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TERAPIA OCUPACIONAL EN PEDIATRÍA

Cristina Gómez García

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© Terapia Ocupacional en Pediatría © Cristina Gómez García ISBN papel Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.L.

ÍNDICE

CAPÍTULO I: Introducción de la Terapia Ocupacional en Pediatría CAPÍTULO II: La Terapia Ocupacional basada en la Teoría de la Integración de Jean Ayres CAPÍTULO III: El juego como recurso terapéutico CAPÍTULO IV: Evaluación pediátrica CONCLUSIONES

PRÓLOGO

Un Terapeuta Ocupacional es el profesional sociosanitario formado y especializado en facilitar y hacer posible que el individuo pueda participar en las ocupaciones propias del ser humano. El juego, el ocio y las actividades de autocuidado (alimentación, vestido y la higiene personal) son ocupaciones fundamentales para el bienestar emocional de cualquier niño.

La función del Terapeuta Ocupacional es mejorar la participación del niño en todas aquellas actividades que tienen significado en su vida diaria. Como profesional sanitario está formado en ciencias de la salud, además de en el análisis de las actividades y la adaptación de los entornos e instrumentos que forman parte de la vida diaria del niño para que se desenvuelva de la manera más independiente posible.

El objetivo general de la Terapia Ocupacional pediátrica e infantil es el de maximizar el potencial individual de cada

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niño/a facilitando su desarrollo en su domicilio, en la escuela, en sus actividades de la vida diaria y en el juego mediante el uso de actividades terapéuticas. En el caso de los adolescentes, diagnosticados con enfermedades crónicas, favorecer la plasticidad neuronal que dispone el ser humano para completar su desarrollo o, en su defecto, realizar las adaptaciones necesarias en su entorno y proveerle de las ayudas técnicas que necesite, de manera que logremos la máxima independencia en el domicilio, centros ocupacionales, en la escuela y en su tiempo de ocio.

El terapeuta ocupacional interviene en la mejora y desarrollo de la coordinación general gruesa: equilibrio, coordinación bilateral de ambos lados del cuerpo, aumento de la fuerza y precisión motriz. Por otro lado, es el profesional especializado en el desarrollo y mejoría del funcionamiento del brazo con el objetivo de ofrecer a la mano la precisión motriz suficiente para el desempeño de las actividades de la vida diaria (la independencia de la mano para ejecutar las AVDB y ABDI depende de un adecuado movimiento del hombro, previo al control motor del tronco). Es necesario evaluar con

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detenimiento los componentes del desempeño ocupacional que pueden estar afectando al compromiso en la ocupación para llevar a cabo tareas diarias como escribir, vestirse, comer, atarse los cordones, jugar, relacionarse,...

Desde el punto de vista de la Integración Sensorial, un problema en el procesamiento de la información del propio cuerpo y del exterior afecta a la capacidad de funcionamiento normal, de acuerdo con el rango de edad del niño, lo cual se manifiesta en un retraso en el aprendizaje para el desempeño de actividades de forma autónoma.

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CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN PEDIATRÍA

Existen multitud de definiciones de la Terapia Ocupacional. Cada sociedad profesional, cada escuela de formación, y los propios profesionales de manera independiente, ofrecen su definición sobre la materia. De todas ellas, la adoptada en el último lugar por la OMS - Organización Mundial de la Salud es quizás, la más difundida y conocida: “Es un conjunto de técnicas, métodos y actuaciones que, a través de actividades aplicadas con fines terapéuticos, previene y mantiene la salud, favorece la restauración de la función, suple los déficit invalidantes y valora los supuestos comportamentales y su significación profunda para conseguir la mayor independencia y reinserción posible del individuo en todos sus aspectos: laboral, mental, físico y social".

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¿EN QUÉ CONSISTE EL TRABAJO DE TERAPIA OCUPACIONAL? El trabajo del Terapeuta Ocupacional, se dirige a ayudar y facilitar los medios a toda persona, en cualquier etapa de su vida, que muestre alguna dificultad, ya sea por causas físicas, sensoriales, psíquicas o sociales, para que mantenga una vida lo más normal e independiente posible a pesar de sus limitaciones, valorando el potencial que cada uno tiene para el logro de nuevas destrezas. La intervención del terapeuta parte de un acercamiento holístico a la rehabilitación, con programas basados en las necesidades individuales de cada paciente, abordando los déficits

en

los

componentes

motores,

cognitivos,

sensoperceptivos y psicosociales que afectan el desempeño funcional de un individuo, promoviendo la independencia en todas las áreas significativas de la vida, como ser autónomo independiente, productividad y ocio.

LOS

PILARES

DONDE

SE

FUNDAMENTA

LA

FILOSOFIA y LA TEORIA DE TERAPIA OCUPACIONAL.

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El ser humano es un ser activo por naturaleza que ocupa su tiempo

en

actividades

con

intención,

con

propósito,

encaminadas a responder a sus necesidades y deseos. La vida es un continuo proceso de adaptación. Los factores biológicos, psicológicos y ambientales, pueden interrumpir el proceso de adaptación en cualquier momento de la vida. La actividad con propósito facilita este proceso de adaptación. ¿Pero que es actividad con proposito? Son las tareas o experiencias en las cuales la persona esta participando activamente, esta coordinando aspectos motores, cognitivos y emocionales; segun sea la actividad, interactuando los aspectos intra e interpersonales, los aspectos propios y del entorno. Al conjunto de actividades le llamamos ocupacion; esta es considerada como el medio a traves del cual los seres humanos dan sentido al significado de la vida, estructura y mantiene la organizacion del tiempo... La Terapia Ocupacional utiliza la ocupacion como medio y como fin: Como medio: realiza una selección y un análisis y su aplicación, evalua, facilita, restaura y mantiene la funcion de

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acuerdo con las necesidades de la persona, por lo tanto, mejora el concepto de si mismo (Cuando la persona realiza ocupaciones acorde a su edad, a sus motivaciones, sus necesidades..., se siente eficaz.

La salud y la ocupación están vinculadas, de modo que la pérdida de salud disminuye la capacidad para comprometerse en la actividad. Si nos encontramos con pérdida de salud acudimos a la medicina, esta defiende los derechos que tienen las personas a la vida, y aquí es donde la Terapia Ocupacional trabaja mano a mano con la medicina, puesto que defiende que las personas tiene derecho a una vida con Sentido.

LA TERAPIA OCUPACIONAL PEDIATRICA.

Los Terapeutas Ocupacionales Pediatricos trabajan para descubrir y aprovechar al maximo el potencial individual del niño que se enfrenta a dificultades en su desarrollo o en la

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realizacion de actividades en relacion a lo esperado al grupo de edad al que pertenece, a traves de la actividad y el juego. El Terapeuta Ocupacional especializado en pediatría, se encarga de la prevención, diagnóstico funcional, tratamiento e investigación de las ocupaciones diarias en las diferentes áreas para incrementar la función independiente y mejorar el desarrollo de los niños que presentan dificultades en su desempeño diario. Así mismo incluye la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida. Para que un niño desempeñe una tarea funcional, tal como: colocarse los zapatos, atarse los cordones, escribir al ritmo de sus compañeros en clase, existen habilidades subyacentes que son prerrequisitos, llamadas componentes del desempeño ocupacional. Algunos de estos componentes son: habilidades de destreza y coordinación

fina,

procesamiento

perceptivo

visual,

procesamiento

y modulación sensorial, planificación

y

organización motriz, los cuales posibilitan el éxito en el desempeño de una tarea.

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Los componentes están presentes en cada una de las áreas del desempeño y un componente afectado puede interferir en una o más áreas. Esto ayuda a los niños a alcanzar un nivel óptimo de funcionamiento en el hogar, la escuela, el juego, y en la comunidad.

¿CUANDO SE REQUIERE LA INTERVENCION DE TERAPIA OCUPACIONAL?

Cuando surgen situaciones que inhabilitan a un niño a desempeñar sus ocupaciones en el día a día en relación consigo mismo, con terceros y con el medio que lo rodea. Respuestas atípicas a las sensaciones, tanto de búsqueda excesiva, como la evasión de determinadas experiencias, son a menudo indicadores de un problema. Algunos niños presentan sutiles problemas de aprendizaje o conductas ocasionando el fracaso escolar entre otras cosas.

