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ERRNVPHGLFRVRUJ Es una publicación

Versión en español de la 5.a edición de la obra original en inglés Clinical Pediatric Neurology Copyright © MMV Elsevier Inc., an Elsevier Imprint Revisión: Dr. Miguel Ángel Martínez Granero Pediatra. Especialista en Neurología Pediátrica Fundación Hospital Alcorcón © 2006 Elsevier España, S.A. Génova, 17, 3.º 28004 Madrid, España An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Traducción y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L.L. ISBN edición original: 1-4160-0169-7 ISBN edición española: 84-8174-903-6 Depósito legal: B-1.130-2006 Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

A mi esposa Barbara, con cariño, con motivo de nuestros 47 años juntos.

Prólogo

Hace ahora casi veinte años que empecé a trabajar en la primera edición. Varias personas me han preguntado cómo llegué a utilizar el formato de un un enfoque por signos y síntomas. La idea no fue mía. La sugerencia procedió de Dana Dreibelbis, por entonces uno de los directores de la editorial W. B. Saunders. Transcurrieron probablemente tres ediciones antes de que tuviera finalmente la organización correcta. Con cada nueva edición, el texto ha evolucionado hacia una exposición personal que refleja mi abordaje de la práctica de la neurología pediátrica. Si no me dedicara activamente a la medicina, no podría continuar escribiendo el texto. El texto es un abordaje práctico del diagnóstico y el tratamiento, y expresa mis propias apreciaciones en las situaciones en que no está definida una norma asistencial única. Las técnicas modernas de neuroimagen, que han mejorado en gran medida el diagnóstico, también han disminuido la habilidad del neurólogo en el diagnóstico clínico. Una anamnesis bien obtenida y una exploración dirigida siguen siendo los puntos iniciales del diagnóstico. Lo más habitual es que sean los únicos requisitos para el diagnóstico. Invierta la mayor parte de su tiempo en prestar atención a la anamnesis. En caso de que no tenga ni idea de lo que sucede tras escuchar los antecedentes, es improbable que las pruebas diagnósticas se lo aclaren. Un diagnóstico diferencial es una lista que contiene una

respuesta correcta y varias incorrectas. Poco se puede decir en favor de una lista de respuestas incorrectas. Su exclusión lleva tiempo y es costosa. Es mejor examinar detenidamente las posibilidades al inicio y dirigir todos los esfuerzos a la respuesta correcta. En ediciones precedentes he recomendado dos recursos basados en la red sobre trastornos genéticos: Online Mendelian Inheritance in Man (http://www.ncbi.nih.gov/omim) y GeneClinics (http://www.geneclinics.org). GeneReviews, ahora parte de GeneClinics, contiene una gran cantidad de información actualizada sobre los trastornos neurológicos. He hecho referencia a este sistema a lo largo del texto y rara vez voy a la consulta sin haber accedido al mismo. La intención de este libro consiste en ofrecer un abordaje sensible de las manifestaciones iniciales más frecuentes en niños con trastornos del sistema nervioso. La organización general sigue siendo la misma debido a que las manifestaciones clínicas iniciales no se han modificado. Algunos capítulos han precisado mayor revisión que otros, pero en todos ellos el lector encontrará información nueva. Deseo expresar mi gratitud a Susan F. Pioli, directora editorial de Elsevier Health Sciences, por su amistad y ayuda en el desarrollo de varios libros de texto. GERALD M. FENICHEL, MD

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Capítulo 1 Trastornos paroxísticos

L O S T R A S T O R N O S PA R O X Í S T I C O S se caracterizan por el comienzo súbito de una disfunción neurológica. En los niños es frecuente que tales eventos cedan por completo. La anomalía de los canales de iones (canalopatías) representa con frecuencia la causa subyacente. Como ejemplos de canalopatía se pueden citar las epilepsias genéticas, la migraña, la parálisis periódica y los trastornos paroxísticos del movimiento.

Enfoque de los trastornos paroxísticos El médico encargado de establecer el diagnóstico casi nunca ha presenciado el acontecimiento paroxístico. La naturaleza del suceso tiene que deducirse por la descripción de algún testigo presencial o, lo que es peor, por lo que cuenta de segunda mano un padre informado por el maestro. No acepte nunca una descripción de segunda mano. La mayoría de los «ataques» no son crisis epilépticas, y el diagnóstico de epilepsia no se establece por exclusión. La confusión más común ocurre entre convulsiones y síncope. La mayoría de las personas muestran rigidez y temblor al final de un desvanecimiento. Los ataques rara vez permanecen inexplicados si el médico puede presenciarlos. Puesto que la observación de la crisis tiene una importancia crucial para su diagnóstico, pida a la familia que grabe en vídeo un episodio. La mayoría de las familias tienen una cámara de vídeo o pueden alquilarla. Incluso cuando es necesario comprarla, la relación coste-efectividad es mejor que la de los estudios encefálicos de diagnóstico por imagen, y la familia obtendrá algo útil a cambio del gasto. Haga siempre las dos preguntas siguientes: ¿ha sucedido esto alguna vez antes? ¿Sufre algún familiar episodios similares? Muchas veces, nadie ofrece esta información importante hasta que se pregunta directamente. Los síntomas episódicos que sólo duran segundos y no causan signos anormales suelen permanecer inexplicados y no justifican pruebas com-

plementarias. El diagnóstico diferencial de los trastornos paroxísticos es distinto en los recién nacidos, los lactantes, los niños y los adolescentes, y es preferible presentarlo por grupos de edad.

Trastornos paroxísticos de los recién nacidos Las convulsiones representan el principal trastorno paroxístico de los recién nacidos. El reto para el clínico radica en diferenciar entre actividad convulsiva, movimientos neonatales normales y movimientos patológicos causados por otros mecanismos (tabla 1-1).

Patrones convulsivos Las convulsiones de los recién nacidos, en especial de los prematuros, son poco organizadas y difíciles de distinguir de la actividad normal. Los recién nacidos con hidranencefalia o atelencefalia son capaces de generar la variedad completa de patrones convulsivos neonatales. Esta capacidad apoya el concepto de que las convulsiones pueden proceder del tronco del encéfalo y los hemisferios. La ausencia de vías mielinizadas para la propagación de la actividad convulsiva puede confinar las convulsiones originadas en el tronco del encéfalo. Por la misma razón, no es probable que la actividad convulsiva originada en un hemisferio se extienda más allá de la corteza contigua o que produzca sincronía bilateral secundaria. La tabla 1-2 enumera los patrones clínicos que han sido asociados con descargas epileptiformes en los recién nacidos. Esa clasificación es útil pero no refleja la rica variedad de patrones observados, y no tiene en cuenta que el 50% de las descargas epileptiformes prolongadas en el electroencefalograma (EEG) no se asocian con cambios clínicos visibles. No se producen convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Muchos recién nacidos sospechosos de convulsiones tónico-clónicas generalizadas pre1

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Capítulo 1: Trastornos paroxísticos

