Después de un rato ella rompió el silencio: “¡Oh, Dios mío! He estado intentado hacer que mi padre me ame y me lo demuestre.” Era un clásico momento de insight, y satisfizo su ansia de entender. Julia me recordó una vez más que las personas tienen una sabiduría acerca de ellas mismas. Yo estaba escéptico que el insight la curara, pero permanecí abierto a sus propias intuiciones y que al final suministraron el cierre para ella. Su insight también me ayudó con algunas clientes posteriores que tenían una pauta similar de dificultades repetitivas en las relaciones. En virtud de su historia ella era atraída precisamente por el tipo de hombres equivocados para ella. Su pasión romántica era provocada por hombres que se sentían incómodos en la expresión de los sentimientos, con la fantasía que ella podía “obtener algo” de la persona real, cálida como un osito, que ella imaginaba dentro de ellos. Pero en la medida que la relación se desarrollaba ella no obtenía la atención cálida que buscaba, y comenzaba a presionar para tenerla. La respuesta natural de su pareja —la pauta de alejamiento era más alejamiento, más frustración del deseo de ella, hasta que finalizaba en un cataclismo de rabia. Continuamos viéndonos durante algunas semanas más, y ella comenzó a experimentar citándose con hombres por los cuales no sentía una atracción química, pero que eran abiertamente cálidos y amorosos. Ella encontró esas relaciones menos intensas, pero considerablemente más satisfactorias.

94

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ENTREVISTA Nº 338 Promoción de sexo seguro.

Contexto: Un servicio de atención primaria de salud en un área en la cual hay una alta tasa de VIH/SIDA. Desafío: Viene un hombre con una infección sexual transmitida por una bacteria, es examinado y se le recetan antibióticos. El profesional se pregunta si el usuario ha resultado VIH positivo y acerca de la posibilidad de parejas múltiples y el valor de usar condones. Este es un hombre de 40 años, soltero, frecuentemente desempleado, y vive en una familia extendida en los suburbios de una gran ciudad. El profesional usa principalmente intercambio de información para provocar preocupación acerca del sexo sin protección.

Profesional: Bien, creo que esta infección estará bajo control si se toma puntualmente esta medicina durante los próximos 10 días. ¿Qué hará? Usuario: Seguro. Profesional: ¡Bien! Es importante terminar con esto. Me pregunto

Preguntando por compromiso.

Solicitando permiso.

si tengo derecho a hablar con usted durante algunos minutos más. Estoy interesado no solamente en ayudarle con los problemas médicos, sino que también contribuir a su salud. ¿Tengo ese derecho? Usuario: Bien, seguro. ¿De qué quiere hablar? Profesional: Es parte de mi trabajo hablar con usted acerca de

Disponiendo la agenda, colocando un

evitar todo tipo de infecciones, incluyendo el VIH/SIDA.

asunto difícil.

¿Qué sabe acerca del VIH?

Solicitando (intercambio de información:

Usuario: Si lo contrae, usted se muere. Pero yo me cuido

Extrayendo).

mucho. No usé condón esta vez. Sólo fue una de esas cosas que suceden.

38

Tomado y traducido sin autorización por Mario Pacheco, de:

Rollnick, S.; Miller, W. and Butler, C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior . New York: The Guilford Press 95

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Profesional: ¡Bien! Entonces usted generalmente usa condones.

Reconocimiento.

Sólo que a veces usted no lo usa, y contrajo esta infección. Usuario: Mala suerte, me imagino. Me encontré con esta chica, y

Reflejo.

ella no parecía estar enferma. Quién sabe con quien estuvo antes. Profesional: Eso hace que usted se pregunte. Quizá ella no lo

Reflejo.

sabía. Usuario: Tuve mala suerte y ella me contagió. Eso sucede. Profesional: usted ha mencionado varias veces que es sólo un

Reflejo.

asunto de suerte o de azar. Esas infecciones andan por ahí. Usuario: Sí, vea, nunca he tenido un problema como éste antes. Tengo una chica fija, y esta fue sólo una noche con otra chica. Profesional: Espero que no crea que le preguntaré acerca de

Solicitando

esto. Realmente no quiere que se incomode haciéndole

autonomía.

permiso

y

respetando

la

preguntas acerca de su vida personal, pero me preocupa su salud. Usuario: No, está bien. Profesional: Entonces usted tuvo sexo sin protección con esa única chica, y tiene una chica fija. ¿Qué tipo de protección usa con su amiga regular? Usuario: Siempre usamos un condón, o la mayoría de las veces. Profesional: A veces usted no lo usa, pero la mayoría de las veces sí. Bien, Ahora, dígame qué sabe acerca de cómo se difunden las peores infecciones, como el VIH. Usuario: ¡Oh, Dios mío! Usted está bromeando. ¿Cree que tengo VIH? Profesional: No tengo una idea de todo lo que usted pueda

Reflejo. Preguntando.

Reflejo. Preguntando (Intercambio de información: Extrayendo)

Evitando un foco prematuro.

haber hecho para haber contraído VIH. Podemos hacer una

Reconociendo la capacidad de elegir.

prueba mientras usted está aquí, si usted quiere. Lo que le

Más extracción.

estoy preguntando, es qué sabe usted acerca de las personas que contraen VIH o SIDA. Usuario: Bien, usted tiene mala suerte, y se enferma mucho, lo he visto, pero yo no llevo ese tipo de vida, durmiendo con chicas sucias. Profesional: No sé si esto le hará sentido, pero puedo decirme

Solicitando permiso.

que las infecciones como el VIH se difunden silenciosamente

Intercambio

de

información:

entre todo tipo de personas, que han parecido saludables

Suministrando.

durante muchos años antes de enfermarse. La infección

Intercambio de información; Extrayendo.

puede haber pasado de una a otra persona, sin que lo sepan. ¿Qué piensa acerca de esto? Usuario: ¡Pero sólo estuve una sola noche con esa chica nueva! Profesional: Y usted realmente no se preocupó por eso.