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Es así como en el ámbito pediátrico y de educación, la atención del Terapeuta Ocupacional abarca la prestación de tres niveles: prevención, habilitación y mantenimiento. De esta manera el profesional aporta sus servicios a: - Prevención: Las causas que propician el riesgo de disfunción ocupacional, con el fin de ayudar a manejar de una manera más efectiva los elementos que origina dicho riesgo Ej: Niños Prematuros o que van a ingresar a Colegio y en su proceso de admisión se encontraron debilidades no observadas antes en el Jardín Infantil. - Habilitación: Aquellas situaciones que provocan procesos de disfunción ocupacional en el niño y donde surgen la necesidad de que este vuelva a ser competente. La Terapia Ocupacional será de utilidad para restaurar (habilitar) los aspectos del niño que afectan directamente a su área ocupacional (estudio, vida cotidiana) Ej: Trastorno de Aprendizaje - Mantenimiento: Situaciones donde no hay posibilidad de mejora del comportamiento ocupacional, pero si una necesidad de mantener el existente y evitar el deterioro. Ej: Enfermedad Degenerativa

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El servicio de Terapia Ocupacional en el consultorio interviene en dos programas, a saber:

1. Programa de Neurodesarrollo: Esta modalidad ha sido creado con el fin de la atención para el niño lactante de Alto riesgo Biológico pre,

y postnatal con edades

comprendidas entre los 0 meses y los dos años de edad corregida y/o funcional. Este grupo pertenece a: ·Atención a prematuros ·Dificultades motoras o que tengan específicamente un diagnostico como Parálisis Cerebral u otro. ·Síndromes Genéticos Ej: Síndrome Down · Síndromes del Espectro Autista, Asperger, Rett, etc. · Enfermedades Degenerativas o Paliativas ·Trastorno Mixto del Desarrollo: Integración Sensorial, Habilidades Motoras Gruesas y/o Finas

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2. Programa de Aprendizaje: Planteado para niños con edades comprendidas entre los tres años de edad funcional hasta los 14 años,

cuyo

desempeño

ocupacional

se

está

viendo

Defensibilidad

Táctil,

comprometido. Este grupo pertenece a: · Déficit Atencional /hiperactividad ·

Trastornos

Sensoriales

como:

Desintegración Sensorial · Problemas de Aprendizaje como: Desarrollo Grafomotor, Dispraxias, Disgnosia Visual. · Trastornos de Habilidad Motora: Desarrollo Prehension, Desarrollo de Preferencia Manual, Lateralidad · Trastornos del Movimiento: Problemas de Marcha, Problemas de Tono Muscular, Fuerza, Coordinación, Equilibrio · Madurez para el Aprendizaje: Organización y planeación de actividades, Ritmo de Trabajo, Hábitos Posturales, tolerancia a las Actividades

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· Otros Síndromes Asociados a Desintegración Sensorial en una o más áreas. Ej: Autismo, Retardo Mental, Defensibilidad Táctil, Trastornos del Comportamiento.

SERVICIOS. Los servicios están dirigidos a niños,

familias, y otros

profesionales Estos servicios abarcan: · Evaluación Individual y/o Grupal en consultorio – domicilio – otros espacios · Terapias Individualizadas en el consultorio · Charlas educativas a padres de familia y/o docentes · Asesoría y apoyo a docentes - Entrenamiento sobre “Estrategias de Juegos para padres” / “Estrategias para fortalecer apoyo en casa”·

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CAPÍTULO II LA TERAPIA OCUPACIONAL BASADA EN LA TEORÍA DE LA INTEGRACIÓN DE JEAN AYRES

Introducción e Historia La teoría de la Integración Sensorial fue desarrollada inicialmente por A. Jean Ayres en la década de los 70. Ayres la describió como “ la habilidad para organizar la información sensorial para su uso”. Esta teoría ha sido utilizada con una variedad de población clínica durante su expansión descrita por diferentes problemas

autores,

incluidos

neuromusculares,

individuos con

normales,

parálisis

con

cerebral,

disfunciones en el aprendizaje, retraso mental, autismo y discapacidad sensorial (18). Existen dos campos convergentes que tienen orígenes teóricos similares:

un

campo

clínico

originariamente

llamado

integración sensorial y una rama de la neurociencia que utiliza

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el término de integración sensorial para describir estudios específicos de la sensación. Clínicamente el término fue usado en primer lugar por Ayres para identificar el campo de estudio relativo a individuos con atípicas respuestas a la estimulación sensorial. La condición clínica es ahora conocida como desorden del procesamiento sensorial (DPS) . En neurociencia la investigación del sistema sensorial precoz enfatizó los estudios unisensoriales. Con la llegada de las nuevas tecnologías una nueva rama de la investigación en neurociencia se centra en la integración multisensorial, la cual estudia la interacción de dos o más modalidades sensoriales (19). Lo que Ayres planteó como hipótesis era que existía un problema neurológico relativo a la detección, modulación, discriminación y respuesta de la información sensorial. A esta teoría la denominó Teoría de la integración sensorial. El DPS es una condición heterogénea que comprende una variedad de subtipos. Los individuos presentan alteración en las respuestas para procesamiento de, y/o organización de la información sensorial que afecta a la participación funcional en las actividades y rutinas de la vida diaria.

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Aunque el campo clínico no está completamente unificado en cómo definir los diferentes subtipos, una nueva nosología plantea la existencia de seis subtipos (Millar, 2006; Millar et col, 2007. El DPS puede presentarse en algunos de los siete sistemas sensoriales: vestibular, propioceptivo y los cinco sistemas sensoriales básicos. El tratamiento implica el uso de ambientes multisensoriales donde las actividades intencionadas desafiantes son diseñadas para proveer una determinada entrada sensorial. El niño es apoyado

para

mostrar

respuestas

apropiadas

y

comportamientos durante la actividad terapéutica guiada. Mediante la repetición el cerebro del niño comienza a procesar información sensorial con más normalidad y empieza a interactuar con efectividad dentro del entorno sensorial. El constante “aumento del reto” y el uso de la relación terapéutica de andamio, el niño con su nuevo desafío, se convierte en la llave del progreso. La técnica utiliza la estimulación sensorial y las estrategias cognitivas en la consecución y mantenimiento de un estado

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regulado, atención mantenida, emociones y comportamientos controlados, así como completar destrezas motrices complejas. Las actividades son diseñadas para ser divertidas y explorar la dirección interna del niño, incorporando entradas sensoriales como

balanceo,

(vestibular),

saltar,

tirar,

empujar

(propiocepción) y presión tactil profunda (táctil), así como visuales, auditivas, olfativas, y entrada gustativa. La repetición de las respuestas normales a los estímulos sensoriales es la hipótesis de la creación de nuevas vías neurales (Hebb, 1949) y proporciona la plataforma para participar con éxito en mundo real de entornos naturales (Ayres, 1958). El significado Ayres de la integración sensorial estaba relacionado con el proceso de la información desde múltiples modalidades sensoriales durante la ejecución de las rutinas diarias y las actividades. Ayres hizo suya la idea de que la investigación de un único sistema sensorial no reflejaba la forma en que funciona el cerebro. Su teoría se basa en la creencia de que los sistemas sensoriales interactúan casi instantáneamente para dar sentido a cada experiencia, que requiere la integración subconsciente de información de más de un sistema sensorial (Ayres, 1958,

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1961).

"La

integración

sensorial

clasifica,

ordena,

y,

finalmente, pone todas las entradas sensoriales individuales juntas dentro de la función global del cerebro”(Ayres, 1979). Ayres basó su hipótesis acerca del DPS en los principios del desarrollo normal. Citando a Luria (1966), que hizo suya la premisa de que la topología de la superposición sensorial del cerebro se estructuró para producir funcionamiento eficiente, con todas las estructuras que están interrelacionadas y la interacción se facilita a través de la asociación de las áreas cerebrales. Ella cree que todas las neuronas pueden comunicarse con todas las demás neuronas para que el cerebro funcione como un todo (Ayres, 1961) y que la función del sistema nervioso sería eficiente. Ayres conceptualizó el citado DPS como el funcionamiento ineficiente del SNC. Tres preceptos neurobiológicos guían los pensamientos de Ayres sobre el DPS: 1. 2.

el desarrollo sigue una secuencia predecible el desarrollo anormal puede reflejar la expresión de un

comportamiento más primitivo

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3.

la maduración es dependiente de la interacción con el

entorno Usando las teorías de Piaget (1952) y Ames e Ilg (1964), Ayres describió cómo el patrón secuencial de una conducta motora cada vez más compleja proporciona un marcador de la maduración del SNC. Ayres apoyó la premisa de que cada progresión evolutiva incorpora una nueva reorganización de comportamientos citando el estudio de Green (1958) de los niveles sucesivos de complejidad en el cerebro de los vertebrados inferiores. Ella sugirió que DPS es una desviación del desarrollo normal, con comportamientos observables que se reflejan en los niveles inferiores de la función (Ayres, 1954, 1961,1966). Por ejemplo, Ayres hizo hincapié en que la capacidad progresiva para inhibir las respuestas primitivas afectivas a las experiencias sensoriales, permite a uno desarrollar la capacidad de discriminar los aspectos de mayor nivel de los estímulos tales como las características espaciales y temporales. Ayres señaló que en el desarrollo, las partes más antiguas del cerebro llegan a estar cada vez más conectadas y las interacciones entre las estructuras neuronales se establecen

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firmemente. Su síntesis de los estudios neurobiológicos del día se utilizó para apoyar su premisa de que el desarrollo normal refleja la interacción entre sus capacidades innatas y las oportunidades ambientales (Ayres, 1975). Ayres se refirió a ambos, los factores ambientales y genéticos como propuesta de etiologías para el DPS. Señaló que los síntomas manifestados en los que habían sufrido privación sensorial fueron similares a los síntomas observada en los niños con problemas del procesamiento sensorial. Por ejemplo, citó estudios en los que cuando se le priva de la sensación, ocurren cambios estructurales neurales (Levin y Alpert, 1959; Melzack, 1962) y el cerebro genera su propia entrada, dando como resultado a alucinaciones y a las distorsiones (Solomon et al., 1961). Además, la hipótesis de que que los factores genéticos en ciertos niños pueden hacer una parte del cerebro más vulnerable de lo habitual. En este estado altamente vulnerable, las toxinas del medio ambiente [o factores de estrés prenatal] pueden interferir con el desarrollo de integración sensorial "(Ayres, 1979). El modelo de intervención de Ayres se basa en tres principios básicos neuronales: la plasticidad neural del cerebro hace que