TABLA 1-1 Movimientos que recuerdan a las convulsiones neonatales Apnea no convulsiva Mioclonía del sueño benigna Mioclonía patológica Movimiento normal Opistótonos Temblor

TABLA 1-2 Patrones de convulsiones en recién nacidos Apnea con rigidez tónica del cuerpo Desviación tónica de los ojos hacia arriba o hacia un lado Movimientos clónicos focales de uno o ambos miembros en un lado del cuerpo Movimientos clónicos multifocales de los miembros Rigidez tónica del cuerpo Risa paroxística Sacudidas mioclónicas

sentan en realidad temblor (véase sección «Temblor», más adelante en este capítulo). Los recién nacidos paralizados con pancuronio para facilitar la ventilación mecánica plantean un problema especial para identificar las convulsiones. En esa situación, la presencia de aumentos rítmicos de la tensión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la oxigenación deben alertar al médico sobre la posibilidad de convulsiones. El término convulsiones sutiles abarca varios cuadros diferentes, en los que faltan los movimientos tónicos o clónicos de los miembros. La monitorización EEG no ha demostrado que tales movimientos guarden relación con actividad epileptiforme. Una excepción es la desviación tónica de los ojos, que suele ser una manifestación convulsiva. El diagnóstico definitivo de convulsiones neonatales requiere con frecuencia monitorización EEG. Un vídeo-EEG de 16 canales con pantalla dividida proporciona el medio de monitorización ideal, pero puede ser suficiente con una casete de EEG ambulatorio capaz de marcar el momento de los acontecimientos. La actividad epileptiforme de un recién nacido suele ser generalizada y detectable incluso cuando no existen síntomas clínicos. Convulsiones clónicas focales CUADRO CLÍNICO. Los movimientos bruscos, repetidos e irregulares de uno o de ambos miembros en un lado del cuerpo son característicos de las convulsiones clónicas focales. Rara vez, tales movi-

mientos persisten durante períodos largos, y no «avanzan» como si se estuviesen extendiendo a lo largo de la corteza motora. En un recién nacido a término, por lo demás alerta y con capacidad de respuesta normal, las convulsiones clónicas focales indican siempre un infarto o una hemorragia del cerebro. En los recién nacidos con estados de disminución de la conciencia, las convulsiones clónicas focales pueden indicar un infarto focal superpuesto sobre una encefalopatía generalizada. DIAGNÓSTICO. Durante la convulsión, el EEG puede mostrar un foco unilateral de ondas agudas de alta amplitud adyacentes a la fisura rolándica. La descarga se puede extender para afectar a zonas continuas en el mismo hemisferio, y se puede asociar con convulsiones unilaterales de los miembros y movimientos adversivos de la cabeza y los ojos. El EEG intercrítico suele mostrar enlentecimiento o atenuación de la amplitud focal. Los recién nacidos con convulsiones clónicas focales deben ser evaluados inmediatamente mediante tomografía computarizada (TC) sin contraste o ecografía, para buscar hemorragia intracerebral. Si la TC es normal se realiza 3 días más tarde una TC con contraste o una resonancia magnética (RM) en busca de infarto cerebral. La ecografía no es útil para la detección de infartos cerebrales pequeños. Convulsiones clónicas multifocales CUADRO CLÍNICO. En las convulsiones clónicas multifocales, los movimientos de contracción migratorios se notan primero en un miembro y después en el otro. También pueden afectar a los músculos faciales. La migración parece aleatoria y no sigue los patrones esperados de la diseminación epiléptica. A veces ocurren movimientos prolongados en un miembro, lo que sugiere una convulsión focal en vez de multifocal. La detección de la naturaleza multifocal se produce más tarde, cuando las notas de la enfermera parecen contradictorias en lo que respecta al lado del miembro afecto. Las convulsiones clónicas multifocales son un equivalente neonatal de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas. De ordinario se asocian a trastornos cerebrales generalizados graves, como encefalopatía hipóxica-isquémica (EHI). DIAGNÓSTICO. El EEG estándar suele detectar actividad epileptiforme multifocal. En caso contrario está justificada la monitorización EEG de 24 horas.

Convulsiones mioclónicas CUADRO CLÍNICO. Las convulsiones mioclónicas se caracterizan por movimientos de extensión y flexión, breves y repetidos, de los brazos, las piernas o todos los miembros. Representan un patrón con-

Capítulo 1: Trastornos paroxísticos vulsivo raro en el recién nacido, pero su presencia sugiere daño encefálico difuso grave. DIAGNÓSTICO. Las convulsiones mioclónicas no se relacionan en el recién nacido con ningún patrón EEG específico. Las sacudidas mioclónicas ocurren con frecuencia en hijos de mujeres adictas a las drogas. No se sabe si esos movimientos representan convulsiones, temblor o mioclonía (descritas más adelante). Convulsiones tónicas CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones características de las convulsiones tónicas son extensión y rigidez del cuerpo, en general junto con apnea y desviación hacia arriba de los ojos. La postura tónica sin las demás características rara vez es una manifestación convulsiva. Las convulsiones tónicas son más comunes en los recién nacidos prematuros que en los maduros, y suelen indicar daño encefálico estructural, en vez de un trastorno metabólico. DIAGNÓSTICO. Las convulsiones tónicas en los recién nacidos prematuros son con frecuencia un síntoma de hemorragia intraventricular y una indicación para el estudio ecográfico. La postura tónica ocurre también en recién nacidos con daño prosencefálico, no como una manifestación convulsiva sino como una desinhibición de los reflejos troncoencefálicos. La desinhibición prolongada conduce a postura de descerebración, una extensión del cuerpo y los miembros asociada a rotación interna de los brazos, dilatación de las pupilas y desviación descendente de los ojos. La postura de descerebración es con frecuencia un signo terminal en los lactantes prematuros con hemorragia intraventricular, causada por presión sobre del tronco de encéfalo superior (véase capítulo 4). Las convulsiones tónicas y la postura descerebrada parecen similares al opistótonos, un arqueado prolongado de la espalda que no se asocia a movimientos oculares. La causa del opistótonos radica probablemente en irritación meníngea. Se encuentra en la ictericia nuclear, la enfermedad de Gaucher infantil y algunas aminoacidurias.