Reflejo, continuando la frase (no en tono

Usuario: Bueno, quizá tengo que ser más cuidadoso. Profesional: ¿En qué forma? Usuario: Me imagino que no durmiendo mucho por ahí, y estar

de sarcasmo). Primer discurso de cambio, Preguntando. Discurso de cambio.

seguro de usar condón si lo hago. Profesional: Por cierto que es verdad que tener una sola pareja

Informando.

disminuye su riesgo. Y usar condones, si los usa todo el

Preguntando por discurso de cambio.

tiempo. ¿Cuán importante es esto para usted? Usuario: No sé. 96

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Profesional: Permítame preguntarle esto. En una escala de 1 a

Usando la regla de importancia.

10, donde 1 es nada importante y 10 es muy importante, ¿cuán importante diría que es para usted usar condones siempre, incluso cuando está con su amiga fija? Usuario: Probablemente 8 o 9. Profesional: Bien —tiene algo de duda, pero es muy importante

Discurso de cambio. Reflejo.

para usted, para su salud, protegerse. Y, además, proteger a otras personas. Usuario: Sí, espero no haber infectado a mi chica. Se volvería loca. Profesional: Sí, las infecciones pueden diseminarse en forma rápida y silenciosa entre personas que parecen y se sienten

Informando. Reflejo.

perfectamente saludables. Entonces usted tuvo sexo sin protección con si chica después de esta otra chica. Usuario: Sí, bien, usamos un condón, pero no siempre funciona, ¿correcto? Profesional: No son 100% efectivos, pero dan una buena

Informando.

protección. Si ella desarrolla algún síntoma, también la puedo tratar. Usuario: Sólo espero que esa chica no tenga VIH. Profesional: Yo también lo espero. Sólo toma poco tiempo. Toma un rato obtener los resultados, ya que la prueba para

Informando. Preguntando.

el VIH es muy fácil. ¿La hacemos? Usuario: Oh, hombre. No sé. No creo que sea muy probable que esté infectado. Profesional: Quizá no. Usted realmente no puede decirlo delante

Resistiéndose

de alguien, y las personas pueden estar saludables por

argumentar.

mucho

Informando.

tiempo

antes

de

enfermarse.

Hay

muchos

a

la

tentación

de

tratamientos disponibles en estos días, y saber más temprano si uno es positivo o no puede ayudar a planificar el tratamiento. Usuario: Imagino que yo debiera saber. Profesional: Bien, bien, Le sacaré una muestra de sangre y

Discurso de cambio Ofreciendo un resumen breve.

concertaremos una nueva consulta, en la cual podamos conversar acerca del resultado de la prueba y todas esas cosas. Resumiendo, usted ha estado usado condones la mayoría de las veces, pero no siempre. Contrajo una

Preguntando por un compromiso.

infección cuando no lo usó una vez, y espera no haber contagiado a su chica. No es agradable pensar en esto, pero quiere que le hagamos una prueba para el VIH, para saber. Y, ¿qué hay del uso de condones? Usuario: Necesito usarlos todas las veces, me imagino. Profesional: ¿Cuánta confianza tiene en lograrlo? Usuario: Sí, lo intentaré. Pero a veces es difícil.

Discurso de cambio. Preguntando por un compromiso. Compromiso moderado “Lo intentaré”

Profesional: ¡Bien por usted! Estoy contento. Y quizá cuando

indica duda acerca de su habilidad. Reconocimiento. Disponiendo el escenario

venga nuevamente podemos hablar un poco acerca de las

para conversar acerca de cómo aumentar

veces en que es difícil para usted usar protección.

la habilidad en circunstancias difíciles.

97

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

ENTREVISTA Nº 439 Extrayendo la historia40 Terapeuta: Gracias por responder a los cuestionarios. Haremos

Comenzando

con

un

reconocimiento,

un buen uso de ellos en los próximos 45 minutos. Antes de

después una pregunta abierta para extraer

hacer eso, me pregunto si usted pudiera contarme acerca de

la historia.

cómo están las cosas para usted y cómo se ha sentido este último tiempo. Usuaria: Mi hijo Juan es un terror. Me echa a perder los nervios.

La usuaria se centra en que los problemas

No sé qué es lo que haré. Siento como realmente le haré

con su hijo la están afectando y transmite

daño. Se ha metido en problemas en la escuela. No quiere

un sentimiento de desesperanza.

dejarme sola en la casa. No sé qué hacer. Terapeuta: Juan está constantemente encima de usted y le crea problemas. Está comenzando a preocuparle lo que siente

El terapeuta refleja los significados y los sentimientos.

por él —podría golpearlo y hacer algo de lo cual se arrepentiría. Usuaria: Sí, esto afecta toda mi vida. He estado irritable en el trabajo y discuto con mis compañeros. Terapeuta: También la afecta cuando no está con él. ¿Qué otras

Reflejo,

después

cosas ha advertido acerca de cómo se ha sentido y actuado,

elaboración

que son distintas a la forma en que usted generalmente se

problema.

siente o actúa? Usuaria: No estoy disfrutando mi tiempo libre. Sólo estoy enojada todo el tiempo, e intento alejarme de Juanito. Me

La

usuaria

del

pregunta

para

reconocimiento

describe

síntomas

la del

de

depresión.

encierro en mi habitación. No quiero hablar con nadie, y, sólo… nunca más estaré feliz. Terapeuta: Independientemente de dónde se encuentra, o lo que haga, usted se siente en la misma forma… esta rabia, los 39

Resumen reflejo de las quejas de la usuaria.

Tomado y traducido sin autorización por Mario Pacheco, de:

Zuckoff, A.; Swartz, H, and Grote, N. (2008) Motivational Interviewing as a Prelude to Psychotherapy of Depression. In A. Harkowitz, H. Westra, W. Miller, and S. Rollnick (Eds.), Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: The Guilford Press, p. 109-144 Loa autores proponen una entrevista de pre-tratamiento dividida en 5 fases con la consultantes que presentan depresión. El objetivo de esta Entrevista Motivacional pre-tratamiento es aumentar la probabilidad que las usuarias que presentan sintomatología depresiva se comprometan y adhieran a un tratamiento psicoterapéutico . Recuérdese que probablemente la usuaria acudió al servicio de salud no porque está “deprimida”, sino porque ha estado presentando diversa sintomatología que la ha llevado al Médico, o ha sido derivada al programa de salud mental por la Trabajadora Social. Si ha acudido al Médico, probablemente está buscando ayuda para entender lo que le ocurre o para solicitar ayuda medicamentosa para aliviar sus diversos síntomas, y no para acudir a tratamiento psicoterapéutico (“no estoy loca”). Recuérdese, también, que en la cultura occidental los síntomas depresivos son mal vistos por la sociedad (“debilidad personal”, “mala voluntad”), y especialmente en la mujer, de la cual se espera que desempeñe bien su rol de esposa, de madre o de hija (debido a lo cual, no es infrecuente encontrar que la usuaria se siente mal respecto a si misma por no poder desempeñar sus roles). 40

