Libro de Bioestadistica

Bioestadística Herramienta de la Investigación Eddy Puertas López Jesús Urbina M. M. E/vira 8/anck Daisy Granadíllo Mar

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Bioestadística Herramienta de la Investigación

Eddy Puertas López Jesús Urbina M. M. E/vira 8/anck Daisy Granadíllo Maritza 8/anchard José Antonio García Pedro Vargas V. Ana Chiquito

Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico - CDCHT-UC Valencia, 1998

Título:

Bioestadística, Herramienta de la Investigación

Autores: Eddy Puertas López, Jesús Urbina M., M. Elvira Blanck, Daisy Granadillo, Maritza Blanchard, José Antonio García, Pedro Vargas V., Ana Chiquito.

I.S.B.N.: 980-233-188-0 Editado por: CDCHT-UC Valencia, Venezuela

Diseño Editorial: Compugráfica C.A. - Valencia, Edo. Carabobo Diagramación: Orlando Zabaleta Diseño de Portada: Orlando Zabaleta/Compugráfica C.A. Impreso en Venezuela Printed in Venezuela

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PRÓLOGO

Este libro fue diseñado especialmente para los alumnos de Ciencias de la Salud que se inician en el estudio y uso de la Estadística como herramienta auxiliar en el campo de la investigación científica.

En él, hemos buscado la forma de hacerles comprender a nuestros edu­ candos, de la manera más sencilla posible, el manejo de los datos, los proce­ dimientos en los cálculos de los diversos estadísticos, así como sus interpre­ taciones. Por lo tanto, el lenguaje empleado en su redacción responde a este propósito. Es un lenguaje llano, sencillo y conciso, donde, de manera direc­ ta vamos a la esencia del concepto o del procedimiento que queremos ense­ ñar, despojándolo de todo adorno o retóricas explicaciones, las cuales ha­ rían más compleja su aprehensión. Para teorías más elaboradas y conoci­ mientos de mayor profundidad, será necesario consultar otras de las muchas publicaciones que abundan en esta disciplina.

La experiencia de más de veinte años de docencia en el área de las Cien­ cias de la Salud, nos ha enseñado que nuestros alumnos están más motiva­ dos por el aprendizaje de aquellas asignaturas directamente relacionadas con los procesos de salud-enfermedad; más que con cualquier otra materia. Están ávidos de esos conocimientos, por lo tanto, lo demás lo perciben como innecesario o distractor de su objetivo fundamental.

Consciente de esta situación, al escribir este libro hemos omitido inten­ cionalmente extensas explicaciones teóricas, demostraciones, despejes de fórmulas matemáticas, así como complejas técnicas de análisis estadístico, en particular del campo de la Estadística Inferencia!. Por lo tanto, no es un exhaustivo tratado de Estadística. Es fundamentalmente, un libro de texto básico, muy didáctico y sencillo de comprender por quienes lo consulten, y aún cuando está elaborado para alumnos de pre-grado de las Escuelas de Medicina, Bioanálisis y Enfermería, prevemos que también será de utilidad en otros niveles donde se utilice la metodología estadística como un auxi­ liar de la investigación. Esta obra es producto de una extensa revisión bi­ bliográfica y de nuestra experiencia docente, por largo años acrisolada en las aulas de clase de esta Universidad. Eddy Puertas López

Profesora Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo

CAPÍTULO/ Uso de la Estadística en el campo de la Salud Algunas definiciones básicas en estadística: Estadística. Estadística descriptiva. Estadística inferencia/. Variables. Escalas de medición: escalas nominales, ordi­ nales, de intervalo y de razón. Parámetros y estadísticos. Bioestadísticas. Epide­ miología. Estadísticas de la salud. Estadísticas vitales. Uso de la Estadística en el campo de la salud. La Estadística en la Administración sanitaria. Aplicación de la Estadística en la investigación. Etapa de planificación de una investigación. Ela­ boración de un plan o proyecto. Planteamiento del problema: enunciado del pro­ blema; importancia del problema y justificación de su estudio; formulación del problema; control del problema. Objetivos de la investigación. Marco teórico: marco histórico, marco conceptual, sistema teórico, definiciones de términos. Marco metodológico: Tipos de diseños de investigación. Niveles y tipos de investi­ gación: estudios descriptivos, correlacionales, comparativos, experimentales, cuasi-experimentales, estudios transversales, retrospectivos, prospectivos. Marco administrativo. Elaboración de las referencias bibliográficas. Bibliografia.

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l. DEFINICIONES BÁSICAS

Estadística.- Cuando se intenta definir el término Estadística, se encuen­ tran diversas opiniones que incluyen su ubicación como ciencia, método, técnica y aún como arte. Sin embargo, como denominador común se en­ cuentra el criterio de que es una rama de la matemática, utilizada para el manejo de masas de datos numéricos y por consiguiente, para estudiar la variación de diferentes fenómenos. También puede definirse como el méto­ do empleado para la recopilación, presentación, análisis e interpretación de datos numéricos.

G. Utni Juli, la define como la ciencia que trata de la recolección, clasifi­ cación y presentación de los hechos, sujetos a una apreciación numérica como base a la explicación, descripción y comparación de un fenómeno. Serenko y Esmakov, la definen como la ciencia social que estudia el as­ pecto cuantitativo de los fenómenos sociales en masa, en relación indisolu­ ble con sus particularidades cualitativas.

Shelly Hernández habla de la Estadística como el conjunto metódico de los hechos, de los individuos o de las cosas que suelen contarse o medirse, de sus frecuencias, y de la ordenación y significación analítica de las cifras obtenidas.

Gini la define como una técnica especial, apta para el análisis de los fe­ nómenos de masa o colectivos, entendiendo por tales aquellos fenómenos naturales, económicos, sociales, etc., cuya medición requiere de la observa­ ción de una masa de fenómenos más simples llamados individuales o parti­ culares.