Acontecimientos similares a convulsiones Apnea CUADRO CLÍNICO. El patrón respiratorio irregular, con pausas intermitentes de 3 a 6 segundos, seguidas por entre 10 y 15 segundos de hiperpnea, es un suceso común en los lactantes prematuros. Las pausas no se asocian a cambios significativos de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la temperatura corporal o el color de la piel. La inmadurez de los centros respiratorios troncoencefálicos puede causar este patrón respiratorio, conocido como respiración periódica. La incidencia de respiración periódica guarda rela-

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ción directa con el grado de inmadurez. Los accesos apneicos son más comunes durante la fase activa del sueño que durante el sueño tranquilo. Los accesos apneicos de 10 a 15 segundos se detectan en algún momento en casi todos los recién nacidos prematuros y en algunos maduros. Los accesos apneicos de 10 a 20 segundos suelen cursar con una reducción del 20% de la frecuencia cardíaca. Los episodios más prolongados de apnea se asocian casi invariablemente a una reducción del 40% o superior en la frecuencia cardíaca. La frecuencia de esos accesos apneicos guarda relación con la mielinización troncoencefálica. Incluso a las 40 semanas de edad concepcional, los recién nacidos prematuros continúan presentando una incidencia más alta de apnea que los recién nacidos a término. La incidencia de apnea disminuye bruscamente en todos los lactantes hacia las 52 semanas de edad concepcional. DIAGNÓSTICO. Los accesos de apnea en recién nacidos con aspecto por lo demás normal son un signo de inmadurez troncoencefálica, y no de un trastorno patológico. El comienzo súbito de la apnea y los estados de disminución de la conciencia, sobre todo en recién nacidos prematuros, sugieren hipertensión intracraneal con compresión troncoencefálica. Está indicado el estudio ecográfico inmediato. Los accesos apneicos no son casi nunca una manifestación convulsiva, a menos que se asocien con desviación tónica de los ojos, rigidez tónica del cuerpo o movimientos característicos de los miembros. La apnea prolongada sin bradicardia, y en especial con taquicardia, es una convulsión hasta que se demuestre otra cosa. TRATAMIENTO. Los episodios cortos de apnea no requieren intervención. Mioclonía del sueño benigna CUADRO CLÍNICO. Las sacudidas bruscas de los miembros durante el sueño ocurren en personas normales de todas las edades (véase capítulo 14). Aparecen de forma primaria durante las fases tempranas del sueño, como movimientos de flexión repetidos de los dedos de las manos, las muñecas y los codos. Las sacudidas no tienen localización consistente, se detienen con la sujeción ligera y terminan de forma brusca al despertarse. Cuando son prolongadas, se suele hacer el diagnóstico erróneo de convulsiones focales clónicas o mioclónicas. DIAGNÓSTICO. La distinción entre mioclonía nocturna y convulsiones o temblor radica en que la primera sólo ocurre durante el sueño, no es activada por estímulos y el EEG es normal. T RATAMIENTO . No es necesario ningún tratamiento. Los antiepilépticos pueden aumentar la frecuencia de mioclonía nocturna benigna, al causar sedación.

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Capítulo 1: Trastornos paroxísticos Temblor

CUADRO CLÍNICO. El temblor o tremulación es una respuesta excesiva a la estimulación. El tacto, el ruido o el movimiento provocan un temblor de baja frecuencia y alta amplitud de los miembros y la mandíbula. El temblor se asocia comúnmente a un umbral bajo para el reflejo de Moro, pero puede ocurrir en ausencia de cualquier estimulación aparente y confundirse con convulsiones mioclónicas. DIAGNÓSTICO. El temblor suele ocurrir en recién nacidos con asfixia perinatal, que pueden presentar también convulsiones. La monitorización EEG, la ausencia de movimientos oculares y de alteraciones del patrón respiratorio y la presencia de activación por estímulo distinguen entre temblor y convulsión. Los recién nacidos de madres drogadictas y aquellos con trastornos metabólicos también pueden exhibir trémulo. TRATAMIENTO. La reducción de la estimulación disminuye la tremulación. Los recién nacidos de madres drogadictas requieren sedación para facilitar la alimentación y disminuir el consumo de energía.

Diagnóstico diferencial de las convulsiones Las convulsiones son una característica de casi todos los trastornos encefálicos en los recién nacidos. El

momento de comienzo de la primera convulsión es útil para determinar la causa (tabla 1-3). Las convulsiones que ocurren durante las primeras 24 horas, y sobre todo en las 12 primeras horas, se suelen deber a EHI. La sepsis, la meningitis y la hemorragia subaracnoidea siguen en frecuencia, y después la infección intrauterina y el traumatismo. Los efectos directos de los fármacos, la hemorragia intraventricular a término y la dependencia de la piridoxina son causas relativamente raras de convulsiones. Las causas más comunes de convulsiones entre las 24 y las 72 horas después del nacimiento comprenden hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros, hemorragia subaracnoidea, contusión cerebral en recién nacidos a término con tamaño corporal grande y sepsis y meningitis en todas las edades gestacionales. Las causas habituales de convulsiones clínicas focales en recién nacidos a término incluyen infarto cerebral, hemorragia intracerebral y trombosis venosa. La disgenesia cerebral produce convulsiones en esta época, y sigue siendo una causa importante de convulsiones a lo largo de la infancia. Todos los demás procesos son relativamente raros. Los recién nacidos con trastornos metabólicos suelen presentar letargia y dificultad para alimentarse antes del comienzo de las convulsiones. Después de las 72 horas, la iniciación de la ingesta de proteínas y glucosa convierte los errores

TABLA 1-3 Diagnóstico diferencial de las convulsiones neonatales por el momento de comienzo más común 24 horas Meningitis bacteriana y sepsis (véase capítulo 4) Efecto directo de los fármacos Encefalopatía hipóxica-isquémica Infección intrauterina (véase capítulo 5) Hemorragia intraventricular a término (véase capítulo 4) Desgarro del tentorio o de la hoz Dependencia de piridoxina Hemorragia subaracnoidea 24 a 72 horas Meningitis bacteriana y sepsis (véase capítulo 4) Contusión cerebral con hemorragia subdural Disgenesia cerebral (véase capítulo 18) Infarto cerebral (véase capítulo 11) Supresión de fármacos Encefalopatía por glicina Deficiencia de glucógeno sintasa Hipoparatiroidismo-hipocalcemia Trombosis venosa cerebral idiopática Incontinencia pigmentaria Hemorragia intracerebral (véase capítulo 11) Hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros (véase capítulo 4) Deficiencia de piridoxina Hemorragia subaracnoidea Esclerosis tuberosa Trastornos del ciclo de la urea

72 horas a 1 semana Convulsiones neonatales familiares Disgenesia cerebral (véase capítulo 18) Infarto cerebral (véase capítulo 11) Hipoparatiroidismo Trombosis venosa cerebral idiopática Hemorragia intracerebral (véase capítulo 11) Ictericia nuclear Acidemia metilmalónica Hipocalcemia nutricional Acidemia propiónica Esclerosis tuberosa Trastornos del ciclo de la urea 1 a 4 semanas Adrenoleucodistrofia neonatal (véase capítulo 6) Disgenesia cerebral (véase capítulo 18) Dismetabolismo de la fructosa Enfermedad de Gaucher de tipo 2 (véase capítulo 5) Gangliosidosis GM1 de tipo 1 (véase capítulo 5) Encefalitis por herpes simple Trombosis venosa cerebral idiopática Hiperglicinemias cetósicas Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, neonatal Esclerosis tuberosa Trastornos del ciclo de la urea

Capítulo 1: Trastornos paroxísticos

los síntomas comienzan durante la segunda mitad de la primera semana de vida. Los procesos causantes de convulsiones precoces y tardías comprenden disgenesia cerebral, infarto cerebral, hemorragia intracerebral y convulsiones neonatales familiares.