Nota de los autores: Las metas de la fase inicial es asegurar que la usuaria se siente comprendida y extraer habla de cambio acerca de la importancia del cambio en su estado y situación. El terapeuta comienza a indagar cómo el usuario se ha sentido y qué cosas le gustarían para ella posteriormente. Si la usuaria responde hablando solamente acerca de cómo se siente, el terapeuta también indaga acerca de su situación. En la mayoría de los casos, la historia de la usuaria puede ser encuadrada como un dilema: un problema que en un principio no tiene solución, debido a que cada solución potencial tiene costos intolerables. Esto refleja, como su fuente, los sentimientos de desesperanza inherentes a la depresión. Una conclusión exitosa de esta fase comprende un resumen del dilema de la cliente y destaca sus deseos por ayuda y por escapar del dilema. 98

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

sentimientos insatisfactorios, y es realmente difícil porque está intentando tratar con Juanito, y no importa lo que usted haga, parece que nada estará mejor. Usuaria: Sí, es así. No puedo, nada de lo que haga parece funcionar con él. Se coloca cada vez peor. Terapeuta: Eso es increíblemente frustrante para usted. Usuaria: Sí, estoy muy frustrada con todo. Terapeuta: Y esto es un gran cambio respecto a cómo estaban las cosas antes. Usuaria: Sí, desde el año pasado que él ha empeorado. Su padre me dejó, y ahora el vive en la misma calle que yo, con su pareja. Terapeuta: Eso parece que es una situación muy difícil. Usuaria: Y antes las cosas no estaban mejor entre su padre y

La

usuaria

confirma

que

se

siente

comprendida. Reflejo de sentimiento. Mirando hacia el pasado. Centrándose

en

el

contexto

de

los

problemas del niño, describe las fuentes de su angustia actual.

yo, y él vio mucho de eso, pero es peor desde que su padre se fue. Parece como que él está empeorando y está fuera de control. Está a punto de ser expulsado de la escuela, y he tenido reuniones con los profesores y su consejero escolar, y

¿Tendrá temor que el terapeuta también la

ellos me hacen sentir como si fuera mi culpa. Terapeuta: Usted está haciendo todo aquello que usted piensa

culpe? Reconocimiento y reflejo complejo (e

que ayudará a Juanito, pero no funciona, no solamente que

identificación de posibles barreras para el

es realmente difícil para usted, sino que también está

compromiso)

sintiendo que otras personas la culpan, personas que usted espera que la ayuden. (La usuaria asiente) Y está realmente molesta con toso esto. Usuaria. Sí. Nadie parece comprender lo que está pasando. Terapeuta: ¿Se siente muy sola en todo esto? ( La usuaria

Se siente comprendida. Reflejo de sentimiento y de significado.

asiente) Nadie parece ser capaz de ayudarla, y parece que nadie la ha comprendido. Usuaria: No. Incluso mi madre me culpa por haber roto mi relación. Ella piensa que yo debiera haber aguantado. Terapeuta: ¿Cómo decidió eso? ¿Qué sucedió entre ustedes? Usuaria: Bien, era abusivo, yo no podía tolerarlo más. Iba a matarme. Me sentí realmente mal porque Juanito lo vio todo.

Extrayendo su dilema… … que describe en términos de su situación y la razón para sus acciones.

Intenté que subiera al segundo piso para que no lo viera, pero bajaba y a veces veía como su padre me golpeaba. Terapeuta: Usted llegó al punto donde sintió que no tenía otra opción. O usted tenía que dejarlo o podía ser asesinada. ( La

Dando énfasis a su elección ante el dilema.

usuaria asiente vigorosamente) Permítame ver si he esos

Resumen de transición, incluyendo la

problemas durante mucho tiempo, incluso antes del año

perspectiva de ella acerca de cómo llegó a

pasado, pero las cosas iban de mal en peor. Tomó la

la

decisión que tenía que alejarse de ese hombre u ocurriría

reconocimiento de sus buenas intenciones

algo terrible, y tomó esa decisión por usted misma y también

y esfuerzos…

entendido

la situación. Ha estado enfrentando

situación

problema

actual,

por Juanito, porque le preocupaba lo que él estaba viendo y cómo lo estaba afectando. Intentó hacer lo mejor que pensó que podía hacer, tomar la mejor decisión que podía, y el resultado ha sido que las cosas parecen estar peor. Usuaria: ¡Exacto! 99

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Terapeuta: En lugar de sentirse o actuar mejor, parece que

… reconocimiento de sus sentimientos y su

Juanito está actuando de una forma peor, y usted no sabe

sentimiento de estar atrapada en un

cómo tratarlo o qué hacer por él. Usted tomó ese paso

dilema que ha parecido sin solución…

increíblemente difícil, y las cosas han ido cuesta abajo en lugar de mejorar. Usuaria: Sí, así me siento, no importa lo que yo haga, no puedo ganar. Terapeuta: Y está en el punto en que usted no sabe qué hacer, y está realmente preocupada por lo que podría llegar a hacer si las cosas no mejoran, Usuaria: Sí, tengo miedo de perderme. Tengo miedo de perder

… y sus temores acerca de lo que ocurrirá si ella no obtiene ayuda. Reconocimiento implícito de la necesidad de un cambio.

el control, o perder mi trabajo. Terapeuta: Y eso realmente la asusta, y caer más aun. Usuaria: Sí. Y no sé cómo salir de esto por mí misma.

Hacia discurso de adherencia.