Para Ledezma, la Estadística es el arte y la ciencia de manejar los núme­ ros cuando expresan los valores cuantitativos de hechos similares. Serviría, por lo tanto, para valorar observaciones o experimentos cuando éstos se ex­ presan cuantitativamente, es decir, mediante números.

Para Chao, la Estadística es un conjunto de teorías y métodos que han sido desarrollados para tratar la recolección, el análisis y la descripción de datos muestrales con el fin de extraer conclusiones útiles... es decir, que la Estadística moderna abarca la estadística descriptiva y la inferencia. Kaplan sostiene que la Estadística, en su sentido más amplio, consiste en las maneras de tratar con una multiplicidad de datos para determinar qué

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conclusiones apoyan y cuánto apoyo les proporcionan. Desde este punto de vista, la estadística suele ser caracterizada hoy en día como disciplina que trata del razonamiento empleado cuando se toman decisiones frente a la in­ certidumbre.

De acuerdo con los niveles de conocimientos que puede proporcionar el estudio de una variable desde el punto de vista estadístico, la estadística puede dividirse en dos partes: Estadística Descriptiva, tiende a condensar o resumir un conjunto de da­ tos o características de una serie de valores, describiendo ciertas caracterís­ ticas del conjunto examinado. Por ejemplo, al medir la inteligencia, la ten­ sión arterial, la hemoglobina de un grupo de sujetos, se pueden agrupar los valores obtenidos en distribuciones de frecuencias, construir tablas, gráfi­ cas, calcular promedios, percentiles, etc.

Estadística Inferencia/. Se refiere a los métodos estadísticos donde a partir del estudio de una muestra (parte de la población total), se busca esti­ mar o generalizar sus conclusiones a la totalidad de la población. Se ocupa específicamente de hacer inducciones, generalizando al universo los ha­ llazgos logrados en las muestras. Utiliza métodos y técnicas adecuadas para ese proceso inductivo.

Variable estadística: Es una característica o propiedad que puede variar (adquirir diversos valores) de un sujeto a otro, o en un mismo sujeto en di­ versas oportunidades; siendo esta variación susceptible de medición. Ejem­ plos: diagnóstico, síntomas, motivación intrínseca, sexo (son variables cualitativas. Se refieren a un atributo), peso, talla, edad, temperatura (son variables cuantitativas. Se refieren a magnitudes).

El procesamiento de estas variables da origen a las escalas de medición nominales, ordinales, de intervalo y de razón.

Escalas de medición: Los valores de medición de cualquier variable, para ser procesados y luego analizados, deben presentarse de manera resu­ mida en clases estadísticas, cuyo número depende de las divisiones que ad­ mita la variable. El conjunto ordenado de clases constituye lo que se deno­ mina escala. Según la naturaleza de la variable que la origina, ésta puede ser: nominal, ordinal, de intervalo, o de razón.

Escalas Nominales o Categóricas: Existe un tipo de variable cuya me­ dición consiste simplemente en indicar si la característica está presente o

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no en cada sujeto de estudio, o en incluir determinados elementos dentro de las categorías que les correspondan.

A través de algunos ejemplos puede aclararse mejor el concepto. Al tra­ bajar con la variable "sexo" en un grupo de sujetos, se le asigna a unos la condición de masculinos y a otros la de femenino, en otras palabras, se ubi­ can a los sujetos en una de las dos categorías que puede admitir la variable: masculino o femenino. La variable ansiedad se distribuye en una escala no­ minal cuando se ubican a las personas en las "clases" de ansiosas o no an­ siosas. Del mismo modo, si se dice que unas cepas de un parásito son infec­ tantes y otras no lo son. La variable "infectante" está medida en una escala nominal con dos posibilidades: SI o NO. En resumen, la escala de medición nominal indica la presencia o ausen­ cia de un atributo en los sujetos de estudio, pero no permite cuantificar la magnitud del atributo.

En la siguiente lista se ofrecen otros ejemplos de escalas nominales de uso frecuente en Ciencias de la Salud, y los valores o categorías en las cuales pueden clasificarse: VARIABLE Diagnóstico

Causas de muerte

Tipo de reacción

Causas de Admisión

CLASES O CATEGORÍAS Dermatitis, Sarampión, Cáncer, Gastroente­ ritis, Neumonía. Accidentes, Neumonías, Cáncer, Envenena­ miento. Positivo, Negativa. Deshidratación, Herida, Parto, Intoxicación, Traumatismos.

Escalas Ordinales: Una variable se expresa en una escala ordinal, cuan­ do los valores que asume se jerarquizan en un orden de rango o magnitud. La variable "estado nutricional" comúnmente se presenta en escala ordi­ nal, con sus clases: "Desnutrición Grado 1, Grado 2 y Grado 3 ". Cada una de estas categorías es algo más que nominal, sin llegar realmente a lo numé­ rico. La variable "Quemadura ", cuando se expresa en la misma forma, es una escala ordinal. Cuando a la variable "Ingresos económicos " se le asig­ nan los valores "ALTO ", "MEDIO ", "BAJO " también se está expresando en una escala ordinal, entendiendo que el valor "ALTO ", numéricamente es superior al "MEDIO "; pero no se indica cuanto es la diferencia.

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En ocasiones las escalas ordinales son difíciles de manejar por cuanto ni son nominales ni son numéricas y requieren ser tratadas con técnicas esta­ dísticas adecuadas.

No es frecuente encontrar variables que se midan rigurosamente de ma­ nera ordinal. Con frecuencia ocurre que variables de naturaleza numéricas, por razones prácticas se expresan en escalas ordinales. Por ejemplo, cuando se habla de dosis altas, medias o baja, originalmente las dosis fueron medi­ das en escala numérica: 1 ce, 2 ce, 3 ce, ... , pero pueden manejarse como: bajas = dosis inferiores a 1,5 ce. Medias = dosis entre 1,5 y 3 ce. Altas = do­ sis superiores a 3 ce. De esta manera una variable numérica se expresa en una escala ordinal.

Las otras dos escalas de medición: De intervalo y De razón correspon­ den a variables numéricas o cuantitativas, en las cuales se asigna un valor numérico para expresar la magnitud de la característica en estudio.