TABLA 1-4 Detección de errores congénitos del metabolismo causantes de convulsiones neonatales Glucemia baja Deficiencia de 1,6-difosfatasa Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

Aminoacidopatías Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

Hipocalcemia Hiperparatiroidismo materno Hipoparatiroidismo Hiperamoniemia Acidemia argininosuccínica Acidemia metilmalónica (puede ser normal) Acidemia propiónica (puede ser normal) Citrulinemia Deficiencia de carbamilfosfato sintetasa Deficiencia múltiple de carboxilasas Deficiencia de ornitina transcarbamilasa Lactato sanguíneo alto Deficiencia de fructosa 1,6-difosfatasa Deficiencia múltiple de carboxilasas Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1 Trastornos mitocondriales Acidosis metabólica Acidemia metilmalónica Acidemia propiónica Deficiencia de fructosa 1,6-difosfatasa Deficiencia múltiple de carboxilasas Enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo 1 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

congénitos del metabolismo, sobre todo las aminoacidurias, en una posibilidad más importante. La tabla 1-4 resume una batería de pruebas de cribado para trastornos metabólicos. La infección por el virus del herpes simple ocurre durante el parto, y

Valina transaminasa

α-ceto-isovalerato

α-ceto-b-metilvalerato

Isoleucina

La ausencia casi completa (120 μmol/l), el coma aparece con concentraciones superiores a 300 μg/dl (>180 μmol/l), y las convulsiones se producen con concentraciones mayores de 500 μg/dl (>300 μmol/l). Los recién nacidos no tratados fallecen en poco tiempo. Los recién nacidos con deficiencia parcial de carbamil fosfato sintetasa y las portadoras feme-

TABLA 1-5 Causas de hiperamoniemia neonatal Defectos enzimáticos primarios en la síntesis de urea Acidemia argininosuccínica Citrulinemia Deficiencia de carbamil fosfato sintetasa Deficiencia de ornitina transcarbamilasa Hiperamoniemia transitoria de la inmadurez Insuficiencia hepática Otros trastornos del metabolismo de los aminoácidos Acidemia isovalérica Acidemia metilmalónica Acidemia propiónica Deficiencia múltiple de carboxilasas Encefalopatía por glicina

Capítulo 1: Trastornos paroxísticos

HCO3  NH4  2 ATP CPSI

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Mitocondria N-acetilglutamato

Carbamil fosfato

na

li itru

C

Citoplasma

na

Aspartato

li itru

C

OTC Ornitina

ASS Argininosuccinato

Ornitina

ASL Urea

Arginina ARG

ninas de deficiencia de ornitina transcarbamilasa pueden presentar síntomas después de ingerir una cantidad elevada de proteínas. DIAGNÓSTICO. Sospeche de un trastorno del ciclo de la urea en cualquier recién nacido con síndrome clínico compatible e hiperamoniemia sin acidemia orgánica. La hiperamoniemia supone un peligro para la vida, y es esencial el diagnóstico dentro de las primeras 24 horas. Determine la concentración de amonio en sangre y el estado acidobásico del plasma. Una concentración plasmática de amonio de 150 mmol/l o más, asociada a anión gap y glucemia normales, indica firmemente un trastorno del ciclo de la urea. El análisis cuantitativo de los aminoácidos plasmáticos identifica el trastorno específico del ciclo de la urea. El diagnóstico definitivo de deficiencia de carbamil fosfato sintetasa I, transcarbamilasa ornitina o N-acetil glutamato sintetasa se basa en la determinación de la actividad enzimática de una muestra de biopsia hepática. TRATAMIENTO. El tratamiento no puede esperar al diagnóstico específico en recién nacidos con hiperamoniemia sintomática debida a errores congénitos de la síntesis de la urea. Los objetivos esenciales del tratamiento son: 1) reducción de la concentración plasmática de amonio mediante limitación de la ingesta de nitrógeno hasta entre 1,2 y 2 g/kg/d, y uso de aminoácidos esenciales como aporte proteico, 2) permitir la excreción por la vía alternativa del exceso de nitrógeno con benzoato sódico y ácido fenilacético, 3) reducción de la cantidad de nitrógeno en la dieta, 4) reducción del cata-

Fumarato

Figura 1-2. Metabolismo del amoníaco y ciclo de la urea. Metabolismo del amoníaco. ARG, arginasa; ASL, argininosuccinato liasa; ASS, argininosuccinato sintetasa; CPSI, carbamil fosfato sintetasa I; OTC, ornitina transcarbamilasa. (Reproducido con autorización de Summar ML, Tuchman M. [21 de junio de 2004] Urea cycle disorders overview. In: GeneClinics: Medical Genetics Knowledge Base [base de datos en línea]. University of Washington, Seattle. Disponible en http://www. geneclinics.org.)

bolismo a través de la introducción de calorías suministradas por carbohidratos y grasas y 5) reducción del riesgo de complicaciones neurológicas. Las concentraciones de arginina son bajas en todos los errores congénitos de la síntesis de urea, excepto en la deficiencia de arginasa, y requieren suplemento. Incluso con supervisión óptima, se pueden producir episodios de hiperamoniemia, que pueden conducir a coma y muerte. En tales casos son apropiadas la administración intravenosa de benzoato sódico, fenilacetato sódico y arginina y la alimentación carente de nitrógeno. La respuesta escasa al tratamiento farmacológico es una indicación para diálisis peritoneal o hemodiálisis. Convulsiones neonatales familiares benignas

En algunas familias, varios miembros presentan convulsiones en las primeras semanas de vida, pero no sufren epilepsia ni otras anomalías neurológicas más adelante. La transmisión del rasgo es autosómica dominante, y los locus genéticos anormales se localizan en los cromosomas 20q y 8q. Las mutaciones asientan en los genes de canales de potasio voltaje-dependientes (Lerche y cols., 2001). CUADRO CLÍNICO. Durante la primera semana de vida aparecen convulsiones clónicas multifocales breves, a veces junto con apnea. El comienzo se puede retrasar hasta las cuatro semanas. Con o sin tratamiento, las convulsiones suelen cesar de modo espontáneo antes de seis semanas. La tercera parte de los niños afectados presentan convulsiones

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Capítulo 1: Trastornos paroxísticos

febriles; algunos tienen convulsiones febriles sin exhibir primero convulsiones neonatales. Entre el 10% y el 15% de los recién nacidos afectados desarrollan epilepsia en épocas posteriores de la vida. DIAGNÓSTICO. Sospeche del síndrome cuando vea convulsiones sin causa aparente en un recién nacido sano. Las pruebas de laboratorio, como el EEG entre las crisis, son normales. En una convulsión, la apnea y la actividad tónica iniciales se asocian a aplanamiento del EEG; durante la actividad clónica se producen descargas punta-onda generalizadas. La historia familiar de convulsiones neonatales es crucial para el diagnóstico, pero quizás no se descubra hasta que se interrogue a los abuelos; es frecuente que los padres no sepan esto. TRATAMIENTO. El fenobarbital suele detener las convulsiones. Después de 4 semanas con control completo de las convulsiones, suspenda gradualmente el fármaco. Inicie un ensayo más largo si las convulsiones reaparecen. Convulsiones neonatales-infantiles familiares benignas