Entregando retroalimentación y psico-educación41 Terapeuta: Le entregamos un cuestionario que nos da una primera impresión si usted está o no está deprimida. Me

Comentario

breve

que

introduce

la

retroalimentación.

gustaría revisar el cuestionario para permitirle saber lo que haremos con sus respuestas y ver qué pensamientos tiene. ¿Está bien? Usuaria: Me parece bien. Terapeuta: Excelente. Indíqueme si digo algo que no le parece

Solicitando permiso. Otorgando permiso. Invitando a ser activa en la conversación.

correcto, porque realmente quiero saberlo, así como todo lo que le hace sentido. Este es el Cuestionario de Salud del

Caracterización

de

la

fuente

de

Paciente. Contiene algunos ítems que usamos para

retroalimentación,

informarnos si alguien está deprimido o no, y usted está de

llegamos a una evaluación diagnóstica,

acuerdo con 5 de los 7 ítems. Por ejemplo, dijo que había

suministrando

advertido algunos cambios en su dormir. Cuénteme qué es

solicitando colaboración.

explicando retroalimentación,

la

cómo y

lo que ha advertido acerca de cambios en su dormir. Usuaria: Estoy en pie hasta la mitad de la noche. Tengo una pesadilla que me ocurrirá algo que me preocupará, y cuando despierto, no puedo volver a dormir. Terapeuta: Es difícil estar despierta, y es difícil volver a dormir.

Clarificación de síntomas.

También dijo que su apetito no era bueno. Usuaria: He estado viviendo básicamente de comida chatarra. No puedo comer las cosas que acostumbraba. No sé por qué. Terapeuta: Los cambios en el dormir y en el apetito son dos

Ofreciendo información, en términos del

cambios físicos que vemos a menudo en las personas que

modelo de la depresión, en respuesta a

están deprimidas. La depresión afecta el cuerpo de las

una pregunta implícita.

personas, y sus pensamientos y sus sentimientos. También se ha sentido menos interesada en las cosas, no tiene la energía

que

tenía

habitualmente,

y

tiene

algunos

pensamientos de querer morirse. ¿Puede hablarme de eso? 41

Nota de los autores: La meta de esta fase es ofrecer a la usuaria una perspectiva diferente de sus dificultades actuales. El terapeuta reencuadra el problema como una condición médica comprensible y reconocible, para la cual hay disponible un tratamiento, en lugar de una situación sin esperanza o el fracaso en la voluntad o en la habilidad. No se intenta minimizar la importancia de los factores contextuales, sino que se sugiere que aliviar el trastorno del ánimo permitirá a la usuaria afrontar esos factores con mayor efectividad. 100

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Usuaria: Bien, Juanito realmente se descontrola, y no tengo con quien hablar. Siento que la razón para estar viva es cuidarlo, y entonces cuando él se descontrola me siento como si no hubiera nada que valga la pena para seguir viviendo. Terapeuta: Está cansada toda las veces que intenta lidiar con

Resumen.

esto, y no puede dormir o comer bien, y eso también es costoso. Entonces, a veces alcanza el punto donde quiere que todo termine. Se siente como si no hubiera a donde ir. Usuaria: Sí, ¿por qué debiera hacer esto por él, si me trata de eses modo? Terapeuta: También tiene rabia. Como, “Al demonio contigo… si

Reflejo de sentimiento.

estás actuando de esta forma. Incluso no quiero estar aquí.” Usuaria: Exactamente. No es terrible sentirse en esa forma respecto a su hijo. Terapeuta: Cuando las personas tienen ese tipo de problemas

Reencuadre de sus cambios se ánimo y de

con el dormir, con el apetito, con la energía, y sentimientos

comportamiento, y su culpa, en términos

de querer morir, decimos que tienen depresión. Desde

del modelo médico de depresión, después

nuestra perspectiva parece que usted está experimentando

se extrae su reacción.

depresión actualmente, y por eso es que se siente y actúa en formas que no son normales para usted. ¿Qué piensa acerca de esto? Usuaria: Bien, no creo que estuviera deprimida si no fuera por todas las cosas que me están ocurriendo actualmente en mi vida.42 Terapeuta: Todo lo que está ocurriendo tiene un gran impacto en cómo se siente y en lo que está haciendo. Usuaria: Sí, si Juanito no se descontrolara, si su padre no

Emerge

un

poco

de

resistencia

(defensividad) Rodando con la resistencia por medio de un reflejo.

estuviera viviendo con su pareja en la misma calle, si no estuviera intentando luchar para superarlo, no creo que me sentiría en esta forma. Terapeuta: Eso tiene sentido. Las personas que están

Reencuadre de la resistencia de ella de

atravesando por situaciones realmente estresantes están

acuerdo con el modelo de depresión, y

más vulnerables a comenzar a deprimirse y sentirse en la

después extrayendo su reacción.

forma en que usted se siente. Creo que esto es muy consistente con la forma en que vemos las cosas. ¿Tiene algún otro pensamiento acerca de eso? ( La usuaria niega

Extrayendo una resistencia no expresada.

con la cabeza, mirando con incertidumbre) ¿Está segura? Usuaria: Entonces, ¿la depresión es algo dentro de mí? ¿Es como una enfermedad? Terapeuta: está preguntándose que quiero decir cuando uso la palabra “depresión”. Cuando ha escuchado la palabra

Extrayendo el entendimiento de la usuaria, y las preocupaciones que pueda tener.

“depresión”, ¿qué ha entendido? Usuaria: Bien, sentirse mal. Como cuando mi amiga rompió con su novio, ella se bajoneó y dijo que estaba deprimida. Terapeuta: Las personas usan la palabra “depresión” para referirse a las veces cuando se sienten bajoneadas o mal,

Suministrando

psico-educación

(y

esperanza)

algo probablemente pasara por si sola. Parece que es eso lo 42

(Nota de M. Pacheco) Da la impresión que la usuaria sostiene la creencia que la “depresión” o “estar deprimida” es una condición de las personas, y no algo transitorio. Sin embargo, el entrevistador prefiere rodar con la resistencia en lugar de preguntarle qué entiende ella por “estar deprimida”. 101

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

que usted está pensado. Nuestra comprensión de la depresión es que es una enfermedad médica que sufren las personas, pero afortunadamente es algo muy tratable y sabemos cómo ayudar a las personas que están deprimidas. (La usuaria mira pensativa) También pensamos que una vez que alguien está deprimido, las situaciones estresantes son más difíciles de enfrentar. Uno afecta al otro — el estrés y las dificultades pueden desencadenar la depresión. Entonces, una vez que usted está deprimida, las dificultades son más difíciles de afrontar. No tiene la misma energía, y se cetra en manejar las situaciones estresantes en su vida. ¿Le parece que esto es lo que le ha estado ocurriendo? Usuaria: Entonces, lo que usted está diciendo es que la forma