Escalas de intervalos. - Se caracterizan porque en ellas la presencia del valor "CERO" no significa la ausencia de la característica que se está mi­ diendo; sólo es un punto de referencia. Las cifras asignadas en esta escala no indican exactamente una magnitud.

Ejemplo: Si al aplicar una prueba de Bioquímica a un alumno de Medici­ na, y éste obtiene una calificación de cero puntos no significa, necesaria­ mente, que el alumno carezca totalmente de conocimientos en esa asignatu­ ra, sino que no supo responder adecuadamente a las preguntas formuladas en ese momento. Así mismo, si otro alumno obtiene, en la misma prueba 16 puntos, no significa que él posee exactamente el doble de conocimientos de otro que obtuvo sólo 8 puntos.

En Ciencias de la Salud, suele utilizarse este tipo de escala especialmen­ te en el campo de la Psicología, donde muchas variables se miden a través de Tests. Ej. Test de ansiedad, de depresión, de Locus de Control, de Inteli­ gencia, de Motivación Intrinseca, de Razonamiento Abstracto, etc.

Por su parte, las escalas de razón sí están referidas a un CERO ABSOL UTO donde su presencia significa la ausencia de la característica medida; y las cifras numéricas realmente indican una magnitud. Por ejem­ plo, un niño de 60 cm. de estatura, mide la mitad de otro cuya talla es de 120 cm. U otro de 10 kilos pesa el doble de lo que pesa otro de 5 Kilos. O un jo­ ven de 21 años de edad ha vivido exactamente tres veces el tiempo vivido

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por un niño de 7 años. Al estudiar las variables numéricas o cuantitativas, es necesario desarro­ llar otros aspectos importantes con relación a los valores que pueden tomar dentro de las escalas. Algu nas escalas sólo admiten valores enteros, es de­ cir, no pueden expresarse mediante fracciones o decimales; por ejemplo: el número de hijos de una familia, el número de embarazos de una mujer, ha­ bitantes por viviendas, glóbulos rojos, etc. En tales casos se les denominan variables discretas.

Cuando la variable puede asumir cualquier valor, incluso decimal, se dice que varía de manera continua. Como ejemplos se pueden citar: el peso, la talla, los valores de hemoglobina. Tanto las variables de intervalos como las de razón pueden variar de manera continua o discreta. Algunas va­ riables que teóricamente son de naturaleza continua, como por ejemplo la edad, son comúnmente expresadas en forma discreta. En casi todos los ca­ sos la edad se expresa en números enteros.

Variabilidad.- La aplicación de la Estadística en diversas áreas de las Ciencias de la Salud, viene dada por la naturaleza variable de muchos de los fenómenos que se estudian en esa área: la natalidad, la morbilidad y la mor­ talidad, por ejemplo, son hechos vitales afectados por factores biológicos y sociales en forma variable, no sólo dentro de grupos humanos diferentes, sino también dentro de los mismos individuos. Esa característica básica que está presente en los hechos investigados y en base a la cual son diferentes o toman valores diferentes es lo que se conoce como variabilidad. En todo fe­ nómeno donde la variabilidad esté presente, la Estadística tiene aplicación. Población o universo: Conjunto completo de individuos, objetos o unidades que poseen alguna característica común observable. Ejemplo, la población en edad de votar. Muestra: Un subconjunto o parte de la población o del universo que re­ fleja las características del mismo.

Parámetro: Es la medida de resumen (o valor representativo) de cual­ quier característica medible en una población. Ejemplo, la tasa de mortali­ dad general para una población; el porcentaje de desnutridos en una pobla­ ción; el peso promedio de los niños al nacer. Estadístico: Es la medida de una característica estudiada o calculada en una muestra, de acuerdo con determinados procedimientos específicos. Co-

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múnmente, se usa un estadístico para estimar el parámetro correspondiente de una población. Por ejemplo, la media aritmética de una muestra permite estimar la media aritmética para la población de la cual se obtuvo.

Serie estadística: Es un conjunto de datos referidos a una variable cuali­ tativa o cuantitativa. Estos datos pueden estar ordenados o no.

Igualmente pueden estar agrupados en clases (series agrupadas) o pre­ sentados en un listado de datos, conocidos como datos directos. Bioestadística: Es la rama de la estadística aplicada al estudio de los fe­ nómenos variables en los seres vivos.

Epidemiología: Es el estudio de la distribución de una enfermedad o condición fisiológica en poblaciones humanas, y de los factores que influ­ yen en esa distribución.

Estadística Vital: Se refiere al estudio de los hechos relacionados con el comienzo y fin de la vida y los cambios de estado civil que ocurren durante ella. Para Swaroop, el término estadísticas vitales se usa para denotar he­ chos registrados sistemáticamente y reunidos en forma numérica que se re­ lacionan o derivan de registros de eventos vitales, a saber: nacidos vivos, muertes, muertes fetales, matrimonios, divorcios, adopciones, legitimacio­ nes, etc. De hecho, las estadísticas vitales se derivan de eventos registrados legalmente sin incluir los datos de población o las características de morbi­ lidad. Estadísticas de salud: Conjunto de datos referidos a la situación de salud de una comunidad. Incluye todo lo relacionado con natalidad, morbilidad y mortalidad. 11. USO DE LA ESTADÍSTICA EN EL CAMPO DE LA SALUD

En los últimos años, y gracias al desarrollo de tecnologías que así lo han· permitido, la Estadística se ha convertido en un auxiliar poderoso de mu­ chas actividades humanas, pues, su campo de aplicación abarca las más di­ símiles actividades, tanto científicas como de otra naturaleza. En el área de las Ciencias de la Salud, esta metodología tiene una amplia historia, siendo fundamental en el estudio de una en particular como es la Salud Pública.

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Una revisión de la literatura sobre la Estadística en el campo de las Cien­ cias de la Salud permite establecer una base de sustentación firme para la justificación de la importancia que tiene la aplicación de la Metodología Estadística en este campo del conocimiento.