Este segundo síndrome de epilepsia genética benigna puede comenzar en cualquier momento, entre los 6 días y los 3 meses de vida. El defecto genético consiste en mutaciones de sentido erróneo en el canal de sodio (Berkovic y cols., 2004). Las convulsiones febriles son raras. Las convulsiones comienzan como parciales y después se generalizan. Las crisis cesan hacia los 12 meses de edad. Encefalopatía por bilirrubina

La bilirrubina no conjugada circula en la sangre unida a la albúmina. La ictericia nuclear, una coloración amarillenta del encéfalo, especialmente intensa en los ganglios basales y el hipocampo, ocurre cuando la fracción libre o no unida aumenta de forma excesiva. El límite para considerar excesiva la concentración de fracción libre en un recién nacido por lo demás sano es de aproximadamente 20 mg/dl (340 μmol/l). La ictericia nuclear era una complicación importante de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el feto, pero esa anomalía es ahora rara. El control de otras causas de hiperbilirrubinemia no es difícil en los recién nacidos a término. Los lactantes prematuros en situación crítica, con síndrome de dificultad respiratoria, acidosis y sepsis, constituyen el grupo con mayor riesgo. En tales recién nacidos, una concentración sérica de bilirrubina libre de 10 mg/dl (170 μmol/l) puede ser suficiente para causar encefalopatía, e incluso la fracción unida a la albúmina puede pasar la barrera hematoencefálica.

CUADRO CLÍNICO. En los recién nacidos a término con enfermedad hemolítica no tratada ocurren tres fases clínicas distintas de encefalopatía por bilirrubina. Dentro de las 24 horas siguientes al parto aparecen hipotonía, letargia y reflejo de succión deficiente. La tinción del encéfalo por la bilirrubina se aprecia ya en los lactantes fallecidos durante esa primera fase clínica. En los días segundo o tercero aparecen fiebre, aumento del tono y opistótonos. Las convulsiones no son una manifestación constante, pero pueden ocurrir en esa fase. La característica de la tercera fase es una mejoría aparente con normalización del tono. Esa aparente mejoría puede plantear dudas sobre la exactitud del diagnóstico, pero dura poco tiempo. Los signos de disfunción neurológica comienzan hacia el final del segundo mes, y el cuadro se agrava progresivamente durante la lactancia. En los recién nacidos prematuros, las manifestaciones clínicas son sutiles, y pueden faltar las fases de tono aumentado y opistótonos. El síndrome clínico típico después del primer año incluye disfunción extrapiramidal, usualmente atetosis, que ocurre en virtualmente todos los casos (véase capítulo 14); trastornos de la mirada vertical, con más frecuencia hacia arriba que hacia abajo, en el 90%; pérdida de audición para las frecuencias altas en el 60%, y retraso mental en el 25%. DIAGNÓSTICO. En los recién nacidos con enfermedad hemolítica, la base del diagnóstico clínico de presunción es la hiperbilirrubinemia significativa y una evolución compatible de los síntomas. Sin embargo, el diagnóstico es difícil de establecer en los recién nacidos prematuros con enfermedad crítica, en los que la asfixia representa una causa de daño encefálico más frecuente que la ictericia nuclear. La respuesta evocada auditiva troncoencefálica puede ser útil para evaluar la gravedad de la encefalopatía por bilirrubina y su respuesta al tratamiento. El nervio y las vías auditivos son especialmente susceptibles a la encefalopatía por bilirrubina. Los generadores de la onda I y la onda V de la respuesta evocada auditiva troncoencefálica son el nervio auditivo y el colículo inferior. La latencia de ambas ondas aumenta en proporción con la concentración de bilirrubina libre y disminuye después de de la exanguinotransfusión. TRATAMIENTO. El mantenimiento de concentraciones séricas de bilirrubina por debajo del rango tóxico, mediante fototerapia o exanguinotransfusión, previene la ictericia nuclear. Cuando se ha producido ictericia nuclear, se puede evitar el aumento del daño, pero no invertir el ya producido, si se disminuyen las concentraciones séricas de bilirrubina.

Supresión de fármacos

La marihuana, el alcohol, los analgésicos narcóticos y los sedantes hipnóticos son las drogas empleadas

Capítulo 1: Trastornos paroxísticos con más frecuencia durante la gestación. La marihuana y el alcohol no producen drogodependencia en el feto, y no se asocian con síntomas de abstinencia. Los sedantes hipnóticos, como los barbitúricos, no producen de ordinario síntomas de abstinencia, a menos que las dosis ingeridas sean grandes. El fenobarbital tiene una semivida en los recién nacidos suficientemente larga para evitar la producción de abstinencia súbita. El prototipo de abstinencia de narcóticos en el recién nacido se observa con la heroína o la metadona, pero se produce un síndrome similar con la codeína y el propoxifeno. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas de supresión de opiáceos son más graves y tienden a ocurrir antes en los recién nacidos a término (primeras 24 horas) que en los prematuros (24 a 48 horas). La manifestación inicial es un temblor grosero, presente sólo durante el estado de vigilia, que puede producir agitación del miembro completo. Después aparecen irritabilidad, llanto estridente agudo e hiperactividad. El recién nacido parece tener hambre, pero muestra dificultad para alimentarse y la toma de alimentos se sigue de vómitos. La diarrea y otros síntomas de inestabilidad autonómica son comunes. Existen contracciones mioclónicas entre el 10% y el 25% de los recién nacidos que experimentan abstinencia. No está claro si esos movimientos son convulsiones o temblor. Se producen convulsiones definidas en menos del 5%. El consumo materno de cocaína durante el embarazo se asocia a parto prematuro, retraso del crecimiento y microcefalia. Los recién nacidos expuestos a la cocaína, en el útero o después del parto a través de la leche materna, muestran con frecuencia manifestaciones de intoxicación por cocaína, entre ellas taquicardia, taquipnea, hipertensión, irritabilidad y temblor. DIAGNÓSTICO. Sospeche y anticipe abstinencia de fármacos en cualquier recién nacido cuya madre tenga historia de abuso de sustancias. Incluso cuando no se encuentra tal historia, la combinación de irritabilidad, hiperactividad e inestabilidad autonómica debe proporcionar un indicio para el diagnóstico. El interrogatorio cuidadoso de la madre sobre consumo de fármacos recetados y de venta libre es una parte imprescindible de la anamnesis. Los análisis de sangre y orina identifican fármacos específicos. TRATAMIENTO. Los síntomas remiten espontáneamente entre 3 y 5 días, pero entre los recién nacidos no tratados se produce mortalidad apreciable. El fenobarbital, 8 mg/kg/día, o la clorpromacina, 3 mg/kg/día, alivian los síntomas y reducen la mortalidad. La secreción de morfina, meperidina, opio y metadona con la leche materna es insuficiente para causar adicción o aliviarla en los recién nacidos. La ocurrencia de convulsiones no indica por sí misma mal pronóstico. La evolución a largo plazo