Extrayendo

su

reacción

a

la

psico-

educación. ¿Más resistencia?

en que me siento es debido a lo que está ocurriendo, y la forma en que me siento hace que las cosas parezcan peor de lo que son en realidad? Terapeuta: No parecen peor que lo que son en realidad, sino que probablemente es más desesperanzador de lo que en

Siendo

cuidado

se

no

minimizar

la

dificultad de su situación…

realidad es. Creo que su situación es muy difícil y eso la hace sentirse realmente mal. Lo que encontramos es que

… y reencuadrándolo en términos del

cuando alguien está deprimido se le hace muy difícil

modelo de depresión, el cual ofrece

cualquier tipo de solución a las situaciones difíciles. Todo

esperanza.

parece negro. Cuando las personas se sienten menos deprimidas, eso no significa que la situación esté mejor, sino que es más probable ver las formas para mejorar la situación y usar las cosas que sabemos para tratar con las situaciones difíciles. Está asintiendo —¿le hace sentido? Usuaria: Sí. Yo podría usar alguna ayuda para lidiar con algunas de las cosas que están ocurriendo. Porque no puedo encontrarlas yo misma. Terapeuta: La buena noticia es que si podemos ayudarla,

Discurso de adherencia —parece que la resistencia se ha debilitado. Ofreciendo esperanza.

probablemente usted comenzará a sentirse un poco mejor para enfrentar la situación, y eso la ayudará también con la depresión. ¿Qué le parece? Usuaria: Me parece bien. Estaría bien. Explorando

la

historia

de

dificultades,

afrontamiento

tratamiento, y esperanzas para el tratamiento

y

43

Terapeuta: Entonces, ha sido una forma terrible de sentirse, tan

Indagando la historia de la depresión.

rabiosa y desesperanzada y estar atrapada en esta situación con Juanito. ¿Ha habido otras ocasiones en el pasado en que usted se sintió en la forma en que siente ahora? Usuaria: Cuando mi papá falleció hace 2 años. Solamente duró un mes. Las cosas estuvieron mal por un tiempo, y después 43

Nota de los autores: Las metas del terapeuta en esta fase incluyen la comprensión de las dificultades actuales de la usuaria en el contexto de su historia relevante; descubrimiento de barreas potenciales para el compromiso, relacionadas con experiencias negativas con o creencias acerca del tratamiento; comprensión de sus esfuerzos de afrontamiento pasados y presentes, y reconocimiento de las fortalezas; y extraer discurso de cambio acerca de la posibilidad de cambio positivo. 102

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

gradualmente me sentí mejor. Esta vez las cosas parecen

Discurso de cambio: reconocimiento que

empeorar, y no veo el fin a la vista. Terapeuta: Espera tener períodos difíciles en su vida y que luego

los problemas actuales son distintos. Destacando el discurso de cambio por

las cosas vuelvan a ser normales. Pero esta vez nada ha

medio de un reflejo.

regresado a la normalidad. Usuaria: Sí, generalmente soy capaz de ayudarme a volver a la normalidad. Terapeuta: ¿Cómo lo ha hecho? Usuaria: Bien, es padre de Juanito estaba ahí para mí. Juanito

Indagando acerca de afrontamientos del pasado.

no estaba tan mal cuando él estaba por ahí. Y cuando mi

Identificando

papá estaba, sentía que yo podía hablar con él. Después

interpersonales

que mi papá falleció, pude hablar algo con mi mamá y con el

actual.

contribuyentes al

episodio

depresivo

papá de Juanito. Ahora me parece que solamente yo estoy haciéndome cargo de Juanito, y nadie me cuida ni me comprende. No pueden entender lo que está ocurriendo. Terapeuta: Realmente siente que no hay nadie que le dé

Realmente de significado…

atención cuando se está sintiendo mal, y cuando necesita a alguien que la comprenda o la apoye. Esa es una gran diferencia entre ahora y antes —no tiene a nadie a quien

… y un reencuadre sutil.

recurrir que pudiera ayudarla. Usuaria: Realmente no lo había pensado en esa forma. Sí, ahora no tengo a nadie con quien realmente pueda conversar. Terapeuta: Perdió eso, y está sintiendo la necesidad de eso en

Está bien —pero es mejor extraer esto de la

la actualidad. Usuaria: Tengo que hacer algo. No puedo seguir sintiéndome de

usuaria. Discurso de cambio; aun no hay discurso

este modo. Terapeuta: ¿Ha sido capaz de hablar con alguien fuera de la

de adherencia. Indagando acerca de experiencias de

familia o con amigos? Usuaria: Mi hijo tenía una pediatra con el cual yo conversaba.

tratamiento previas.

Ella entendía el tipo de problemas que estaba teniendo Juanito. Pero parece que ella también me entendía.

Describiendo lo que ella quiere de un

Hablamos acerca de lo difícil que era para mí lidiar con él.

“auxiliador” —comenzando con discurso de

Siempre me sentía mejor después de eso. Terapeuta: Dijo que ella parecía entenderla. ¿Qué hacía ella que

adherencia. Reflejo, solicitando colaboración,

la hacía sentirse comprendida? Usuaria: Bien, aunque la mayoría de las veces el foco estaba en Juanito, ella se daba tiempo para preguntarme como estaba

Más discurso de adherencia.

lidiando con las cosas y sólo me escuchaba. Siento como que me estoy haciendo cargo de otra persona todo el tiempo, y ella estaba interesada en la forma en que me estaba sintiendo. Terapeuta: A usted no le preocupaba que ella se ocupara de

Reflejo de significado.

usted. Podía dejar que ella se ocupara un poco de usted, estaba interesada en usted. Usuaria: Si, así lo creo, quiero decir, ella no era de la familia… ella realmente nunca hablaba de sus problemas. Terapeuta: Ella escuchaba, parecía entender, y quería ayudar.

Resumen.