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el cambio sea posible, se requiere activar la participación para los cambios neuronales y los ambientes enriquecidos son necesarios para guiar los cambios neuronales (Ayres, 1972b). Ella vinculó el principio de la plasticidad neuronal a los estudios de Schiebel y Schiebel (1964) la hipótesis de que los cambios observados en el tratamiento podrían ser el resultado de aumentos en el crecimiento dendrítico y mayor potencial para el aprendizaje (Ayres, 1972c). Su modelo de intervención requiere que el cliente participe activamente en tareas difíciles en un ambiente multisensorial mejorado. Este principio se basa en múltiples estudios que mostraron que los animales, en los entornos enriquecidos, desarrollaron el aumento de peso cortical y mejores habilidades en la resolución de problemas que los animales expuestos pasivamente a la sensación (Bennett et al, 1964;. Rosenzweig, 1966; Dru et al, 1975).. Ayres citó estudios demostrando que la repetición de desafíos activos vinculados

a respuestas con éxito promueven el

crecimiento del SNC y que las habilidades cognitivas crecen a partir de la organización de la información sensorial entrante (Lassek, 1957). Además, señaló que la participación activa fue apoyada

por

investigaciones

28

que

mostraron

cambios

bioquímicos de participación significativa en el ensayo y error durante tareas sensoriales y motoras (Hyden y Egyhazi, 1962). Ayres también basa su modelo de intervención en dos principios fundamentales: las actividades deben utilizar más de un sistema sensorial al mismo tiempo (Ayres, 1975) y sus actividades deben proporcionar el "justo desafío" (Ayres, 1979). Sus ideas sobre el uso de más de un sistema sensorial para aumentar el aprendizaje se basa en los hallazgos de Jung et al. (1963). Llegaron a la conclusión de que la estimulación multisensorial es a menudo más eficaz que la estimulación unisensorial en el cambio de comportamiento, basado en los hallazgos en los gatos en que algunas células en el tálamo son multisensoriales, a menudo responden al sonido, vista y el tacto/presión. Citando a Herrick (1956), Ayres tuvo la teoría de que los mecanismos neuronales estaban reverberando sistemas de captación y alimentación anticipatorios, diseñados para traducir la información aferente a la acción. Hizo hincapié en que aunque la actividad neuronal es constante y desordenada, por lo general personas en desarrollo, de forma automática, ordenan y organizan los mensajes de muchas neuronas sensoriales antes de enviar información a las neuronas motoras

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(Ayres, 1958). Esto permite que la persona permanezca regulada y organice las acciones. Ayres también observó que las tareas, que son a la vez un reto y una respuesta correcta hacen tener un efecto de integración particularmente fuerte. Por lo general, la respuesta es una acción motora tras de una entrada sensorial. Ayres apoyó su premisa en el trabajo de Buser e Imbert (1961), quienes encontraron que la mayor convergencia de integración intersensorial se encuentra en la corteza motora con una convergencia sensorial adicional en la corteza premotora. Esto sugiere una mayor probabilidad de estimular la integración intersensorial con los movimientos motores gruesos en comparación con los movimientos motores finos.

1. Integración Sensorial como proceso neurobiológico: - Es la capacidad del Sistema Nervioso Central (S.N.C.) para organizar e interpretar las informaciones captadas por los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo, gustativo,

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olfativo, táctil, propioceptivo y vestibular) y poder responder así de forma adecuada al ambiente que nos rodea.

La habilidad del sistema nervioso de recibir e interpretar las sensaciones provenientes de nuestro cuerpo y del entorno constituye la base sobre la que el niño creará nuevas habilidades en todas las áreas de su desarrollo.

- También, podemos referirnos a este concepto como Procesamiento Sensorial, y como todo proceso del organismo (al igual que la digestión, la filtración renal, etc) está compuesto por varias fases:

DETECCIÓN o REGISTRO -- MODULACIÓN -DISCRIMINACIÓN o INTERPRETACIÓN -- RESPUESTA

31

-

Detección o Registro: El S.N.C. da entrada a la

información sensorial que llega desde el ambiente (a través de receptores, táctiles, visuales, gustativos, olfativos y auditivos) y de nuestro propio cuerpo (a través de receptores táctiles, vestibulares y propioceptivo.)

-

Modulación: Permite al S.N.C. regular las respuestas

conductuales a la información sensorial detectada en la fase de registro. Esto permite a la persona observar información sensorial relevante, filtrarla y dejar de lado estímulos no relevantes.

-

Discriminación o Interpretación: se refiere a la

habilidad para distinguir entre los diferentes estímulos y para organizar perceptualmente las cualidades del estímulo.

-

Respuesta: resultado final del proceso que se observa a

través de las diversas formas de comportamiento humano, siempre en relación a la información sensorial registrada.

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2. Integración Sensorial como marco clínico de intervención en Terapia Ocupacional

La Teoría de Integración Sensorial fue creada y desarrollada por la Terapeuta Ocupacional y Neurocientífica estadounidense A. Jean Ayres, en los años 70 comienza a publicar estudios basados en la relación entre niños y niñas con problemas de aprendizaje y un procesamiento sensorial alterado. Ella definió la Integración Sensorial como el Proceso neurológico que se encarga de organizar las sensaciones que uno recibe de sí mismo y de su entorno, haciendo posible utilizar el cuerpo de manera eficaz en su contexto.

Los pilares de esta teoría se basan en el proceso neurobiológico, explicado anteriormente, y como éste influye directamente en el comportamiento humano.

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La Teoría de Integración Sensorial de A. Jean Ayres, defiende que, los diferentes comportamientos que se observan en el ser humano, también llamados productos finales, (como, la habilidad para la concentración, organización, autoestima, autocontrol,

habilidad

para

el

aprendizaje

académico,

capacidad de abstracción, pensamiento y/o razonamiento y especialización de cada lado del cuerpo) están directamente relacionados con el funcionamiento de cada sistema sensorial y con la integración organizada de toda la información que llega del ambiente y de nuestro propio organismo.

La tarea del terapeuta ocupacional será guiar y facilitar la entrada de estas experiencias sensoriales con el fin de hacer que el niño mejore en su participación y en su capacidad de desempeño.

¿A quién va dirigida la intervención? No todos los niños con problemas de aprendizaje, desarrollo, o de comportamiento tienen una disfunción de integración

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sensorial subyacente. Hay, sin embargo, ciertos indicadores, que pueden señalar a los padres si está presente dicha disfunción. A continuación, indicamos algunos signos:

Esta

Hipersensibilidad al tacto, movimiento, luces o sonidos. hipersensibilidad

puede

ser

manifestada

en

comportamientos tales como irritabilidad o retirada cuando se le toca, evitar ciertas texturas de ropas o de comidas, distracción o reacciones de miedo al movimiento en actividades ordinarias, como las actividades típicas de los juegos en los recreos.

-

Hipo reactividad a la estimulación sensorial. En

contraste con los niños hipersensibles, un niño hipo reactivo puede buscar experiencias sensoriales intensas, por ejemplo dar vueltas sobre sí mismo o chocar adrede con los objetos. Algunos niños fluctúan entre los dos extremos hiper o hipo reactivos.

35

-

Nivel de actividad inusualmente alto o bajo. El niño

puede estar en movimiento constantemente o, puede ser lento en activarse y fatigarse fácilmente. De nuevo, algunos niños pueden fluctuar de un extremo a otro.

-

Problemas

de

coordinación.

Los

problemas

de

coordinación se pueden ver en actividades motoras gruesas o finas. Algunos niños pueden tener un equilibrio pobre, mientras que otros tienen gran dificultad en aprender a realizar nuevas tareas que requieren coordinación motora.

-

Retraso en el habla, lenguaje, habilidades motoras o

rendimientos académicos. Estos signos pueden ser evidentes, ya en preescolar como signos de una integración sensorial deficitaria. En la edad escolar, puede haber problemas en algunas áreas académicas a pesar de una inteligencia normal.

-

Pobre organización del comportamiento. Los niños

pueden ser impulsivos o de fácil distracción y mostrar falta de

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planeamiento al abordar las tareas. Algunos niños tienen dificultad al ajustarse a una nueva situación. Otros pueden reaccionar con frustración, agresión o huir o rechazar cuando se dan cuenta de que fracasan.

-

Pobre autoestima. A veces, un niño que experimenta los

problemas que acabamos de mencionar, no se siente bastante bien. Un niño listo con estos problemas puede saber que algunas tareas son más difíciles para él que para otros niños, pero puede no saber por qué esto es así. Este niño puede parecer perezoso, aburrido o desmotivado. Algunos niños pronto encuentran maneras de evitar esas tareas que son duras o embarazosas. Cuando esto ocurre se suele considerar al niño como problemático o testarudo. Cuando un problema es difícil o incomprensible, padres e hijos pueden sentirse, ambos, culpables. La tensión familiar, el pobre concepto de sí mismo, y en general el sentimiento de desesperanza prevalece.

Normalmente, un niño con desorden en integración sensorial presentará más de uno de estos signos.

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¿En qué consiste el tratamiento? Si resulta recomendable que tu hijo sea tratado por un terapeuta ocupacional que usa la perspectiva de la integración sensorial, querrás estar seguro de que sea un profesional adecuado. De nuevo sería apropiado preguntar cómo y cuándo fue entrenado en la teoría y tratamiento de éste área. El terapeuta que trata al niño debería ser un terapeuta ocupacional que haya recibido un postgrado en teoría y tratamiento en integración sensorial, y continúa formándose en ello.