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guarda relación más estrecha con otros factores de riesgo para abuso de sustancias en la madre. Hipocalcemia

La hipocalcemia se define como una concentración de calcio en sangre inferior a 7 mg/dl (250 mg/día

Otros Colchicina Disulfiram Fármacos hipolipemiantes (estatinas) Fenitoína Oro Óxido nitroso Piridoxina Talidomida Triptófano (contaminado)

Comentario Se une a ADN; altera el transporte axonal (?) AD: inhibe unión de factores de crecimiento; DS: efectos inmunomoduladores (?) Favorece ensamblaje de microtúbulos; altera el transporte axonal Interfiere con ensamblaje de microtúbulos; altera el transporte axonal

Pueden causar también rabdomiólisis

Síndrome de eosinofilia-mialgia

AD, axonopatía distal; DS, desmielinización segmentaria; M, motora; N, neuropatía; NITI, análogo nucleósido inhibidor de transcriptasa inversa; S, sensitivo; SM, neuropatía sensitivomotora. Tomado de Bosch EP, Smith BE: Disorders of peripheral nerves. In: Bradley WG, Daroff RB, Fechichel GM, Jankovic J, eds. Neurology in Clinical Practice. Fourth Edition. Butterworth-Heinemann: Boston, 2004.

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Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia

cuencia subclínicas y se detectan sólo mediante electrodiagnóstico o por la pérdida de los reflejos aquíleos. Los fármacos que producen con frecuencia indicios clínicos de neuropatía motora y sensorial son la isoniacida, la nitrofurantoína, la vincristina y la zidovudina. Isoniazida CUADRO CLÍNICO. Los síntomas iniciales consisten en entumecimiento y parestesias de los dedos de las manos y los pies. Si el tratamiento continúa, disminuye la sensibilidad superficial con una distribución en guantes y calcetines. Sigue debilidad distal de los miembros, y se asocia a hipersensibilidad de los músculos y disestesias urentes. Cabe esperar disminución o ausencia de los reflejos aquíleos. DIAGNÓSTICO. Sospeche neuropatía por isoniazida siempre que aparezca neuropatía en un niño que está tomando el fármaco. T RATAMIENTO . La isoniazida interfiere con el metabolismo de la piridoxina y produce neuropatía al causar un estado de deficiencia de piridoxina. La administración de piridoxina junto con isoniazida previene la neuropatía sin interferir con la actividad antituberculosa. Cuanto más tiempo progresan los síntomas, más tiempo exige la recuperación. Aunque la piridoxina puede prevenir el desarrollo de neuropatía, tiene poco efecto sobre la rapidez de la recuperación si ya existe neuropatía.

Nitrofurantoína CUADRO CLÍNICO. La neuropatía por nitrofurantoína es más frecuente en los pacientes con función renal alterada. Una concentración sanguínea alta de nitrofurantoína causa neuropatía axonal. Las manifestaciones iniciales suelen ser parestesias, seguidas a los pocos días o semanas por anestesia con un patrón de guante y calcetín, y debilidad de los músculos distales. En ocasiones se encuentra neuropatía motora pura. DIAGNÓSTICO. Sospeche neuropatía por nitrofurantoína en cualquier niño con neuropatía que esté tomando el fármaco. Puede ser difícil distinguirla de la neuropatía urémica. TRATAMIENTO. La recuperación completa suele seguir a la interrupción completa del fármaco. Algunos pacientes han desarrollado parálisis completa y muerte, a pesar de suspender la nitrofurantoína.

Vincristina CUADRO CLÍNICO. La neuropatía es una complicación esperada del tratamiento con vincristina. Primero se pierde el reflejo aquíleo; más tarde disminuyen y se pueden perder otros reflejos tendinosos. Los primeros síntomas son parestesias, que

muchas veces comienzan en los dedos de las manos, y no en los de los pies, y progresan hasta la pérdida leve de la sensibilidad superficial, pero no del sentido de la posición. La debilidad sigue a la pérdida sensorial, evidenciada por torpeza de las manos y calambres de los pies. Los músculos distales se afectan más que los proximales, los extensores se afectan más que los flexores. La debilidad puede progresar rápidamente, con pérdida de ambulación al cabo de pocas semanas. La debilidad inicial puede ser asimétrica y sugiere mononeuropatía múltiple. DIAGNÓSTICO. Las manifestaciones electrodiagnósticas son consistentes con neuropatía axonal, fibrilaciones y fasciculaciones en el EMG con aguja, pero la velocidad de conducción nerviosa motora es normal. TRATAMIENTO. La neuropatía guarda relación con la dosis, y el paciente se suele recuperar 1 a 3 meses después de suspender el fármaco. Toxinas

Varios metales pesados, sustancias químicas inorgánicas e insecticidas producen polineuropatías en los niños. En los adultos, la exposición industrial, la exposición agrícola y los intentos de suicidio son las causas usuales de intoxicación por metales pesados. Los niños pequeños que sufren una sola ingestión accidental tienen más probabilidad de presentar síntomas agudos de enfermedad sistémica o disfunción del sistema nervioso central, en vez de una neuropatía lentamente progresiva. A veces, la debilidad distal progresiva es un signo temprano en los niños mayores adictos a la inhalación de pegamento o gasolina. Incluso en esos casos suelen existir síntomas de disfunción del sistema nervioso central. Uremia

Se produce algún grado de neuropatía en muchos niños bajo hemodiálisis periódica a largo plazo. La neuropatía urémica es más común en los niños que en las niñas, aunque se desconoce la razón de esa diferencia. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas pueden consistir en calambres musculares en las manos y los pies, ardor en los pies o síndrome de las piernas inquietas, y pérdida de los reflejos aquíleos. Después de los síntomas sensitivos iniciales, el trastorno progresa hasta una polineuropatía mixta, sensitiva y motora, que afecta más a las piernas que a los brazos. La velocidad de progresión es variable y el cuadro puede ser fulminante o evolucionar a lo largo de varios meses. Algunos niños con uremia desarrollan una neuropatía motora pura. Los síntomas comienzan después de iniciar la hemodiálisis. La progresión rápida de la debilidad distal en todos los miembros no

Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia responde a la diálisis, pero puede ceder después del trasplante renal. DIAGNÓSTICO. La uremia causa una neuropatía axonal, pero la insuficiencia renal crónica causa desmielinización segmentaria, desproporcionada para los cambios axonales. Las mediciones repetidas de la velocidad de conducción nerviosa motora son útiles para vigilar la progresión de la neuropatía. Las velocidades de conducción son lentas incluso antes de que aparezcan síntomas clínicos. La disminución del aclaramiento de creatinina guarda relación con la lentitud de la velocidad de conducción. TRATAMIENTO. La diálisis elimina la neuropatía precoz. Los pacientes con neuropatía grave rara vez se recuperan por completo, a pesar del tratamiento adecuado. Vasculitis y vasculopatía

La polineuropatía y la mononeuropatía múltiple son complicaciones neurológicas relativamente comunes de la vasculitis en los adultos, pero no en los niños. Los niños con lupus eritematoso están en general más enfermos que los adultos, pero la neuropatía periférica no es una manifestación inicial ni prominente de la enfermedad. Las neuropatías motoras y sensoriales ocurren en niños con artritis reumatoide juvenil crónica.