Parecía que cuidaba de usted y quería ayudarla a sentirse mejor y tratar mejor a Juanito. 103

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Usuaria: Ella me ayudada a lidiar con Juanito y me decía qué hacer con los problemas que él estaba teniendo, no como yo que era una mala mamá, pero sólo sugerencias. Terapeuta: Era una experiencia muy positiva. ¿Hubo veces que tuvo una experiencia menos positiva con doctores o

Punto calve acerca de lo que ella quiere y lo que no quiere. Un reflejo específico que podría destacar el punto clave: no sentirse acusada.

terapeutas? Usuaria: Esa es la única vez que he hablado con alguien distinto a los amigos o la familia. Siempre sentí que yo podía arreglármelas sola. Mi amiga fue a ver a alguien, y le dieron

Recelando

medicamentos, y ella ya no fue la misma de siempre. Me

negativas hacia el tratamiento.

una

barrera:

expectativas

gustaría ser la misma de siempre en lugar de los medicamentos, y cambiar como cambió ella, Intenté hablar con

mi

doctora

una

vez,

pero

ella

quería

darme

medicamentos. Terapeuta: Y eso era algo con lo que no se sintió cómoda. Usuaria: Sí, me dio una receta, pero no la tomé. Mi amiga nunca fue la misma. Terapeuta: Ese es un temor acerca de usted, al ver el cambio en

Reflejo de sentimiento.

Reflejo de sentimiento.

ella. (La usuaria asiente) Hay dos tipos diferentes de ayuda que ha visto obtener a las personas. Una son los

Vinculando un resumen y reencuadre.

medicamentos, los cuales realmente no son cómodos para usted.

No

fue

útil

cuando

su

doctora

le

recetó

medicamentos, porque usted no sintió que fuera lo adecuado para usted. Por otro lado, tener a alguien con quien conversar, que la comprenda, que la cuide y quiera ayudarla —alguien a quien a usted no le incomode que la cuide— se siente como si pudiera ser una cosa útil. Al menos eso fue una cosa útil antes. Usuaria: Sí, esa parece ser una cosa muy útil. Terapeuta: Bien, ofrecemos lo que es denominado “terapia

Discurso de adherencia. Introduciendo el tratamiento.

interpersonal”. Es una terapia de conversación que se centra en tratar con los problemas en las relaciones que ayuda a aliviar la depresión. El terapeuta la escuchará y la ayudará a imaginar lo que usted puede hacer para hacer que las cosas mejoren. Usuaria: Parece bien, Esos son los tipos de problema que tengo. Terapeuta: Mirando hacia adelante, unos meses a partir de

Discurso de adherencia. Mirando hacia el futuro.

ahora, si la terapia funciona y le es realmente útil, ¿cómo serán diferentes las cosas? Usuaria: Lo que realmente me gustaría que fuera diferente es la relación con Juanito, pero ahora no veo cómo eso podría

Expresando su deseo y su pesimismo —por ejemplo, su ambivalencia.

cambiar, porque eso acapara toda mi atención, y tengo que estar bien en el trabajo todo el día, y tengo que cuidar de él. Terapeuta: Un cambio con Juanito es una de las cosas que

Reflejo de los dos lados.

realmente le gustaría, aunque no está muy segura de cómo eso podría ocurrir. Usuaria: Bien, si pudiera obtener un descanso o un poco de tiempo para mí, no estaría tan poco tiempo con él, y podría

Discurso

de

cambio;

pensando

en

soluciones posibles.

intentar algunas de las cosas que sugiera el terapeuta de él. 104

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Pero actualmente me paso todo el día trabajando, y entonces tengo que ir a casa al atardecer y hacerme cargo de todo y pelear con Juanito, y nunca tengo un descanso. Terapeuta: Entonces, si usted tuviera una varita mágica y todo estuviera bien con Juanito, eso es lo que usted haría. Pero

Reconocimiento de su pesimismo respecto a una solución total…

eso no es posible, pero parece como si las cosas pudieran ir realmente bien con la terapia, un cambio sería que usted encontrara algo que la ayudara con Juanito, de modo que

… y destacando una fuente de esperanza

usted pudiera tomar un descanso para ocuparse más de

por medio de un reflejo.

usted misma, en lugar de sólo preocuparse de otras personas. Usuaria: Y me gustaría tener energía para hacer eso. Apenas

Más discurso de cambio.

me saco de la cama para ir a trabajar y cuidar de Juanito. Terapeuta: La forma en que se está sintiendo ahora no parece

Reencuadre en términos del modelo de

ser la más adecuada para que usted pudiera hacer eso, pero

depresión, de pesimismo a optimismo.

si las cosas van mejor usted tendría la energía nuevamente, usted podría imaginar cómo obtener alguna ayuda adicional o manejar las situaciones con Juanito en una forma más constructiva, o tomar un descanso para ocuparse de usted misma. Esos serían cambios realmente positivos. Usuaria: Sí. Sería realmente bueno si la terapia pudiera

Imaginando la ayuda.

ayudarme con eso. Resolución de problemas prácticos, barreras psicológicas y culturales para el tratamiento44 Terapeuta: Si usted decidiera venir al tratamiento, ¿qué haría

Pregunta abierta para extraer barreras.

difícil su asistencia? Usuaria: No sé. No tengo mucha energía, y eso hace que las

Una barrera psicológica.

cosas sean difíciles de hacer, pero no se me ocurre otra. Terapeuta: No tener energía para venir hasta acá… Cuénteme

Reflejo y preguntando para facilitar la

qué piensa que haría las cosas difíciles para usted. Usuaria: Todo toma energía y tengo que cuidar a Juanito y

elaboración.

trabajar todo el día. Incluso tuve problemas para venir hoy, pero tenía que traer a Juanito para su cita, y porque yo realmente necesitaba hacer lo que he hecho aquí. Terapeuta: Toma energía conseguir ayuda que usted podría

Reconocimiento de un dilema aparente.

necesitar para tener más energía. Usuaria: Y entonces está Juanito y el trabajo. Yo podría ver a

Una barrera práctica potencial.

alguien el Lunes, probablemente vendría. En mi tiempo libre de la mañana y Juanito tiene su cita ese día. El resto de la semana tengo que estar en el trabajo y cuidar de Juanito. Terapeuta: La última cosa que quiero hacer es hablar de una cosa más que hace su vida más complicada y difícil. Estoy

Reflejo de significado.

seguro que puedo arreglar la agenda para que usted venga en su tiempo libre de la mañana. Suena como si podemos

Resolviendo primero la barrera práctica…

hacer eso, sacaríamos un obstáculo del camino. Aunque eso

… después regresando a las barreras

no resolverá necesariamente el problema de la energía.

psicológicas, solicitando algo específico.