En relación con las Estadísticas de Salud, Fayad Camel, uno de los auto­ res más consultado en Venezuela, señala que éstas son indispensables para la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud, ya que permiten el diagnóstico de comunidad (descripción de la situación de salud en una comunidad), y facilitan la aplicación de técnicas apropiadas para medir hasta que punto se ha logrado el cumplimiento de los programas de salud. En el sector salud, la Estadística permite:

a) Describir el nivel de salud de la comunidad

b) Diagnosticar las enfermedades de la comunidad.

c) Encontrar soluciones a los problemas de salud y hallar las claves para la acción administrativa.

d) Determinar prioridades para los programas de salud.

e) Dirigir y mantener el control durante la ejecución de los muestreos, etc.

f) Promover la legislación en salud.

g) Crear estándares administrativos de actividades de salud.

h) Determinar el alcance y restricciones de las actividades de salud.

i) Difundir información confiable sobre la situación de salud y los programas de salud.

g) Determinar el éxito o fracaso de los programas específicos de salud.

k) Pedir ayuda pública para el trabajo de salud.

Bancroft expresa que de manera cotidiana, el médico utiliza la Estadísti­ ca al tener presente las variaciones entre los individuos y cuando tales va­ riaciones son normales o no. Igualmente cuando hace el diagnóstico de un paciente y el pronóstico, según su enfermedad (probabilidad de curar o de morir). Al mismo tiempo, la introducción de nuevos tratamientos debe ir acompañada de un análisis crítico, no sólo acerca de su superioridad de los

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antiguos tratamientos, sino además, tener claramente establecido todo lo re­ ferente al control de los experimentos: la similitud del grupo control con el grupo experimental y si la diferencia obtenida es atribuible o no al azar.

Mainland señala, por su parte, que el método estadístico es usado por el laboratorista al promediar dos lecturas de una pipeta, o por el clínico cuan­ do determina si es o no normal la tensión arterial de un paciente o cuando se recomienda un tratamiento fundado en el hecho de que es mejor que otro.

Del mismo modo Hill fundamenta la importancia y necesidad de la in­ formación estadística, tanto en la medicina clínica como en salud pública, al indicar que, en el primer caso, es esencial precisamente debido a la varia­ bilidad humana. Por otro lado, la reacción favorable de un caso de una en­ fermedad a un nuevo tratamiento puede considerarse significativa cuando la experiencia anterior ha demostrado, luego de la observación de muchísi­ mos casos, que esas reacciones no son variables. Así mismo, Hill añade que sin el uso de la estadística no puede fundamentarse el mayor o menor valor de un determinado tratamiento o si una droga poderosa tiene más efectivi­ dad que otra en condiciones particulares.

Otros elementos que valorizan la estadística en su aplicación a la clínica médica, son su utilización en la determinación de la variación de una enfer­ medad de un paciente a otro, o si está asociada a determinadas característi­ cas como edad, sexo u otra; en el seguimiento de pacientes; en la definición de normalidad o la exactitud de procedimientos de laboratorio. En el caso de la salud pública, la aplicación es muy amplia, refiriéndose, por ejemplo, a la comprobación de la eficacia de medidas preventivas, tales como una vacunación. En resumen, para Hill, la información estadística en salud pú­ blica está orientada hacia dos propósitos principales: por una parte, ser utili­ zada como el indicador del estado de salud de una comunidad y por la otra, para determinar las razones fundamentales de las diferencias entre las for­ mas como los indicadores se presentan en diversos sectores de la sociedad.

Otro elemento teórico que destaca la necesidad de la información esta­ dística, lo encontramos en trabajos de Morichau-Beau-Chant, quien reco­ noce lo indispensable de conocimientos suficientemente precisos de la si­ tuación sanitaria, para la planificación en salud, al igual que para la evalua­ ción de sus resultados. Indica que en general, la mortalidad es mal conocida, lo mismo que la morbilidad. Sin embargo, cuando no es posible disponer de información precisa, aquella que pueda obtenerse mediante un

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sondeo, puede aproximar muy bien a la realidad, y los procedimientos y técnicas para la realización y análisis de los sondeos son de tipo fundamen­ talmente estadístico. Si se enfoca la importancia de la estadística desde otro punto de vista, el de la investigación en Ciencias de la Salud, tanto social como propiamente biológica y epidemiológica, se pueden encontrar suficientes elementos de tipo conceptual y de procedimiento que revelan el papel fundamental de la Estadística en este campo de la investigación. Snedecor al analizar la defi­ nición de Estadística, destaca la importancia de ésta, tanto para quien reali­ za activamente investigación de tipo cuantitativo como para quienes van a hacer carrera en las Ciencias Sociales. La investigación epidemiológica tendría serias limitaciones sin un adecuado fundamento estadístico. En la investigación biológica y social aplicada a la salud, la Estadística juega un papel de primer orden al proveer de suficientes procedimientos y técnicas de análisis para las pruebas de hipótesis, lo cual constituye el pilar fundamental de la investigación experimental, aparte, naturalmente, de los elementos de análisis que provee para los estudios de tipo descriptivo. Bel­ trán resume con bastante claridad el aporte de la estadística en la aplicación del método científico, tanto en lo referente a la planificación de la investiga­ ción, como en la aplicación de los procedimientos metodológicos y en el análisis de los resultados. Ferrero, al referirse a la magnitud y complejidad de servicios que hoy maneja la administración sanitaria (atención médica, seguridad social, etc.), ha planteado la necesidad de disponer de información estadística de forma permanente y sistemática, ya que no bastan algunos datos, sino que es necesaria suficiente información para hacer inferencias y predicciones sobre el comportamiento de los fenómenos en estudio. La presencia de la variabilidad como característica de los fenómenos objeto de estudio, tanto por la medicina como por la salud pública, determinan la necesidad del uso de la Estadística en esas áreas del conocimiento, lo mismo es válido para el campo de "la investigación clínica que trabaja con fenómenos eminente­ mente variables, al igual que todo el campo de la biología... " (197 1 , Pg. 1 1 9).

