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RUC: 205205582950 Tlf: 51-01-260717 - 941383462 Av. Aviacion 2836 Of. 401 San Borja [email protected] Proyecto

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO - A.S.T. Fecha

Hra Inicio

Hra Fin

Actividad

N°

Firma

Nombres y Apellidos

1

Responsable de la Actividad

Firma

2

Área o Ubicación Exacta

3

Nombre de la Empresa

4 5

Cuenta con EPP Básico (Marcar "X")

6 7 8 9 10 11 12

PASOS DE TRABAJO A REALIZAR

N°

PELIGROS

OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES

EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO ENCARGADO DE CAMPO

MEDIDAS DE CONTROL

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

PREVENCIONISTA

EPP ADICIONAL ("x")

EPC ("x")

Lentes de oxicorte Careta de Soldador

Sistema de líneas de vida Horizontal Barandas / Acordonamiento / Mallas

Careta Facial Tapones de oido Respirador / Mascarilla

Entibados Malla anticaídas Mantas Ingnífugas

Guantes de cuero / Jebe / Hycron Escarpines

Señalización (Conos, Hombre trabajando, etc) Otros (especificar)

Mandil de cuero

Firma:

Nombres y Apellidos:

PERMISOS ADICIONALES

EQUIPOS DE EMERGENCIA ("X")

Casaca de cuero Arnés Líneas de vida Freno Retráctil

Extintor Botiquín Camilla

Otros (especificar)

Otros (especificar)