44

Nota de los autores: La meta en esta fase es extraer, explorar y resolver problemas acerca de barreras que pudieran impedir que la usuaria se comprometa con el tratamiento. 105

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

Cuando usted se imagine viniendo a la sesión siguiente, ¿qué tipo de pensamientos habrá en su mente? Usuaria: Sé que será difícil venir hasta acá —sólo quiero irme a

Especificando la barrera de la “energía

mi casa y encerrarme en mi habitación. Si vengo, alguien

baja”

podría intentar decirme cómo tengo que sentirme mejor, pero

preocupación de ser culpabilizada.

e

indicando

nuevamente

la

no sé si eso funcionará. Podrían intentar decirme que debiera hacer esto y que me sentiré mejor, pero es difícil actualmente para mí hacer las cosas. Terapeuta: Se imagina preparándose para venir, y una parte de

Demasiado general.

usted estará preguntándose, “¿Cómo funcionará esto?” Usuaria: Sí, y quizá no ser capaz de hacer las cosas que me

Intenta nuevamente que el terapeuta

digan que haga. Si no tengo la energía para hacer esas

comprenda su temor acerca de ser

cosas y alguien no lo entiende, entonces estaría preocupada

culpada y el fracaso.

si eso va a ayudar. Terapeuta: Estoy seguro que eso no ayudaría. Una de las cosas

Empatizando, y reencuadrando sutilmente.

que sería realmente importante es que su terapeuta entienda lo difícil que es actualmente para usted hacer las cosas que

Implicando lo contrario; “Si esto ocurriera…

necesita hacer, y no tener expectativas no realistas. Si usted

(pero no ocurrirá aquí).”

sintiera que el terapeuta fuera crítico y le diera cosas para hacer que usted no pudiera manejar, sería muy desalentador para usted. Usuaria: Sí, o cosas que no querría hacer, como “Tome esta

Una preocupación subyacente.

píldora.” Terapeuta: Entonces estaría preguntándose si el terapeuta le diría que hiciera cosas que usted siente que no son las adecuadas para usted. Usuaria: Sí. Quiero estar segura que entendería ciertas cosas en mi vida. Necesito no estar contándole mis cosas acerca del trabajo, o Juanito o su padre, que yo no pueda hacer. Terapeuta: No sería útil que alguien viniera y le dijera, “Dígale a su jefe que necesita un descanso, y dígale al padre de su

Realmente quiere que el terapeuta la entienda. El terapeuta está hablando en forma concreta.

hijo que tiene que ayudarla” —cosas como esas. Usuaria: Porque eso haría que las cosas empeoraran —crear problemas en el trabajo y más peleas con Juanito y con su papá. Terapeuta: Correcto. Está en una situación delicada. El terapeuta necesita entender y respetar eso. Me estoy

Extrayendo sus ideas para resolver el

preguntando si tiene algunas ideas acerca de cómo asegurar

problema.

que el terapeuta comprenderá eso. Usuaria: Me imagino que necesito a alguien que me escuche. Alguien que al hablar entienda mi situación. Mi mamá aun no

La usuaria dice lo que quiere, pero no sabe cómo obtenerlo.

me entiende. Ella no sabe cómo es no tener a nadie, que la escuche. Terapeuta: Imagino a un terapeuta que está sentado y la escucha, y realmente intenta comprender su situación, no

El terapeuta ofrece en forma implícita lo que ella está pidiendo…

comenzar ofreciendo consejos o sugerencias, sino que realmente tomarse tiempo primero para entender lo difícil que son las cosas para usted y la delicada situación en la

… y después pregunta si esto resolvería la

que se encuentra. Si usted supiera que está viniendo a ver a

barrera. 106

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

un terapeuta como ese, ¿cree que eso la ayudaría a venir? Usuaria: Sí, porque no sé cómo tendría energía para venir a ver

Nuevamente

expresando

en

forma

a alguien que no me ayudará. Mi situación es difícil. No es

implícita su preocupación acerca de la

sólo de hacer mucho o no hacer nada. Terapeuta: Absolutamente. Es una situación mala y delicada.

culpa o la crítica. Validando la perspectiva de ella… pero

Usted se siente al borde y si no es cuidadosa podría caerse.

podría haber afirmado el miedo de ella a

Usuaria: Sí, y tengo que hacer algo para sostenerme porque

sentirse culpada. Discurso de adherencia sólido.

tengo que cuidar a Juanito. Terapeuta: Estoy escuchando ambas cosas: realmente se siente

Resumen

que

reencuadra,

con

la

importante que usted obtenga ayuda con esto, encontrar

implicación que “la energía” es el poder

algo que la ayude a sentirse mejor; y, si hay algo en lo que

para que ella haga o no haga algo.

usted realmente cree que la ayudará a sentirse mejor, probablemente será capaz de encontrar la energía que necesita para llegar hasta acá. Usuaria: Tengo que recibir ayuda porque Juanito es difícil de

Discurso de adherencia.

manejar aun cuando me siento bien, y tengo miedo de lo que yo podría llegar a hacer si no comienzo a obtener algún alivio. Terapeuta: Y la cosa que la haría perder su energía sería si

Hablando en su lenguaje.

usted sintiera que viene a ver a alguien que no comprenda su situación y lo difícil que es ésta. Usuaria: Sí, como esa doctora que intentó darme píldoras. Terapeuta: A usted probablemente no le gustaría volver a verlo

Una barrera potencial a la adherencia.

nuevamente. Usuaria: No, no volvería. Terapeuta: ¿Qué otra cosa cree que le haría difícil venir hasta

Indagando por más barreras.

acá? Usuaria: Nada, realmente. Terapeuta: Algunas otras madres con las que hemos trabajado

Solicita

han identificado algunas cosas que hacen difíciles para ellas

permiso

para

explorar

otras

barreras.