En síntesis, los autores mencionados y muchos más, Armitage, Cañedo, le atribuyen a la Estadística una importancia de primer orden en los diver­ sos aspectos de la actividad médica en particular y de salud en general.

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Es necesario, sin embargo, indicar que la aplicación de los métodos esta­ dísticos en cada una de esas áreas, se da de manera diferente atendiendo a los procedimientos y objetivos propios de la planificación, la administra­ ción, la evaluación y la investigación en salud. También, es necesario desta­ car que, como sostiene Kaplan toda medición contiene un elemento de error. La más exacta descripción o predicción que puede hacerse es siempre aproximada; tanto en el sentido del constante cambio o transformación de la realidad, como en el sentido mismo de la realidad, la cual es una cons­ trucción teórica, y a ella se suman las diferencias provocadas de los proce­ dimientos y circunstancias de la medición.

Si una medición particular fuera totalmente exacta y libre de errores, las repeticiones de la medición, difícilmente proporcionarían medidas idénti­ cas, ya sean, de un mismo observador, en ocasiones sucesivas, o de obser­ vadores diferentes, porque no verán exactamente del mismo modo lo que puede llamarse la "misma situación".

APLICACIÓN DE LA ESTADÍSTICA EN LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA.

Administrar es un término generalmente utilizado para definir la forma en que una persona o institución dispone de sus recursos (tiempo, dinero, personal), para lograr una meta. En el área de la salud existe una rama deno­ minada Administración Sanitaria. Esta especialidad es útil tanto para médi­ cos, enfermeras, bioanalistas, economistas o cualquier otro profesional que tenga que ver con la salud de un grupo o población. Puede definirse como: El conocimiento utilizado para guiar a individuos y/o institucio­ nes a satisfacer el objetivo de mejorar de manera permanente el es­ tado de salud de una persona o población, mediante el uso racional y eficaz de los recursos disponibles a tal fin (Ferrero, 1971).

En ese sentido la administración sanitaria puede emplearse tanto en un ambulatorio rural como en el más moderno hospital. Al lograrse una más justa distribución de los recursos para atender las necesidades de salud (en el área preventiva y curativa), de una comunidad o de una gran ciudad, se elevará el grado de desarrollo social y económico, y con ello, la población tendrá mayor capacidad para estudiar y trabajar; crecer y reproducirse, y garantizar a sus descendientes una mejor calidad de vida, asegurar su iden-

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tidad como nación, además de disminuir la dependencia de otros países.

La administración sanitaria no puede verse, entonces, sólo como un ins­ trumento gerencial, es, además, una herramienta eficaz para el crecimiento y desarrollo de un país. Así, el uso racional y creativo de la administración por quienes tengan esa responsabilidad a su cargo, puede contribuir a un mayor grado de bienestar social.

Los planteamientos anteriores sirven de marco para entender el uso de la Estadística en el campo de la salud. Es evidente que se necesita manejar in­ formación acerca del estado de salud de una población. Esta información surge de los estudios epidemiológicos. Si se cuenta con el diagnóstico de la comunidad en lo referente a salud, y con información adicional pertinente, el administrador, Jefe de un Distrito Sanitario, por ejemplo, estará en capa­ cidad de hacer una PLANIFICACIÓN de sus actividades para atender las necesidades de salud diagnosticadas.

En la planificación es importante, no sólo fijar los objetivos del plan, sino también hacer una evaluación de los recursos disponibles y considerar los faltante, a fin de elaborar un presupuesto. Es en este momento cuando el administrador y su equipo, debe procesar gran cantidad y variabilidad de datos. Tendrá que analizar informes, resumir y clasificar datos, elaborar proyecciones y tendencias. Definirá prioridades basándose en tasas e índi­ ces sobre natalidad, fertilidad, morbilidad y mortalidad y asignará recursos en función de los mismos.

En el caso de la administración de un servicio de salud público o privado, se requiere una revisión exhaustiva de todos los parámetros disponibles para conocer la demanda de servicios, y a la vez saber con qué recursos cuenta para satisfacer los requerimientos. En el proceso de planificación buscará equilibrar la demanda con la oferta, tratando de optimizar los recur­ sos que posee, generalmente escasos, por lo menos en la administración pú­ blica. Nuevamente entrarán en juego los datos e información que deberán ser analizados estadísticamente.

Como puede verse, la Estadística está presente en todas las etapas del proceso de administración en salud. Constituye una herramienta metodoló­ gica para que el administrador de salud diagnostique, planifique, ejecute y evalúe las acciones necesarias, a fin de lograr que cada individuo y cada co­ munidad tengan el nivel de salud adecuado, y puedan llevar a cabo sus acti-

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vidades normales.

APLICACIÓN DE LA ESTADÍSTICA EN LA INVESTIGACIÓN.

En el trabajo de investigación, la estadística tiene una función decisiva. Las Ciencias Biológicas en sus aspectos relacionados con la salud, y las Ciencias Sociales que han venido desarrollando un gran aporte al campo de la salud, emplean métodos estadísticos no sólo con mayor frecuencia, sino cada vez más complejos y sofisticados en la investigación. La posibilidad de establecer relaciones entre la multiplicidad de variables que afectan al fenómeno salud, requiere de la utilización sistemática y adecuada de méto­ dos estadísticos. Hoy en día, con el uso de las computadoras se abren posi­ bilidades inmensas a la estadística en el campo de la investigación, es más, gracias a ellas, es posible la aplicación de esos métodos complejos.

El trabajo de investigación científica requiere de la utilización del méto­ do científico para su desarrollo. Este método combina el proceso de induc­ ción para obtener el conocimiento científico, más confiable que la tradición y la experiencia o vivencia de las personas. El método científico implica un conjunto de procedimientos ordenados sistemáticamente para obtener un conocimiento cierto, veraz. La realización de un trabajo científico sigue una serie de etapas:

- Planificación de la Investigación.

- Recolección de la información.