Cómo trabaja la terapia

En la terapia, el niño será guiado a través de actividades que cambian sus habilidades para responder apropiadamente a la entrada sensorial y llevar a cabo una respuesta organizada y exitosa.

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La terapia incluirá actividades que proporcionan estimulación vestibular, propioceptiva y táctil, y son diseñadas para las necesidades de desarrollo específicas de cada niño. Las actividades

también

serán

diseñadas

incrementando

gradualmente las demandas al niño para conseguir unas respuestas cada vez más maduras y organizadas. El énfasis está en los procesos sensoriales automáticos que se dan en el transcurso de actividades dirigidas hacia una meta, más que en las instrucciones o en hacer ejercicios con el niño sobre cómo responder.

El entrenamiento en habilidades específicas no es normalmente el foco de este tipo de terapia. El niño probablemente no hará ejercicios o tareas como equilibrarse en una tablilla, atrapar pelotas, usar un lapicero o saltar sobre un pie. Mejor dicho, se usan una variedad de actividades para desarrollar habilidades fundamentales, que capaciten al niño para aprender las destrezas eficientemente. Sin embargo, hay casos, en los cuales es crítico entrenar las destrezas específicas para mejorar la autoestima de los niños o la habilidad para interactuar con sus compañeros. En tales casos, el terapeuta ocupacional puede

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proporcionar entrenamiento en las destrezas, o puede remitir a los niños a otros profesionales quiénes podrían proporcionarle este servicio. La educación física, psicomotricidad o la educación del movimiento son ejemplos de servicios que centran su trabajo en el entrenamiento directo de las habilidades. Estos servicios son importantes, pero no es lo mismo que utilizar una terapia de integración sensorial.

Un aspecto importante de la terapia que usa el enfoque de la integración sensorial es la motivación de los niños que juega un papel crucial en la selección de las actividades. La mayoría de los niños, en cada momento de su desarrollo, tienden a buscar actividades que les proporcionen experiencias sensoriales beneficiosas. Esta es una importante pista para los terapeutas, quiénes sobre sacan los intereses y motivaciones de los niños para guiar la selección de las actividades. A algunos niños se les permite realizar gran cantidad de elecciones en las actividades mientras que a otros que tienen dificultad en elegir las actividades apropiadas se les proporciona un grado alto de estructuración.

Incluso

cuando

los

terapeutas

dirigen

actividades muy estructuradas, se le anima al niño a participar

40

de forma activa en las actividades. Rara vez, el niño simplemente recibe la estimulación de forma pasiva, esto es, por que la exploración y el hecho de involucrarse activamente, capacitan al niño para ser más maduro y organizar eficientemente la información sensorial.

Qué esperar de la terapia

Cuando la terapia de integración sensorial es exitosa, el niño es capaz de procesar información sensorial compleja de una manera más efectiva que antes. Esto puede tener un número importante de beneficios. Una mejora en la coordinación motora puede ser documentada por la habilidad del niño para realizar con más destreza las tareas motoras gruesas y finas en un nivel de complejidad que no sería esperado alcanzar sin la intervención. Para el niño, que originalmente presentó problemas de hipo o hiper respuesta a la estimulación sensorial, tener respuestas más normales puede dirigirle a tener un mejor ajuste emocional, mejora de destrezas de interacción social, o mayor autoestima. Algunos niños demostrarán adelantos en el

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desarrollo

del

lenguaje,

mientras

otros

mejorarán

significativamente en las tareas escolares, ya que su sistema nervioso comienza a funcionar más eficientemente.

De forma muy frecuente, los padres reportan, que sus niños parecen estar mejor preparados, más seguros de sí mismos, mejor organizados y es más fácil convivir con ellos.

Al principio de la intervención, el terapeuta comentará en qué áreas probablemente se verán cambios a medida que el niño progrese, basándose en el conjunto de problemas presentes y en la investigación existente sobre los efectos del tratamiento. Por supuesto, las predicciones pueden fallar, pero el niño será controlado en el curso de la terapia para conseguir los efectos deseados. Este control puede incluir valorar al niño con diferentes tipos de prueba, o puede incluir documentación objetiva de sus cambios de comportamiento. Normalmente el progreso, es controlado formalmente en intervalos de 3 a 6 meses. La duración típica de la terapia, va desde 6 meses a 2

42

años, dependiendo de la severidad y tipo de problema que el niño presenta, así como también del progreso visto en él.

Algunos niños se benefician de períodos intermitentes de terapia en el transcurso de varios años. Por ejemplo, la terapia puede proporcionarse en un período de 6 a 9 meses, luego reiniciarse

un

año

después

durante

otro

período

de

intervención. En general, el tratamiento permite de una a tres sesiones por semana, cada una con una duración de 30 minutos a 2 horas, dependiendo de las necesidades y la facilidad del niño para aprovechar las sesiones. Terminología utilizada en Integración Sensorial Adaptación: Alteración de la respuesta al estímulo como resultado de la experiencia.

Alerta: Nivel de alerta y responsividad a los estímulos.

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Amodal: Información que puede ser recogida mediante varios sistemas sensoriales y no es específica a una modalidad única.

Audición: Transducción de ondas de sonido mediante mecanorreceptores, las cuales son registradas por la cóclea y transmitidas por la interpretación de la localización, las cualidades y el significado del sonido.

Bimodal: Se utilizan dos modalidades para la exploración simultánea del mismo objeto o evento.

Cinestesia: Percepción del movimiento de cada parte del cuerpo; depende de la propiocepción.

Co-contracción: La contracción simultánea de todos los músculos que están alrededor de una articulación y que la estabilizan.

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Cognición: Proceso de conocimiento que incorpora la percepción y el aprendizaje.

Convergencia: Proceso mediante el cual la información de una variedad de modalidades sensoriales es procesada por neuronas sensoriales de alto orden para interacciones más complejas como la ubicación espacial. Inicialmente toma lugar a nivel del tronco encefálico.

Defensibilidad táctil: Disfunción en integración sensorial en la cuál las sensaciones táctiles crean reacciones emocionales negativas. Está asociada con problemas de distractibilidad, inquietud y de comportamiento.

Detección: Percepción de la presencia o ausencia de estímulos.

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Discriminación: Discernimiento de las cualidades, similitudes y diferencias de los estímulos.

Disfunción en Integración Sensorial: Una irregularidad o desorden en la función cerebral que hace difícil integrar de forma efectiva las entradas sensoriales. La disfunción en integración sensorial puede presentarse como desórdenes motores, de aprendizaje, sociales/ emocionales, del habla/ lenguaje, o de atención.

Dispraxia: Pobre praxis o planteamiento motor. La disfunción en la praxis es menos severa, pero más común que la apraxia (falta de praxis), está relacionada, a menudo, con un pobre procesamiento somatosensorial.

Duración: Relación entre la intensidad de los estímulos y la intensidad percibida, lo cual es una condición para la adaptación.

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Entrada Sensorial: La corriente de impulsos neuronales que fluye desde los receptores de los sentidos del cuerpo hasta la médula espinal y el cerebro.

Especialización: En general, el proceso por el cuál una parte del cerebro llega a ser más eficiente en unas funciones particulares. La mayoría de las funciones especializadas están lateralizadas, esto es, que un lado del cerebro es más experto en la función que el otro lado.

Extensión: Acción de estirar el cuello, espalda, brazos o piernas.

Exterocepción: Sensación originada en la superficie corporal o en el entorno, y percibida a través de la visión, el oído, el gusto, el olfato y el tacto.

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Facilitación: Proceso neural que promueve la conducción de impulsos.

Flexión: Acción de doblar una parte del cuerpo.

Gusto: Transducción de información desde la lengua mediante quimio-rreceptores y que entrega información sobre las submodalidades de lo salado, lo amargo, lo dulce y lo ácido.

Habituación: Disminución en la respuesta conductual a estímulos repetidos y no nocivos. La deshabituación puede ocurrir a causa de un estímulo intenso o nocivo que satura la respuesta habitual sin importar el timing o relación entre los estímulos.

Hipersensibilidad al movimiento: Excesivas sensaciones de desorientación, pérdida de equilibrio, náusea, o dolor de cabeza como respuesta al movimiento lineal y/o rotacional. La

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respuesta puede posponerse varias horas después de recibir la entrada de información.

Imagen corporal: La percepción de una persona de su propio cuerpo. Consiste en la imagen sensorial o “mapas” del cuerpo almacenados en el cerebro. También puede ser llamado esquema corporal o cuerpo percibido.

Inhibición: Procesos neurales que reducen la conducción de impulsos, reduciendo así el exceso de actividad neural y permitiendo un procesamiento de información más discreto.

Inseguridad gravitacional: Grado inusual de ansiedad o miedo como respuesta al movimiento o cambio de la posición de la cabeza; relacionado con un pobre procesamiento de la información vestibular y propioceptiva.

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Integración Sensorial: Es la organización para su uso de la entrada sensorial. El “uso” puede ser una percepción del cuerpo o del mundo, o una respuesta adaptada, o un proceso de aprendizaje, o el desarrollo de algunas funciones neuronales. A través de la integración sensorial, la mayoría de las partes del sistema nervioso trabajan juntas, de esta manera, una persona puede interactuar con el medio de forma eficiente y tener experiencias apropiadas y satisfactorias.

Intensidad: Cantidad de sensación que depende de la fuerza y variedad de los estímulos.

Interocepción: Sensación originada en el interior del cuerpo, las vísceras o los vasos sanguíneos.