hacer que hablen con alguien. ¿Estaría bien que yo le mencionara algunas de esas cosas para ver si tienen relación con usted? (La usuaria asiente) Una cosa que a veces surge

es

respecto a si el terapeuta

puede

comprenderla, debido a diferencias entre usted y el

Probando barreras culturales (las que la usuaria

no

ha

expresado

en

forma

espontánea).

terapeuta, o entre la vida del terapeuta y su vida. ¿Ha

107

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

cruzado por su mente algún pensamiento así? Usuaria: No. Sólo necesito a alguien que escuche. En la medida que esté dispuesto a escuchar, creo que podría entender. Terapeuta: No es importante quién sea el terapeuta, sus

Reflejo de significado…

antecedentes, si es hombre o mujer, blanco o negro, rico o pobre. Lo que importa es cuán interesado y deseoso esté en

… aunque no es específico respecto a las

escucharla y entender su situación y no imponerle sus ideas. Usuaria: Sí, como la pediatra que tenía Juanito. Ella no tenía una

preocupaciones de ella de ser culpada. Dejando claro lo importante que es esto

vida como la mía. Bien, me lo imagino. Ella realmente no

para ella.

hablaba de su vida. Sólo me escuchaba. Terapeuta: No parece que hayan tenido una vida similar. Pero eso no importaba, debido a cómo ella la atendía y lo deseosa que estaba en escucharla. Usuaria: Sí, e imagino que no he pensado en el resto de esto. Extrayendo compromiso o dejando la puerta abierta 45 Terapeuta: [Resumen de la historia, el dilema y las fortalezas de

Recapitulación.

la usuaria, la necesidad expresada de un cambio, las desventajas percibidas y las barreras para el tratamiento, y la resolución de la ambivalencia hacia el compromiso con el tratamiento] ¿Es un buen resumen? Usuaria: Sí. Creo que sí. ( Pausa) Sería una oportunidad, me imagino. Terapeuta: ¿Cómo se está sintiendo respecto a tener una

No es un compromiso. Pregunta clave.

oportunidad ahora? Usuaria: Bien, necesito encontrar una forma para afrontar

Discurso de compromiso.

algunos de los problemas que estoy teniendo. Si no se pondrán peores. Podría hacer algo de lo cual me arrepentiría. Al menos es valioso intentar una terapia para ver si funciona. Terapeuta: Hay una parte de usted que siente “Estoy tomando una oportunidad aquí”, y al mismo tiempo siente que no

Reflejo de doble lado, finalizando con un reencuadre sutil.

tomar esa oportunidad podría ser aun más riesgoso para usted. Usuaria: Exacto. No puedo no hacer algo, es valioso tomar una oportunidad. Terapeuta: Excelente. Entonces, si está lista, puedo disponer 45

Nota de los autores: La meta final es extraer compromiso con el tratamiento. Esto comienza con una recapitulación: el dilema percibido de la usuaria y el discurso de cambio; las fortalezas que ha mostrado en el afrontamiento de esto y otros desafíos; evidencia objetiva que la depresión no es “dejación [mala voluntad, debilidad moral, etc.] y la ambivalencia expresada de verse a si misma deprimida y venir a tratamiento; lo que la usuaria más quiere del tratamiento y del terapeuta, y lo que no quiere; y las barreras identificadas para la participación en el tratamiento y las soluciones potenciales. Después de proveer información acerca de los pasos siguientes en el proceso de tratamiento, el terapeuta hace una “pregunta clave” —“¿Qué le parece esto? ¿Es lo que usted quiere?”— y escucha esperando la oportunidad para destacar el discurso de compromiso que debiera emerger. Si la usuaria expresa compromiso con el tratamiento, el terapeuta hace la derivación; si la usuaria permanece ambivalente, el terapeuta refleja ambos lados de la ambivalencia; si ofrece resistencia, el terapeuta rueda con la resistencia en una forma no defensiva. En todos los casos, el terapeuta busca finalizar la sesión con una nota positiva: comunicando un mensaje no punitivo acerca de la participación “imperfecta” en el tratamiento; asumiendo una posición positiva e invitando a la habilidad de la usuaria para participar y obtener beneficios del tratamiento; y ofreciendo esperanza al reconocer la participación de la usuaria, reiterando que la depresión es una condición tratable, y expresando la creencia que la usuaria ya está tomando los primeros pasos hacia sentirse y funcionar mejor. 108

CONVENIO SENDA Autor: Ps. Mario Pacheco 2014

una cita para que usted comience la terapia. ¿Es lo que quiere hacer? Usuaria: Sí, quiero tomarla. Pienso que estaría bien. Terapeuta: Está bien. La anotaré para la próxima vez que traiga

Solicitando compromiso… … y obteniéndolo. Recordando una barrera y su solución.

a Juanito. Me gustaría mencionar un par de cosas antes que terminemos. Si usted no puede venir a la cita, nos gustaría que nos llamara antes para ver cómo podemos reprogramar la hora. Y al mismo tiempo, también sabemos que algo puede surgir a último minuto y usted puede no ser capaz de

Dando énfasis a una posición no punitiva.

llamar. Comprendemos que cuando la vida de las personas es

estresante como la suya, esas cosas pueden ser

inevitables. No quiero que sienta que no puede llamar después para reprogramar la hora. Usuaria: Eso es bueno porque tengo una vida muy ocupada,

Ella aprecia esta posición.

acelerada, y las cosas cambian a último minuto. Terapeuta: Me imagino que esto parece especialmente

Expresando optimismo acerca del éxito del

importante, porque hay una razón para pensar que el

tratamiento.

tratamiento será capaz de ayudarla. Hemos tenido mucho éxito ayudando a mamás como usted en el pasado. Y como usted dijo, nuestra terapia es justamente para los problemas que usted ha estado teniendo. Usted ya ha trabajado mucho

Reconocimiento de los esfuerzos de ella.

para que las cosas mejoren. Entonces, no queremos que usted pierda esta oportunidad. ( La usuaria asiente, sonríe)

Extrayendo preguntas/reacciones.

¿Hay alguna otra cosa que le gustaría preguntarme antes que terminemos? Usuaria: No, creo que ya terminamos. Terapeuta: Estoy muy contento que haya venido hoy. No es fácil

Finalizando

conversar con un extraño acerca de cosas personales. Creo

optimismo.

con

reconocimiento

y

que esto estuvo bien hoy, y que es una buena señal de lo que vendrá.

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