- Procesamiento y Presentación de los datos.

- Análisis e interpretación de los resultados. - Elaboración del informe final.

111. ETAPA DE PLANIFICACIÓN

La búsqueda del conocimiento científico no puede ser una tarea anárqui­ ca, guiada por la improvisación o por el azar, debe ser un trabajo cuidadosa­ mente planificado, donde se fijen previamente los objetivos, los recursos y los procedimientos a emplearse durante la ejecución del mismo. Fayad Ca­ mel plantea que planificar es esencial no sólo para calcular el tiempo de

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duración de la investigación, el personal requerido y el presupuesto nece­ sario, sino con elfin de realizar el estudio con metas perfectamente defini­ das, evitando improvisaciones que puedan introducir errores, capaces de invalidar o desmeritar la investigación (Camel, 1 979. p 1 7).

La planificación de un trabajo científico es una tarea ardua, y se estima que consume aproximadamente la mitad (el 50 % ) del tiempo total necesa­ rio para toda la investigación. Contiene una serie de sub-etapas, las cuales se inician al concebir la idea de investigar sobre un tema en particular. Al inicio el área de investigación puede ser muy amplia, lo cual obliga a anali­ zar diferentes aspectos que ayuden a evaluar la conveniencia de centrar el estudio en alguna de las múltiples facetas del tema posibles de investigar.

Para ayudar a definir el punto específico a estudiar se recomiendan dos técnicas sencillas; la primera se llama "diluvio de ideas" y consiste en escri­ bir todas las ideas que surgen espontáneamente para luego ir filtrando cada una de ellas hasta quedarse con aquellas que sean más factibles de realizar. La segunda técnica sugiere discusiones sistemáticas del equipo de trabajo, acerca de los problemas apremiantes por resolver en un área determinada, así como la factibilidad de realizar esas investigaciones. La idea de ambas técnicas, posibles de combinar, es promover el análisis de la factibilidad de un tema de investigación.

Cubierta esta etapa, es recomendable elaborar un plan o proyecto de in­ vestigación, donde se exprese anticipadamente y en forma escrita, lo que se espera realizar. Al escribir, el investigador se obliga a organizar sus pensa­ mientos en cuanto al problema a considerar. De esta manera podrá darse cuenta si el estudio es factible, si el diseño metodológico es consistente con los objetivos, si cuenta con los recursos y el tiempo necesario para realizar­ lo. Este plan contiene los detalles relacionados con las etapas posteriores de la investigación, como son: la recolección de la información, la presenta­ ción de los datos y el análisis de los resultados obtenidos. Llegar a resumir en un plan escrito todos los aspectos a considerar en la investigación, requiere de muchas horas de trabajo, consumidas en reunio­ nes con el equipo de trabajo, con personal de instituciones públicas o priva­ das que puedan participar en el estudio (bien con el aporte de recursos hu­ manos o materiales, o facilitando la muestra o la información necesaria o el financiamiento para la investigación), en entrevistas con expertos en el área del conocimiento del fenómeno o problema que se estudia, en la búsqueda y

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revisión de la bibliografia sobre el tema en cuestión, en reuniones con los asesores y en muchas gestiones más.

Una vez seleccionado el tema, se describe de la manera más exacta posi­ ble el problema específico a investigar. Esta tarea suele ser uno de los as­ pectos más dificiles de concretar, especialmente para los nuevos investiga­ dores, quienes tienen tendencia a divagar en sus enunciados iniciales, su­ mergiéndose en generalidades que originan confusión y pérdida en la dirección del proyecto. Ante esta situación es conveniente disponer de un esquema sencillo, que oriente al investigador en la formulación del plantea­ miento del problema, considerado el primer aspecto del proyecto.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los especialistas en investigación enfatizan en la importancia de este as­ pecto dentro del proceso de la investigación, sin embargo, no hay homoge­ neidad entre ellos sobre los elementos que lo conforman. A fin de facilitar esta tarea, se sugieren de manera esquematizada los pa­ sos o los elementos que conforman el planteamiento del problema.

ENUNCIADO DELPROBLEMA. - Una vez realizado el análisis de la situación considerada problemática, el investigador está en capacidad de enunciar el problema a investigar. En este caso, enunciar es expresar con­ cretamente QUE se va investigar y describir el problema de estudio. Resul­ taría dificil establecer las etapas posteriores del proyecto si antes no se ha delimitado clara y concretamente el problema que se pretende investigaL Por ejemplo, el estudio "La Nutrición en el Estado Carabobo", puede resul­ tar muy amplio y general para una investigación específica, aún cuando pueda ser adecuado para un proyecto de investigación más complejo. Es preferible afinar o precisar más y señalar un aspecto particular de ese tema que se estudiará en una determinada zona del estado, por ejemplo, "Nutri­ ción en Menores de 1 año, del Barrio Oeste de Naguanagua" o "Nutrición en Ancianos del Barrio La Cidra de Naguanagua" o "Problemas Nutricio­ nales en las Embarazadas que acuden a la Consulta Prenatal del Ambulato­ rio de La Isabelica" o "Nutrición en las Cárceles del Estado Carabobo" o "Malnutrición en Escolares del Distrito Valencia" o "Relación Entre Obesi­ dad y Tensión Arterial en Pacientes Atendidos en la Consulta de Cardiolo­ gía del Hospital "Angel Larralde", de 1 990 a 1997" y aún cualquiera de es­ tos tópicos puede delimitarse más si se quiere especificar con mayor preci-

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sión lo que interesa estudiar.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA.- No todos los problemas enunciados tienen suficiente importancia como para justifi­ car su estudio. Existen problemas poco relevantes y carecen de valor cientí­ fico. Se trata de presentar argumentos sólidos sobre la validez, viabilidad, interés y significado del problema a investigar. Implica ello la necesidad de señalar el PORQUÉ se desea realizare dicho estudio, pudiendo esto deter­ minarse, entre otras formas, por la cuantificación de individuos afectados por el fenómeno o problema descrito (magnitud), por las consecuencias que dicho problema traería a la población si no es atendido (trascendencia), y por las posibilidades disponibles para resolverlo (vulnerabilidad).