Lateralización: Tendencia de ciertos procesos para ser manejados más eficientemente por un lado del cerebro que por el otro. En la mayoría de las personas, el hemisferio derecho llega a ser más eficiente en procesar la información espacial,

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mientras el hemisferio izquierdo se especializa en los procesos verbales y lógicos.

Modalidad: Tipos de sensación que incluyen: la visión, el gusto, el olfato, el oído, el tacto y el movimiento. Las submodalidades incluyen las cualidades componentes como lo salado, lo áspero, lo rojo, lo fragante.

Modulación: Regulación del cerebro de su propia actividad. La modulación incluye facilitar o excitar algunos mensajes neuronales para maximizar una respuesta, e inhibir otros mensajes para reducir la actividad irrelevante.

Multimodal: Interacción de dos o más sistemas sensoriales, en lo cual la activación de uno produce el funcionamiento de otro.

Nistagmus: Series de movimientos automáticos de los ojos de un lado a otro. En diferentes condiciones se producen de forma

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refleja. El movimiento rotatorio seguido por una parada abrupta, normalmente, produce nistagmus posrotatorio. La duración y regularidad del nistagmus posrotatorio son algunos de los indicadores de los aspectos eficientes del sistema vestibular.

Olfato: Transducción de partículas transportadas por aire mediante quimiorecepción, a través de receptores nasales para localizar y detectar sustancias.

Orientación: Atención inicial a los estímulos para facilitar la investigación adicional si es que es necesario.

Percepción: El significado que el cerebro da a las entradas de información sensorial. Las sensaciones son objetivas; la percepción es subjetiva.

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Praxis (Planteamiento Motor): Habilidad del cerebro para concebir, organizar y llevar a cabo una secuencia de acciones desconocidas.

Procesamiento de información: El proceso que incluye el registro

de

información

sensorial,

la

percepción

o

interpretación de los datos, la identificación o memoria y la cognición.

Prono: Posición del cuerpo horizontal con la cara y el estómago hacia abajo.

Propiocepción: Deriva del latín y significa “lo propio de uno”. Se refiere a la percepción de la sensación que proviene de los músculos y articulaciones. La información propioceptiva le dice al cerebro cuándo y cómo los músculos se contraen o relajan, y cuándo y cómo las articulaciones se flexionan, extienden o son comprimidas o estiradas. Esta información

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permite al cerebro saber dónde está cada parte del cuerpo y cómo se está moviendo.

Receptor

sensorial:

Estructuras

neurales

especializadas,

sensibles a la energía física, mecánica, térmica, química o electromagnética, que transforman la energía en un lenguaje común a todos los sistemas sensoriales.

Reconocimiento: Asignación del significado a los estímulos.

Registro: Respuesta inicial del sistema nervioso central a los estímulos.

Respuesta Adaptada: Acción apropiada en la cual la persona responde con éxito a las demandas ambientales. La respuesta adaptada requiere una buena integración sensorial, y más allá, también requiere un buen proceso de integración sensorial.

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Retroalimentación

(feedback):

Estímulos

generados

o

información transmitida después de una acción o la interacción usada a menudo para modificar y mejorar la conducta futura.

“Scaling”: Percibir la localización relativa y las distancias de las fuentes de los estímulos. Sensación: experiencia simple y objetiva asociada a un estímulo.

Sistema vestibular: Es el sistema sensorial que responde a la posición de la cabeza en relación con la gravedad y con el movimiento de aceleración y deceleración; integra los ajustes del cuello, ojos y cuerpo al movimiento.

Somatosensorial: Sensaciones corporales basadas en la información táctil y propioceptiva.

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Supino: Posición corporal horizontal con la cara y el estómago hacia arriba.

Táctil: Perteneciente al sentido del tacto de la piel.

Test de Integración Sensorial y Praxis (SIPT): Una serie de pruebas, publicadas en 1989, diseñadas para valorar el estado de integración sensorial y praxis (planteamiento motor) en niños de 4 a 8 años de edad. El SIPT es una versión revisada y más actual de la original SCIST.

Test de Integración Sensorial del Sur de California (SCIST): Una serie de pruebas, publicados en 1972, diseñadas para valorar el estado de integración sensorial y su disfunción. Estos tests fueron más tarde revisados y actualizados, y se volvieron a publicar como Tests de Integración Sensorial y Praxis (SIPT).

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Transducción: Proceso por el cual la energía es modificada de modo que pueda ser transmitida a través del sistema nervioso central.

Trastorno de aprendizaje: Dificultad en el aprendizaje, leer, escribir, tarea escolar, que puede no ser atribuido a daños visuales o auditivos o a retraso mental.

Tronco cerebral: La parte del cerebro más baja e interna. El tronco cerebral contiene centros que regulan las funciones orgánicas internas, la excitación del sistema nervioso como un todo, y el procesamiento sensorio motor elemental.

Visión: Transducción de energía fotoeléctrica (luz) registrada por los bastones y conos, percibida en el lóbulo occipital y que entrega imágenes reales o imaginadas.

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LA TEORÍA DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL. En el desarrollo de todo niño pueden existir problemas no tan evidentes como la fractura de un hueso o la presencia de un tono postural alterado pero si igual de discapacitantes. Uno de estos problemas es la disfunción del procesamiento sensorial, un problema relacionado con una inadecuada integración de las sensaciones internas y externas en el cerebro que puede provocar que niños brillantes cognitivamente no sean capaces de aprender a montar en bicicleta, y que niños que viven en un entorno rico en estímulos y con unos padres ejemplares tengan problemas importantes de comportamiento. En otras palabras, los problemas de integración sensorial no son siempre evidentes pero sí muy graves debido a las importantes repercusiones que estos tendrán en la participación del niño en las diferentes actividades de su vida diaria. El proceso de la integración sensorial, como los latidos del corazón, o la respiración, sucede de manera automática en la mayor parte de las personas, razón por la cual nadie suele pensar en dicho proceso de modo consciente, del mismo modo es difícil que alguien pueda plantearse que un déficit en este

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proceso pueda ser la causa de que un niño se niegue a probar diferentes tipos de alimentos o a vestirse con ciertos tejidos. De esta forma, o el problema es realmente importante, o las disfunciones en la integración sensorial tienden a pasar inadvertidas para aquellas personas no entrenadas en su detección. En la mayor parte de los casos, son los propios padres los que, sin saber nada del sistema nervioso y sin comprender concretamente qué es lo que pasa, son capaces de describir de manera detallada el problema de sus hijos para procesar la información sensorial de forma correcta. La disfunción del procesamiento sensorial está reconocida hoy como entidad diagnóstica en el sistema de clasificación diagnóstica Zero to Three (2005) y en el Interdisciplinary council on developmental and early disorders (2005). Su inclusión en el sistema de clasificación diagnóstica DSM-V se encuentra actualmente en proceso de revisión.

La teoría de la Integración Sensorial (IS) fue desarrollada, a partir de la década de los 60, en Estados Unidos por la terapeuta ocupacional Jean Ayres.

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Durante las dos décadas sucesivas Ayres trabajó con niños que presentaban problemas en su desarrollo, en el aprendizaje y en el área emocionale. Como resultado de sus experiencias escribió numerosos artículos en los que interrelacionaba las habilidades

perceptivas

y

motoras

del

niño

con

su

comportamiento. Su teoría se elabora alrededor del siguiente pensamiento: cuantas más experiencias sensoriales de calidad tengo o recibo de mi entorno y de mi cuerpo, más aprendo de estos y por tanto mejor me relaciono con ambos; cuantas menos experiencias o más negativas tengo o recibo, menos conozco de mi cuerpo y entorno, y por tanto más dificultades tengo para interrelacionarme con estos. La Teoría describe la Integración Sensorial como un proceso neurológico que integra y organiza todas las sensaciones que experimentamos de nuestro propio cuerpo así como del exterior (gusto, vista, oído, tacto, olfato, movimiento, gravedad y posición en el espacio) y que recibimos de forma continuada. A su vez, relaciona este proceso con la capacidad del ser humano para llevar a cabo acciones motoras de manera eficaz en diferentes entornos. El buen funcionamiento de nuestro cerebro, al procesar esta gran cantidad de información, nos

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permite producir continuamente respuestas adaptadas a nuestro entorno y a las cosas que en él tienen lugar, lo que constituye la base del aprendizaje académico y del comportamiento social. Fruto del trabajo desarrollado por Ayres y sus discípulos, la IS se puede considerar en la actualidad un marco teórico para el entendimiento de la conducta humana, relacionando dicha conducta (concretamente en los niños) con la capacidad de su SNC (Sistema Nervioso Central) para procesar e integrar la información sensorial que recibe. Así mismo, la IS puede considerarse también como un marco clínico

para

la

intervención

en

Terapia

Ocupacional

permitiéndonos utilizar esta perspectiva teórica para la evaluación y el tratamiento de la población infantil con alteraciones en el procesamiento sensorial.

EL

FUNCIONAMIENTO

DEL

IMPORTANCIA DE LAS SENSACIONES.

61

CEREBRO

Y

LA

De igual forma, la IS tiene en cuenta la capacidad de neuroplasticidad del cerebro, entendiendo esta como el potencial que tiene toda estructura neurológica para cambiar su función como resultado de la experiencia. Este potencial existe toda la vida pero es mayor en organismos más jóvenes. Según Jean Ayres, la IS es un proceso por el que el cerebro interpreta y organiza los impulsos sensoriales, produce respuestas

corporales

prácticas

y genera

percepciones,

emociones y pensamientos útiles en la vida de las personas. Neuroanatómicamente, dicho proceso, se localiza en el SNC y son varias las estructuras que participan y contribuyen a la correcta integración de todas las sensaciones durante este procesamiento de la información sensorial: - Los mensajes neuronales. - Las sinapsis. - Proceso de facilitación e inhibición; tanto los mensajes facilitadotes o estimulantes, como los inhibidores del flujo de información, se combinan para modular el mensaje que llega al cerebro.