Miopatías Miopatías distales hereditarias

Las miopatías distales hereditarias, como grupo, son infrecuentes, excepto la distrofia miotónica (Saperstein y cols., 2001). Las formas que suelen comenzar en la vida adulta no se describen aquí. Miopatía distal autosómica dominante de comienzo en la infancia

Este fenotipo clínico recuerda sobre todo a los síndromes descritos por Gower y más tarde por Laing y cols. (1995). El gen se localiza en el cromosoma 14q11, y puede ser alélico para la miopatía distal de Welander. CUADRO CLÍNICO. El cuadro comienza después de los 4 años, y se puede retrasar hasta después de los 20 años. La debilidad inicial afecta a los extensores de los dedos de los pies y los tobillos, y a los flexores del cuello. Años más tarde aparece debilidad de los extensores de los dedos de las manos, con conservación relativa de los flexores de los dedos de las manos y los músculos intrínsecos de las manos. Algunos músculos proximales de los miembros se convierten en débiles en épocas tardías de la vida, sin afectar a la marcha.

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DIAGNÓSTICO. Los signos EMG concuerdan con un proceso miopático. Las muestras de biopsia muscular presentan variación del tamaño de las fibras, grupos nucleares, fibras de tipo I con aspecto apolillado y fibras de tipo II pequeñas anguladas. La concentración sérica de CK es entre una y tres veces mayor que el límite normal superior. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático.

Miopatía distal autosómica recesiva (disferlina)

Las disferlinopatías se manifiestan con dos fenotipos principales, uno con debilidad de las cinturas de los miembros y otro con debilidad distal. La miopatía de Miyoshi es el fenotipo de debilidad distal, y la DMCM de tipo 2B (DMCM2B) es el fenotipo de debilidad proximal (Matsuda y cols., 1999). Los dos procesos son alélicos, y ambos fenotipos pueden ocurrir en miembros de la misma familia. CUADRO CLÍNICO. La debilidad inicial de la miopatía de Miyoshi afecta a las porciones distales de las piernas, en especial a los músculos gastrocnemio y sóleo. A lo largo de un período de años, la debilidad y la atrofia se extienden a los muslos y los glúteos. Los antebrazos pueden desarrollar atrofia ligera, con disminución de la fuerza de prensión, pero están respetados los músculos pequeños de las manos. El gen anormal se localiza en el cromosoma 2p13.3p13.1. La ambulación suele estar conservada. DIAGNÓSTICO. El patrón peculiar de atrofia gemelar es casi diagnóstico. La concentración sérica de CK es al menos cinco veces superior al límite normal alto; ese dato distingue a la miopatía de Miyoshi respecto a otras miopatías distales. Los signos EMG se corresponden con una miopatía, y la muestra de biopsia muscular verifica una miopatía activa crónica sin vacuolas. TRATAMIENTO. La mayoría de los pacientes no se afectan de forma grave y no requieren dispositivos de asistencia. Miopatía con cuerpos de inclusión 2

La presencia de degeneración vacuolar de las fibras musculares, acompañada de grupos de filamentos helicoidales emparejados entre las fibras (cuerpos de inclusión), define las miopatías con cuerpos de inclusión. Cuando existe inflamación asociada, se aplica el término de miositis con cuerpos de inclusión. En general, la miositis con cuerpos de inclusión es un trastorno esporádico que comienza después de los 30 años, mientras que la miopatía con cuerpos es hereditaria, con herencia autosómica recesiva, y puede comenzar en la infancia. El término miopatía de Nonaka se aplica en Japón a la miopatía hereditaria con cuerpos de inclusión. Los términos miopatía de Welander y miopatía de Markesbery-Griggs-Udd se

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Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia

aplican a las miopatías genéticas con cuerpos de inclusión descritas en otras poblaciones. La miopatía con cuerpos de inclusión 2 es un trastorno específico asociado a mutaciones en el gen GNE. CUADRO CLÍNICO. La debilidad comienza en la segunda o la tercera décadas de la vida. El síntoma inicial es la dificultad para la marcha, que se debe al pie caído. La debilidad progresa para afectar a los músculos de los muslos y las manos al cabo de varios años. La debilidad de los flexores del cuello y la cintura escapular, con conservación relativa del tríceps, es una manifestación tardía. La conservación del cuádriceps, incluso en las fases avanzadas, es común pero no constante (Argov y cols., 2003). DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK es normal o sólo ligeramente alta. La microscopia óptica muestra característicamente fibras musculares con vacuolas únicas o múltiples, bordeadas con material basófilo. La microscopia electrónica revela inclusiones filamentosas, en general adyacentes a las vacuolas. Se dispone de prueba genética molecular para las mutaciones del GNE. TRATAMIENTO. La debilidad no responde a los corticosteroides ni a los inmunosupresores. El tratamiento es sintomático. Distrofia miotónica

La distrofia miotónica 1 es un trastorno multisistémico transmitido por herencia autosómica dominante con penetrancia variable. Una región de ADN inestable en el cromosoma 19, que se puede amplificar entre 50 y varios miles de veces, causa la enfermedad (Adams, 2001). La amplificación aumenta en generaciones sucesivas y guarda relación con enfermedad más grave. Se produce una forma neonatal en los hijos de madres con distrofia miotónica (véase capítulo 6). La forma proximal de distrofia miotónica es un trastorno genético distinto, y se estudia en la sección dedicada a la debilidad distal. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas comienzan en general durante la adolescencia o más tarde. Las manifestaciones principales consisten en miotonía (un trastorno de la relajación muscular después de la contracción), debilidad de la cara y la porción distal de los miembros, cataratas, calvicie frontal y endocrinopatías múltiples. El patrón de atrofia muscular en la cara es tan estereotipado que todos los pacientes con la enfermedad tienen una facies similar. La cara es larga y delgada a causa de la atrofia de los músculos temporales y maseteros, y el cuello es fino por atrofia de los músculos esternocleidomastoideos. Los párpados y las comisuras de la boca caen, y la parte inferior de la cara desciende, lo que produce un aspecto de tristeza. Aunque los pacientes no suelen solicitar atención médica antes de la adolescencia, la miotonía suele exis-