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA- Aun cuando algunos textos uti­ lizan indistintamente los términos "planteamiento" y "formulación" del problema, es prioritario aclarar que se trata de conceptos diferentes. La for­ mulación del problema busca explicar con claridad los diversos elementos que lo conforman y las relaciones que éstos guardan entre sí. Este aspecto contempla además la descripción de como se realizará la investigación del problema inicialmente enunciado. En la formulación se sintetizan y reflejan los aspectos más significativos del planteamiento del problema. La formu­ lación forma parte de este proceso.

COMPROBACIÓN Y CONTROL DEL PROBLEMA.- Una vez for­ mulado el problema a estudiar es recomendable plantearse algunas pregun­ tas, con el propósito de comprobar la claridad y precisión del problema des­ crito, su viabilidad investigativa y la pertinencia de todo lo dicho, durante las diferentes sub-etapas del planteamiento. En síntesis, en el PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA se incluye:

- Enunciado del problema.

- Importancia del problema y justificación del estudio.

- Formulación del problema.

- Control del problema.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Al tener claro el planteamiento del problema, es posible definirse los ob­ jetivos -mediatos o inmediatos- (PARA QUÉ), que se pretenden alcanzar

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con la investigación. Este punto es crucial en todo trabajo, alrededor del mismo girarán las etapas posteriores de la investigación. Los objetivos constituyen la meta hacia donde se orienta la investigación.

La redacción de estos debe ser clara y concisa, siendo necesario cuidar la selección de los verbos que describan la acción que se pretende lograr; por ejemplo: describir, calcular, determinar, establecer, relacionar, comparar, evaluar, diagnosticar, etc.

La recolección de los datos se hará en f.unción de los objetivos, a través de un instrumento elaborado al efecto o seleccionado para tal fin. La elabo­ ración y presentación de la información se orientará hacia el logro de los objetivos y el análisis y las conclusiones estarán en función de las interro­ gantes planteadas en los objetivos.

Dada la importancia de este punto, es vital la formulación de objetivos precisos y factibles de lograr. No es conveniente plantearse propósitos inal­ canzables o irreales. No deben formularse objetivos que requieran informa­ ción muy dificil de obtener (confidencial) o cuya fuente no sea accesible; o bien cuando el logro de los objetivos no dependa del equipo de investiga­ ción sino de personas ajenas a ésta.

La definición o especificación de un problema va unido a la realización de una revisión bibliográfica lo más detallada posible acerca del tema en cuestión. El propósito es familiarizarse con el mismo, ampliar y profundi­ zar el conocimiento de las variables relacionadas con éste, indagar acerca de la forma como ha sido abordado el problema por otros investigadores, así como los resultados obtenidos y si existen coincidencias o contradiccio­ nes entre ellos. En resumen la idea es precisar cuanto se conoce en relación con el problema de interés. La investigación es un proceso que va de lo conocido a lo desconocido.

Son variadas las fuentes de donde se nutre el investigador para familiari­ zarse con el problema. Estas fuentes pueden incluir expertos en el tema, re­ vistas científicas, textos, datos estadísticos, etc., las cuales deben ser con­ fiables y revisadas con sentido crítico. La información obtenida de ellas configura el soporte teórico de la investigación, y es lo que en la literatura especializada se denomina "Marco Teórico ".

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MARCO TEÓRICO

Una vez que el investigador ha leído, evaluado, resumido y clasificado el material bibliográfico pertinente, está en capacidad de conformar un marco teórico de referencia, que le permita ubicar al fenómeno en estudio dentro de un contexto teórico o conceptual. Sólo dentro de ese contexto los resulta­ dos obtenidos pueden contribuir al conocimiento, pues los datos aislados tienen poca utilidad o aplicabilidad.

Una buena investigación no existe en el vacío. Requiere de una exhausti­ va revisión de la literatura para conformar la base de donde surgirán nuevos conocimientos. Tal revisión debe ser crítica y objetiva, tomando en cuenta no sólo los trabajos que apoyen las hipótesis del estudio, si no también aquellos que las contradigan. Sin embargo, el marco teórico no puede ser una serie de citas de diferentes autores. Las ideas planteadas en él deben te­ ner coherencia y desarrollo lógico. Es necesario parafrasear o resumir con lenguaje propio lo expresado en la literatura consultada, y establecer la rela­ ción entre los aportes de esas fuentes y el problema en estudio, así como los aspectos que ya han sido aclarados y las interrogantes aún pendientes. El marco teórico a niveles más específicos y concretos, compren­ de la ubicación del problema en una determinada situación históri­ co-social, sus relaciones con otros fenómenos, las relaciones de los resultados por alcanzar con otros ya logrados, como también defini­ ciones de nuevos conceptos, redefiniciones de otros, clasificaciones, tipologías por usar, etc. (Briones. 1981, 44).

Son múltiples las funciones que cumple el marco teórico, de allí que esté conformado por varios subsistemas, los cuales le proporcionan sus caracte­ rísticas y rasgos fundamentales. La literatura especializada en el área, co­ múnmente menciona dentro de este aspecto, diversos subsistemas, siendo los más frecuentes: - Marco histórico.

- Marco conceptual. - Sistema teórico.

- Definiciones de términos.

MARCO HISTÓRICO. - Referido por algunos autores como "Antece­ dentes del problema" o "Puesta al día del tema". Su propósito fundamental

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es hacer un recuento histórico del fenómeno o del problema, desde sus orí­ genes hasta el momento de la investigación, a nivel internacional, nacional y regional.

El conjunto de trabajos anteriores referidos al problema, constituye los antecedentes del mismo, y permite determinar hasta donde ese problema ha sido investigado. Además servirá de marco, para el análisis de los resulta­ dos al comparar los propios hallazgos con los obtenidos en los anteriores trabajos, siendo esto lo que hace posible el avance del conocimiento. Las fuentes bibliográficas con las cuales se ha conformado el marco de­ ben mencionarse en el mismo, a fin de darle crédito a sus autores, en cuyo caso se menciona entre paréntesis, el apellido del autor de la obra y el año de su publicación.