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- El desarrollo de las conexiones neuronales. Las neuronas necesitan estimularse para establecer conexiones y estas conexiones se desarrollan progresivamente a lo largo de la primera infancia.

INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS SENSORIALES. La IS tiene en cuenta toda la información sensorial procesada a nivel cerebral. Generalmente cuando nos referimos a las sensaciones, pensamos

en

nuestros

cinco

sentidos:

vista,

tacto

(discriminativo, el que nos permite decir que, por ejemplo, lo que tocamos es madera porque recibimos esa sensación), oído, olfato y gusto. Estas son sensaciones externas, que nos informan de lo que sucede en el exterior del organismo. Son sensaciones que recibimos de una forma consciente y sobre las que tenemos cierto control. Sin embargo existen otro tipo de sensaciones, las sensaciones internas, que nos informan del lugar que ocupa nuestro cuerpo en el espacio y de su movimiento: propioceptivas y

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vestibulares. No somos tan conscientes de la recepción de estas sensaciones, a pesar de que continuamente recibimos información acerca de ellas, y en cambio resultan de una importancia extrema en nuestro desarrollo neurológico y en nuestra capacidad de participación de una forma eficaz en el mundo en que vivimos. La teoría de la IS pone un especial énfasis en esta información sensorial centrada en el propio cuerpo, es decir la información táctil, propioceptiva y la vestibular.

ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL. Uno de los aspectos fundamentales en la Integración Sensorial, es el concepto de organización de la información. La producción de actos motores está condicionada a 3 aspectos fundamentales: a. El Registro de sensaciones, que promueven la realización de actos motores que nos permitan interactuar con el entorno. Registrar una sensación es sinónimo de detección (a nivel central) de un estímulo o input sensorial, que conducirá a

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procesamientos posteriores de ese estímulo. Por supuesto, nuestro sistema nervioso registra decenas de estímulos de manera simultánea y dado que no es capaz de procesar todos ellos al mismo tiempo, el cerebro debe ser capaz de seleccionar de esos registros cual es el más relevante en cada momento. b. La Modulación sensorial, es la capacidad de regular y organizar el grado, la intensidad y la naturaleza de las respuestas a estímulos sensoriales de manera graduada y adaptada (Miller & Lane, 2000.) Este es sin duda uno de los conceptos más relevantes en la teoría de la IS. Nuestro sistema nervioso debe ser capaz de regular la intensidad de todas las señales sensoriales que se reciben, de manera que puedan ser tratadas, procesadas y utilizadas de forma apropiada a cada instante. c. La Discriminación de la gran variedad de sensaciones provenientes de un mismo estímulo para así conocer de qué se trata, distinguirlo de otros estímulos y hacer uso correcto de él.

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DISFUNCIONES DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL. Síntomas, causas y grados de disfunción. Bundy et al (2002) la describen como la incapacidad para modular, discriminar, coordinar u organizar sensaciones de forma eficaz. Al referirnos a la disfunción en IS estamos hablando de diferentes modalidades de disfunción: 1.

Problemas

de

modulación,

los

más

frecuentes

y

perturbadores desde un punto de vista conductual. 2. Pobre discriminación sensorial, menos frecuentes. 3. Dificultades en la praxis o dispraxia, muy discapacitantes desde un punto de vista funcional y de participación. Problemas de modulación. Se trata de una hiper o hiporesponsividad a sensaciones habituales del cuerpo o del entorno, incluyendo sensaciones de tacto (tocar o ser tocado) y de movimiento (mover o ser movido). Son consecuencia de la incapacidad de situarnos en

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un

umbral

sensorial

que

nos

permita

interactuar

adecuadamente. Estas respuestas pueden fluctuar entre hipo e hiper. Pobre discriminación sensorial. Se trata de la mala interpretación u organización de la información proveniente de la propia persona y de su entorno. Esto produce una dificultad para integrar la información (feedback) y por tanto para elaborar respuestas adaptativas. Dificultades en la praxis o dispraxia. Son fruto de un déficit en la discriminación sensorial. Esta discriminación sensorial deficitaria nos lleva a la dispraxia o dificultad para idear, planificar o llevar a cabo un acto motor o serie de actos motores nuevos. La dispraxia del desarrollo es una disfunción cerebral que dificulta la organización de las sensaciones táctiles – y a veces vestibulares y propioceptivas – e interfiere en la capacidad de planificar movimientos. Así cuando un niño con dispraxia aprende un juego o una actividad nueva (montar en bici, atarse los cordones, abrocharse los botones, salto de obstáculos…), planifica sus

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actos una y otra vez porque no logra automatizarlos. El niño quiere aprender y se esfuerza en conseguirlo, pero el déficit que presenta respecto a su percepción corporal no le dice cómo. “El niño con dispraxia…siente menos su cuerpo y es menos consciente de lo que puede y no puede hacer con él.” Por ejemplo: niño que en la consulta encontramos que presenta muchas dificultades para subirse a la camilla sin ayuda porque no sabe organizar su cuerpo para llevar a cabo la tarea, o niño del que los padres comentan que es muy torpe, que le cuesta mucho vestirse solo o hacer actividades motoras propias de otros niños de su edad, como montar en bicicleta o en un patinete…

CAUSAS DE LAS DISFUNCIONES EN LA INTEGRACIÓN SENSORIAL. Hasta la fecha, las investigaciones realizadas nos permiten establecer tres posibles causas: 1. Genéticas. Las probabilidades de tener alguna disfunción en IS aumentan si hay antecedentes familiares que presenten

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dichas dificultades. Existen también determinados síndromes hereditarios en los que se describen estas disfunciones. 2. Ambientales. Se han observado disfunciones en IS en niños que han pasado sus primeros meses o años de vida en orfanatos o centros en los que han permanecido aislados del mundo exterior y en los que se han visto reducidas, en gran medida, sus experiencias sensoriales. 3. La privación de estimulación sensorial. Estudios científicos con cámaras de privación sensorial, para observar lo que sucede a un adulto normal cuando ninguno de sus sentidos recibe estímulos, han observado

como

los

procesos

mentales

empiezan

a

desorganizarse. Se genera un estado anormal de ansiedad e incluso empieza a sufrir alucinaciones. También en niños prematuros que han tenido que pasar mucho tiempo en la UCI, en incubadoras, con demasiados estímulos a su alrededor (tubos, exceso de luz, et,c) se producen, en ocasiones, lo que en inglés se ha denominado como “shut down”, que podríamos traducir como “corte de energía”, es

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decir una perturbación importante en la relación de la persona con su entorno. 4. Desconocidas. Finalmente hay ocasiones en las que se desconocen las causas y sin embargo aparecen estas disfunciones. TRASTORNOS DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL. Los trastornos de IS han sido descritos dentro de una población eminente mente infantil porque es en esta fase del desarrollo donde mayor relevancia y notoriedad alcanzan estos trastornos. De cualquier modo, no se descarta la intervención en adultos, pues en muchos casos estos arrastran problemas de IS a etapas posteriores. Sin embargo, en estas fases de la vida, los trastornos de IS suelen pasar a un segundo plano y se enmascaran con graves dificultades en la participación social del individuo, secundariasa estas alteraciones. La literatura describe con frecuencia casos de sujetos con problemas de IS que han terminado delinquiendo y en situaciones de marginación social. En otros, se describen personas con ciertas limitaciones sociales como por ejemplo

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dificultades en las relaciones interpersonales, escaso contacto social en general, etc. En su mayoría, en estos casos, fueron niños con trastornos de IS que consiguieron salir adelante con mayor o menor dificultad durante su fase de desarrollo y aprendizaje infantil. En España, los trastornos de IS no se consideran aún una patología reconocida, al contrario que en países como EEUU, donde se trata de un diagnóstico reconocido en el ámbito sanitario y educativo. Por este motivo es mu y complejo encontrar niños diagnosticados específicamente con estas alteración es que sean derivados a un terapeuta ocupacional para abordar estas dificultades de procesamiento sensorial Inicialmente debemos asociar un trastorno de IS a patología generalmente no atribuible a diagnóstico neurológico que presente todas o alguna de las siguientes características: • Problemas de conducta. • Dificultades de aprendizaje. • Dificultades motrices y de procesamiento sensorial.

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Es importante puntualizar, sin embargo, que cualquier problema de conducta, dificultad de aprendizaje o problema motor no va necesariamente ligado a un déficit de integración sensorial, ni este puede explicar en todos los casos ser causa de tales signos de disfunción. Igualmente, la más mínima dificultad en el procesamiento de información sensorial no determina un trastorno de esta naturaleza. La literatura nos permite identificar, sin embargo, trastornos de Integración Sensorial en determinadas patologías que sí tienen un diagnóstico reconocido en nuestro país. Son el caso de los trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA o TDAH), el autismo y síndromes relacionados como el Síndrome de Asperger, otros síndromes como el X-Frágil y en trastornos generalizados del desarrollo (TGD). En niños prematuros (recién nacidos pretérmino) también se han descrito trastornos de Integración Sensorial. Por supuesto podemos encontrar trastornos de Integración Sensorial en patologías neurológicas de la etapa infantil como la parálisis cerebral pero en estos casos las alteraciones pueden estar asociadas a otro origen.