MARCO CONCEPTUAL o bases teóricas.- Cada ciencia posee su pro­ pio cuerpo de conocimientos, con sus principios, sus leyes, sus teorías, don­ de se explica el porqué de los hechos. Es justamente parte de ese cuerpo de conocimientos donde se apoya toda investigación, sirviendo de base o fun­ damentos teóricos para edificar sobre ellos nuevos conocimientos, lo cual constituye el propósito básico de la investigación.

Las distintas disciplinas del saber ofrecen múltiples ejemplos sobre este aspecto. En el campo de la psicología, por ejemplo, pueden aplicarse diver­ sas teorías al estudiar un problema. La teoría de las motivaciones de Mas­ low; o las del aprendizaje social de Rotter; o teorías de la personalidad o de la disonancia cognoscitiva de Festinger, son de utilidad para enfocar pro­ blemas de actitudes hacia la salud. Estas bases teóricas permiten, en los di­ seños experimentales, formular hipótesis de trabajo, pues establecen rela­ ciones entre variables claramente definidas como independientes y depen­ dientes.

SISTEMA TEÓRICO el cual está conformado por las variables relacio­ nadas con el fenómeno y las hipótesis de la investigación. Las variables son características de los sujetos, las cuales pueden tomar valores diferentes en cada uno de ellos; por ejemplo el peso, tensión arterial, edad, sexo, valores de hemoglobina, valores de colesterol, estado de salud, hábitos alimenta­ rios, hábitos de fumar, etc. Para Cerda (1991) las variables son conceptos clasificatorios, que permiten ubicar a los individuos en categorías y clases, siendo susceptibles de identificación y de medición.

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Estas variables, según el caso, pueden funcionar como variables depen­ dientes o independientes. Se consideran variables independientes aquellas que NO son afectadas por otras variables; ellas "causan", "afectan" o "in­ fluyen" en otras variables. Al cambiar las primeras producen variaciones en las segundas, denominándose a estas últimas variables dependientes. Ellas resultan "afectadas" o "influenciadas" por otras. Sin embargo, la relación de implicación entre ellas no siempre es de tipo causal; pudiendo existir otras relaciones diferentes, por lo cual también se habla de relaciones multi­ causales. La condición de independiente o dependiente es, en algunos casos, de carácter relativo o metodológico. Por ejemplo, en el proyecto de investiga­ ción "Uso de la medicina homeopática en el control de la obesidad ", como variables asociadas a este problema de reducción de peso, se menciona: la edad, el sexo, la estatura, la actividad fisica, los hábitos alimentarios, el es­ tado de salud y el tratamiento homeopático (esta última como variable en estudio). En este proyecto, el peso se considera dependiente y las demás in­ dependientes. Sin embargo, en un estudio sobre "Hipertensión arterial ", las variables: hábitos de alimentación, peso, hábitos de fumar, stress, etc., influyen sobre el problema en estudio. En este caso, la variable peso es ma­ nejada como una variable independiente. Las variables son un recurso me­ todológico utilizados por el investigador para medir y manejar ciertas ca­ racterísticas de su interés. Muchas investigaciones buscan establecer relaciones entre las variables. Cuando esas relaciones se consideran funcionales y se sustentan teórica­ mente se expresan a través de hipótesis, siendo éstas definidas como la ex­ plicación temporal o tentativa de la relación entre variables. La formula­ ción de las hipótesis, al menos en ciertos tipos de investigación, sugiere la posibilidad de medir las variables y los mecanismos para esa medición. Un ejemplo de este tipo de hipótesis puede ser: Hi: "Los niños nacidos de madres fumadoras tienen menor peso que los nacidos de madres nofumadoras ". En otras oportunidades, las hipótesis se enuncian en función a valores esperados, denominándose hipótesis operacionales. Ejemplo: Hi: "Con el nuevo medicamento el porcentaje de curación será ma­ yor del 30%, considerado normal para esa población ".

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En el momento de redactar las hipótesis, es conveniente recordar los cri­ terios establecidos para su adecuada elaboración: Las hipótesis deben ser redactadas en términos claros y sencillos. Deben ser específicas. Deben for­ mularse como afirmaciones, evitando los juicios. No deben comenzar con verbos, ni presentarse en forma interrogativa. Deben ser congruentes con los hechos confirmados. Estas proposiciones tentativas sobre las posibles relaciones entre dos o más variables se denominan hipótesis de trabajo o hipótesis de investiga­ ción; y se simbolizan como Hi:

Para la verificación estadística de las hipótesis de trabajo, el investigador se vale de la hipótesis Nula, la cual afirma que no existe relación entre las variables independientes y dependientes. Son el reverso de las hipótesis de investigación. Se simbolizan como Ho: Las hipótesis nulas correspondientes a los dos ejemplos anteriores pue­ den ser: Ho:

Ho:

"Los hijos nacidos de mujeres fumadoras tienen el mismo peso al nacer, que los nacidos de mujeres no fumadoras ". "Con el nuevo medicamento el porcentaje de curación será igual al 30%, considerado normal para esa población ".

Este tipo de hipótesis no suele presentarse de manera explícita en el plan de trabajo, sin embargo, en el momento de efectuar las pruebas estadísticas para verificar las hipótesis de la investigación, se da por entendida su exis­ tencia. También existen las llamadas Hipótesis estadísticas que son la transfor­ mación de las hipótesis de investigación y nulas en símbolos estadísticos.

Los dos ejemplos de hipótesis de trabajo y sus respectivas hipótesis nu­ las formuladas anteriormente, al expresarse como hipótesis estadísticas, quedarían de la siguiente manera: Hi: µ1 < µ2 ; Hi: P1 >30 % ;

Ho:µ 1 = µ2 Ho: P1 = 30 %

Las variables, además de ser definidas como independientes o