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Generalmente se describen con mayor frecuencia en niños sin un diagnóstico neurológico y que sin embargo presentan estas disfunciones: -

Problemas de conducta y aprendizaje asociados a dificultades motoras.

-

Déficits

de

procesamiento

táctil,

vestibular

y

propioceptivo. Teniendo en cuenta las importantes repercusiones que todas estas dificultades tienen en la vida del niño, nos gustaría señalar la importancia del conocimiento por parte de todos los profesionales que atienden a la población infantil, de la existencia de las dificultades derivadas del déficit de procesamiento sensorial, así como de la necesidad de una derivación temprana a un terapeuta ocupacional especializado en esta intervención. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN. Cómo puede ayudar el enfoque terapéutico basado en la integración sensorial.

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Antes de tratar al niño, es necesario evaluar el problema en su conjunto. Existen diferentes herramientas destinadas a la evaluación de estas dificultades. Una de ellas es el SIPT (Sensory Integration and Praxis Test), una batería de 17 pruebas relacionadas con aspectos táctiles, visuales y vestibulares que permiten medir la eficacia de dichos procesos sensoriales y las capacidades de planificación motriz del niño. El SIPT se utiliza con niños entre los cuatro y los nueve años de edad. Otros test cumplimentados por los padres son el Perfil Sensorial de Dunn o el Sensory Processing Measure de Parham y Ecker los cuales nos permiten obtener información acerca del tipo de respuestas que los niños presentan en relación a diferentes eventos sensoriales. Consideramos que la manera en la que un niño procesa y responde a la información sensorial del entorno y de su propio cuerpo debería formar parte de toda evaluación del perfil de un niño en los diferentes contextos. A partir de los resultados de estas pruebas, así como de las observaciones clínicas y de las entrevistas llevadas a cabo con

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padres y educadores, el terapeuta ocupacional podrá determinar cuál será el tipo de intervención más adecuada. La terapia de IS es un método de tratamiento creado por la Dra. Jean Ayres (1972) que tiene como objetivo detectar y evaluar las necesidades sensoriales del niño como paso previo a facilitar la respuestas organizadas y adaptativas en la mayor variedad posible de circunstancias y entornos diferentes. La intervención se lleva a cabo en un entorno especialmente diseñado para ofrecer experiencias que cubran las necesidades sensoriales del niño y le ayuden a organizar sus respuestas. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN. (Mulligan, 2003) -

Participación activa y motivación intrínseca por parte del niño.

-

Es individualizada y adaptada a las necesidades y características de cada niño.

-

Las actividades son propositivas y proporcionan el reto adecuado.

-

Las actividades proporcionan la experiencia sensorial que el niño necesita y busca.

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-

Siempre a través del juego

Además, como parte de la terapia el terapeuta ocupacional puede considerar necesario incluir modificaciones ambientales que permitan al niño mejorar su conducta en diferentes entornos. Los terapeutas ocupacionales trabajan con los padres y/o profesores para rediseñar una rutina diaria cuya finalidad es reducir el estrés en situaciones específicas recurrentes facilitando el desarrollo de conductas positivas para el niño y su entorno. Diferentes actividades nuevas pueden ser introducidas, otras eliminadas o modificadas con el fin de reducir el estrés del niño y favorecer la atención y la motivación. Este tipo de intervención es conocida con el nombre de Dieta Sensorial y su beneficio radica en modificar objetos y materiales al igual que los parámetros de espacio y tiempo siempre tomando en consideración las características del proceso sensorial del niño y sus necesidades. Las investigaciones sobre la efectividad de la terapia de IS son a día de hoy inconcluyentes, sin embargo se han obtenido resulta dos positivos en intervenciones dirigidas a disminuir la hiperresponsividad a estímulos sensoriales mediante una intervención clásica de terapia de IS (Case-Smith & Bryan,

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1999; Linderman & Stewart, 1999) y técnicas de aplicación de presión profunda (Edelson, Kerr, & Grandin, 1999). Del mismo modo se obtuvieron mejorías en el comportamiento de niños con TDAH y trastornos generalizados del desarrollo, durante la realización de tareas así como una disminución en las conductas autoestimuladoras con el empleo de chalecos con peso (Fertel-Daly, Bedell, & Hinojosa, 2001; Smith, Press, Koenig, & Kinnealey, 2005; VandenBerg, 2001). Las personas que son capaces de identificar sus necesidades sensoriales y adecuar sus actividades a estas necesidades, son más capaces de desarrollar habilidades, reducir el estrés y disfrutar de su vida de forma más satisfactoria.

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CAPÍTULO III EL JUEGO COMO RECURSO TERAPÉUTICO

El juego es la forma natural de aprender y comunicarse del niño, por ello es utilizado en la evaluación y tratamiento de problemas emocionales. Conocer y saber interpretar el significado del juego en los niños permite conocer lo que verbalmente les es difícil comunicar. De la misma manera que un adulto puede verbalizar sus dificultades por medio de las palabras, los niños se expresan y comunican libremente a través del juego.

Cuando hablamos de “Terapia de juego” nos referimos a aquella técnica psicoterapéutica basada en la interpretación que se hace del juego del niño, que se encarga sus emociones y que constituye una oportunidad que se le da para que exprese sus sentimientos y problemas. Su objetivo es ayudarlo a

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expresarse, elaborar y resolver sus conflictos emocionales y es recomendada en niños de 4 a 11 años.

El papel de los juguetes en la Terapia de juego.

En la Terapia de Juego se evalúan las conductas expresadas y los juguetes cumplen el propósito de suscitar ciertas conductas problema, de tal manera que podemos evaluar sus defensas, su nivel de tolerancia a la frustración, ansiedad, agresividad, dependencia o independencia, sus fortalezas y dificultades, su comportamiento en general. Por ello, en el proceso de evaluación y terapia, se recomiendan juguetes que permitan la expresión simbólica de las emociones y necesidades del niño.

1.-El Rincón Hogareño: Es una casa de juguete o esquina del cuarto, la cual contiene el tipo de equipo que se lista bajo “rincón hogareño”. En este rincón con frecuencia los niños tratan lo que han vivido en

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casa, aquí se experimentan roles y relaciones. Los niños ilustran casi en su totalidad algunas de sus asociaciones individuales con el “hogar” y los difíciles problemas que giran en torno a sus relaciones tempranas con figuras primarias. Cuando este juego se acepta y translabora, las energías pueden transferirse a otros tipos de juegos más maduro, en donde el rincón hogareño adquiere un estatus apropiado a la edad.

2.- Casa de muñecas: El juego en la casa de muñecas puede ser muy revelador. Las muñecas llenan cierta cantidad de roles, los niños pueden jugar de manera realista. Los niños usan al muñeco bebé para expresar la parte de bebé propio, lo que le hace el niño al bebé (muñeco) puede que sea lo que se le hizo al niño cuando él era un bebé, por lo cual esta técnica es útil en toda terapia de juego.

3.- Juguetes de construcción y rompecabezas

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Al utilizar juguetes de construcción los niños pueden expresar cómo se han sentido (aún de manera pre-verbal) acerca de ser “piezas descartadas” o “unirse”, “hacer algo nuevo”. Demoler creaciones a partir de los juguetes de construcción puede que sea la expresión vivida de sus sentimientos.

4.- Armas: Pelear es una parte inherente a naturaleza humana y muchos niños desean “actuar” mediante el uso de armas. En la terapia de juego, las armas se utilizan como defensa de las partes atemorizantes, indefensas e inmaduras de la personalidad y para atacar las amenazas del exterior.

La agresión no necesariamente indica maldad, es un aporte saludable del desarrollo normal y los niños con frecuencia “pelean” para sobreponerse. Algunos niños que se sienten inseguros están en mayor disposición de pelear.

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5. Juegos con animales De acuerdo a la mayoría de autores son de “suprema importancia en el simbolismo” ya que reflejan una jerarquía de instintos y áreas inconscientes que van desde los animales grandes y salvajes (que podrían vincularse con instintos fuertes de tipo animal) hasta los animales domésticos y con frecuencia obedientes.

Los animales representan diferentes aspectos de la naturaleza de la persona o de las fuerzas instintivas diferentes del intelecto, voluntad y razón.

6.- Material para artes plásticas Algunos niños se comunican con mayor facilidad a través de la forma, color y dibujo que de manera verbal. A través del arte se da al niño la oportunidad de expresar lo inexpresable, como reflejo del mundo interior del niño son necesarios los materiales como pintura, dibujos, trabajo con arcillas, arena y agua.

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Las creaciones del niño deben exponerse en cada sesión. El arte es una forma de comunicación simbólica que ofrece una oportunidad para la representación terapéutica y su solución.

7.- Role play Dramático Muchos niños entran de manera espontánea en el role play dramático cuando se atribuyen roles a sí mismo (y el terapeuta de juego). El juego dramático incluye todas las variaciones desde la mímica hasta la actuación improvisada; los niños se disfrazan a sí mismos en otros personajes a partir del cual se desarrolla la fantasía y se expresan sus necesidades e impulsos internos. Algunos niños actúan dramas alrededor de un problema actual en su vida cotidiana.

8.- Títeres Son una rica fuente de juego simbólico, a través de los títeres los niños pueden encontrar un medio para expresar cosas que

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serian difícil expresar abiertamente. El terapeuta debe tomar nota del dialogo, personaje y conflicto, las verbalizaciones y el tema principal de la historia.

Aplicación en la Terapia de Juego

Esta terapia es muy beneficiosa para niños con que se muestren irritables, agresivos, desobedientes, desafiantes, introvertidos, distraídos, tristes, temerosos o inseguros, con baja autoestima o bajo rendimiento escolar, niños que estén siendo víctimas de una crisis como un divorcio o una pérdida, padecen alguna enfermedad crónica o que han sido víctimas de abuso sexual o maltrato físico y psicológico.

Recomendaciones: Se

debe

proporcionar

diversos

juguetes

al

chico,

manteniéndolos en un orden que llame a la exploración y elección, evitando la acumulación y el desorden.

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Se recomienda que los juguetes se coloquen en estantes que sean de fácil acceso para los niños. Se obtienen mejores resultados cuando los materiales de juego están a la vista y el niño puede escoger su propio medio para expresarse. La terapia de juego debe ser manejado por un profesional especializado en psicoterapia infantil, el éxito de esta técnica dependerá de su adecuado uso y del compromiso que asuma la familia del niño.

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CAPÍTULO IV EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Resumen En el servicio de urgencias de pediatría es fundamental reconocer de forma precoz los signos clínicos que indican amenaza para la vida del paciente y que se deben manejar ágil y oportunamente. Ello se constituye en un reto para el personal de salud que lo asiste, pues se requiere una valoración inicial rápida enfocada en un punto de vista fisiopatológico que analice la afectación hemodinámica y la insuficiencia respiratoria, a fin de prevenir un paro cardiorrespiratorio. Esta primera aproximación que se propone se denomina triángulo de evaluación pediátrica (TEP), basado en apariencia (aspecto general), respiración y circulación, a partir del cual se realiza un examen visual y uno auditivo en los primeros segundos de la llegada del paciente pediátrico al servicio de urgencias. Este permite una categorización del estado clínico y tomar una decisión adecuada.

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Palabras clave: emergencia, triage rápido, triángulo de evaluación pediátrica, diagnóstico diferencial.

Introducción La evaluación del paciente pediátrico es un reto para el personal médico, dado que el examen físico que se realice a un niño(a) gravemente enfermo o lesionado puede estar limitado por varios factores: la ansiedad o angustia que presenten los padres por el estado clínico de su hijo, así como el temor o el miedo con el que el niño pueda manifestar. Esta situación dificulta el acceso inicial al paciente, y así es posible cometer errores en la interpretación de los hallazgos del examen físico.

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Todas las decisiones clínicas son difíciles; por ello es necesario disponer de una herramienta útil y fácil de usar que se pueda aplicar, para determinar la gravedad de la enfermedad o lesión, sin necesidad de tocar el paciente, pues solamente viéndolo y escuchándolo determinaremos la prioridad o urgencia del tratamiento, así como su fisiopatología. Este abordaje permite clasificar al paciente en categorías sencillas para el personal sanitario,

disminuye

la

tardanza

en

la

atención

de

enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias.

Generalidades En el 2000, la Academia Americana de Pediatría y Jones y Bartlett Publishers publicaron el primer texto llamado Programa de educación pediátrica prehospitalaria, de Ronald Dieckmann, que fue la base para la creación del comité de miembros de organizaciones nacionales de los servicios médicos de emergencias y centros médicos de emergencia pediátrica de Estados unidos, para realizar el abordaje primario del paciente pediátrico. En el 2005, el comité fue convocado para revisar las definiciones de la valoración pediátrica inicial, sustentada en programas y cursos.

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Así, los representantes de la Academia Americana de Pediatría (AAP), de la Universidad Americana de Médicos de Emergencia, de la Asociación Americana del Corazón (AHA), de la Asociación de Enfermeras de Urgencias, de la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencias, del Centro Médico Nacional de los Niños y del Centro Médico de Emergencia de Nueva York para Medicina de Emergencia Pediátrica se reunieron para adoptar el consenso y estandarizar la terminología, la valoración y los algoritmos para el tratamiento inicial de emergencia pediátrica, trauma y cuidado pediátrico. El consenso concluyó con la elaboración de un algoritmo para la valoración inicial del paciente pediátrico, que debe de empezar con el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Esta herramienta fue incorporada a los cursos de soporte vital básico pediátrico, soporte vital avanzado pediátrico y en cursos de atención prehospitalaria pediátrica de la AHA. Su finalidad es realizar una evaluación rápida utilizando solo pistas visuales y auditivas; no requiere ningún equipo, y toma unos segundos para llevarla a cabo. Esto le permite al personal de la salud en unos pocos segundos establecer la gravedad de la condición del

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niño, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer su fisiopatología en un 90% de los casos y realizar un manejo adecuado.

Evaluación de emergencia del paciente pediátrico La valoración del TEP pediátrico se debe realizar de forma rápida y sistemática, en un tiempo determinado de sesenta segundos, a fin de obtener datos pertinentes subjetivos y objetivos que determinen la gravedad de la enfermedad. También es importante clasificar a cada niño según la edad, y dependiendo de esta, cambian los signos y síntomas asociados a la enfermedad o lesión que presenta. Para niños de todas las edades (hasta los dieciséis años), la valoración inicial incluye tres pasos secuenciales, bien definidos: 1. Evaluación primaria: visual y auditiva (sin manos), que corresponde al TEP. Posteriormente se analiza el ABCDE práctico y rápido, para evaluar las funciones cardiopulmonar y neurológica.

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2. Evaluación secundaria: es la historia clínica orientada utilizando la nemotecnia SAMPLE (S:Signos y síntomas; A:Alergias; M:Medicamentos; P:Patológicos [historia médica pasada y actual]; L: úLtimo alimento ingerido; E:Eventos relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba realizando antes del accidente o enfermedad]). 3. Evaluación terciaria: son las pruebas de laboratorio, radiográficas y otras pruebas avanzadas que ayudan a establecer el estado fisiológico del niño y su diagnóstico. En este artículo se revisará el abordaje inicial del niño gravemente enfermo aplicando el triángulo pediátrico como prioridad, con la meta de iniciar un manejo apropiado y oportuno.

Triángulo de evaluación pediátrica El TEP es una herramienta útil con la que se realiza una evaluación visual y auditiva sin tocar al paciente. Es rápida (dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su objetivo es identificar pacientes que presenten inestabilidad clínica y así

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iniciar el manejo adecuado y oportuno. La evaluación consta de inspección de la apariencia, la respiración y la circulación. Apariencia La primera pregunta que debemos hacernos frente al paciente es si está o no enfermo, y nos aseguremos si se encuentra estable o inestable. Esto lo verificamos mediante la inspección visual del tono muscular y del estado mental, de manera que una alteración en algunas de las anteriores constituye una apariencia anormal o alteración de la conciencia, que nos indican, desde el punto de vista fisiopatológico, una oxigenación inadecuada o de perfusión cerebral insuficiente [10]. La evaluación se realiza mediante la nemotecnia TICLM (Tono-Interacción-Consolable- Lenguaje-Mirada). El paciente se debe examinar desde la distancia, ya que el niño, al ser abordado por el médico, se asusta o se agita, y puede alterar la evaluación inicial. Se puede distraer con luces brillantes o juguetes para medir la capacidad de respuesta. Las características de la apariencia se deben examinar en resumen en la tabla 1. Un niño con

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apariencia alterada puede presentarse cianótico, decaído; un niño sano puede presentar irritabilidad, y esto altera el patrón respiratorio, solamente por la presencia del médico; pero se consuela fácilmente y presenta una apariencia sin alteraciones.

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CONCLUSIONES

La Terapia Ocupacional juega un papel muy importante en las profesiones que intervienen sobre la salud de la población general y de la infancia en particular y este concepto tan amplio y abstracto se concreta en el trabajo en equipo de cada profesional, con sumo respeto, dando cada uno su visión del problema en los que el profesional es experto y buscando siempre lo mejor para el paciente y su familia. El niño no es un adulto en pequeño y desde antes de su nacimiento se caracteriza por su continuo desarrollo, crecimiento, maduración y evolución, por ello sus necesidades cambian continuamente, de otro lado se desarrolla en un entorno próximo como el familiar y otro que influye igualmente, que es el social, todo ello determina su complejidad. Si el niño padece alguna alteración física, psíquica, intelectual o de la familia-entorno el enfoque para una intervención debe estar basada en los mejores conocimientos y con una perspectiva multidisciplinaria. La elección de un programa que acerque estos conocimientos al terapeuta

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ocupacional, no es fácil y pensando en los aspectos más útiles para el desarrollo de su profesión nos planteamos los cambios necesarios hasta conseguir el programa más idóneo. En los países desarrollados, en los que se encuadra nuestro país, se ha observado en los últimos treinta años una disminución importante de la mortalidad infantil con un elevado nivel de salud en la población general, pero también se ha observado que a veces las mejoras en la mortalidad pueden conllevar un incremento de la morbilidad y que muchos niños que sobreviven a enfermedades graves desde el periodo neonatal pueden padecer enfermedades crónicas y diversos grados y tipos de discapacidades y la mayoría de ellos llegan a la vida adulta. Estos niños y jóvenes demandan numerosas intervenciones que en una primera etapa estarán integradas en programas

de

Atención

Temprana,

posteriormente

en

educación con el fin de conseguir el máximo desarrollo de sus posibilidades y siempre con la perspectiva de integración completa en la familia, entorno y sociedad.

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