tir en la infancia y se puede detectar mediante EMG si no se aprecia en la exploración clínica. La percusión del músculo descubre miotonía. Cuando se percute la eminencia tenar, se deprime y permanece como umbilicada en el sitio de la percusión. Además, el pulgar se abduce y permanece en esa posición durante varios segundos. El médico también puede detectar la miotonía estrechando la mano al paciente en un movimiento de saludo; notará que al paciente le resulta difícil soltarlo, y que para conseguirlo flexiona la muñeca con el fin de forzar la apertura de los dedos. Algunos pacientes presentan signos escasos o nulos de debilidad muscular, y sólo desarrollan cataratas, calvicie frontal y trastornos endocrinos. La presencia de debilidad muscular antes de los 20 años, sin embargo, anuncia progresión continua, con debilidad distal intensa de las manos y los pies al llegar a la vida adulta. Se pueden afectar músculos lisos y el músculo cardíaco. La alteración de la motilidad gastrointestinal es característica. Los trastornos endocrinos comprenden atrofia testicular, infertilidad en las mujeres, hiperinsulinismo, atrofia suprarrenal y trastornos de la secreción de hormona del crecimiento. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la distrofia miotónica se suele basar en las manifestaciones clínicas, los antecedentes familiares y los estudios de genética molecular. El EMG y la biopsia muscular son innecesarios. Se han comercializado pruebas destinadas a demostrar la presencia y el número de repeticiones de trinucleótidos que proporcionan el mejor método para la detección de individuos asintomáticos y para el diagnóstico prenatal. TRATAMIENTO. La miotonía responde con frecuencia a fármacos estabilizadores de las membranas: la mexiletina probablemente sea el más efectivo; también son útiles la procainamida, la fenitoína y la carbamacepina. Sin embargo, la incapacidad del paciente se debe a la debilidad y no a la miotonía. Cuando la enfermedad progresa, normalmente se necesitan ortesis para el pie caído. Síndromes escápulo-(húmero)-peroneales

La debilidad y la atrofia progresivas que afectan a los músculos proximales de los brazos y a los distales de las piernas se pueden deber a neuronopatía o a miopatía. Algunos pacientes con síndromes escápulo-(húmero)-peroneales, heredados con carácter autosómico dominante, presentan una variante del fenotipo del síndrome FEH, mientras que otros no muestran ligamiento con el locus FEH en el cromosoma 4q35. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss de tipo 1

La distrofia muscular de Emery-Dreifuss de tipo 1 se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X. El producto genético anormal es la emerina.

Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia CUADRO CLÍNICO. Los síntomas comienzan entre los 5 y los 15 años de edad. La primera manifestación de la enfermedad es el desarrollo de contracturas en los flexores del codo, el tendón de Aquiles y los extensores de la mano. Las contracturas son seguidas por debilidad muscular y atrofia, primero en el bíceps y el tríceps, y después en el deltoides y otros músculos del hombro. Los músculos peroneales sufren afectación intensa. No se produce hipertrofia de las pantorrillas. La progresión de los síntomas es lenta, y el cuadro se suele estabilizar hacia los 20 años. Sin embargo, en algunos pacientes la debilidad progresa durante la vida adulta, y la ambulación acaba por perderse. Todos los pacientes desarrollan una miocardiopatía que conduce a parálisis auricular permanente. La bradicardia y el síncope pueden preceder a la debilidad muscular o retrasarse hasta los 20 años. El síntoma más temprano es el cansancio patológico después de la actividad menor. Resulta necesario un marcapasos permanente al primer signo de afectación cardíaca. La muerte súbita es común. Las mujeres heterocigotas desarrollan una miocardiopatía en fases avanzadas de la vida y requieren un marcapasos. Estos individuos no desarrollan debilidad de la musculatura esquelética. DIAGNÓSTICO. Ni el EMG ni la biopsia muscular son diagnósticos. La prueba de genética molecular establece el diagnóstico. TRATAMIENTO. El tratamiento de la debilidad de la musculatura esquelética es sintomático. La implantación precoz de un marcapasos permanente se considera salvadora.

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss de tipo 2

La herencia de la distrofia muscular de Emery-Dreifuss de tipo 2 es autosómica dominante. El locus genético es el 1q21.2, y codifica el gen de la lamina A/C (Bonne y cols., 1999). El fenotipo es igual que el de la distrofia muscular de Emery-Dreifuss de tipo 1. Miopatía escapuloperoneal

La miopatía escapuloperoneal es un trastorno con herencia de tipo dominante, que se suele manifestar en la vida adulta. El fenotipo es similar al de la distrofia FEH, con la excepción de que no se suele afectar de la cara. El gen anormal se encuentra en el cromosoma 12, y es diferente del responsable de la distrofia FEH.

Debilidad generalizada aguda El comienzo súbito o la evolución rápida de debilidad fláccida generalizada, en ausencia de síntomas de en-

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TABLA 7-11 Debilidad generalizada aguda [localización del gen] Bloqueo neuromuscular Botulismo Cuadriplejía inducida por corticosteroides Debilidad en la unidad de cuidados intensivos Parálisis por garrapatas Procesos infecciosos Infecciones enterovíricas Miositis infecciosa aguda Neuropatías axonales agudas Polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré) Polirradiculoneuropatía inflamatoria crónica Procesos metabólicos Porfiria intermitente aguda (véase capítulo 9) Tirosinemia hereditaria (véase capítulo 9) Parálisis periódicas Hipopotasémica familiar (PPFI) [1q31-32] Hiperpotasémica familiar (PPFII) [17q23-25] Normopotasémica familiar (PFFIII) Síndrome de Andersen

cefalopatía, se debe siempre a trastornos de la unidad motora. Entre los procesos enumerados en la tabla 7-11, la polirradiculoneuropatía inflamatoria (PDIA) (o SGB) es el más común. La combinación de debilidad aguda y rabdomiólisis, manifestada por mioglobinuria, indica degeneración rápida del músculo. Puede ocurrir en algunos trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono y los ácidos grasos (véase capítulo 8), después del ejercicio intenso e inusual, en algunos casos de polimiositis infecciosas e idiopáticas y en la intoxicación por alcohol y cocaína. La muerte por insuficiencia renal representa un resultado posible en los pacientes con rabdomiólisis.

Enfermedad infecciosa Miositis infecciosa aguda

En los niños, la miositis aguda sigue la mayoría de las veces a la gripe o a otras infecciones respiratorias (Mackay y cols., 1999). Los varones se afectan con más frecuencia que las mujeres. CUADRO CLÍNICO. De ordinario, los síntomas respiratorios prodrómicos persisten durante 3 a 8 días, antes del comienzo de dolor muscular simétrico intenso y debilidad, que pueden causar incapacidad marcada en menos de 24 horas. El dolor y la hipersensibilidad son más graves en los músculos de la pantorrilla. Los reflejos tendinosos están conservados. DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK está elevada, usualmente más de 10 veces por encima del límite superior normal. TRATAMIENTO. La resolución espontánea de la miositis ocurre casi inmediatamente. El reposo en

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Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia

cama es necesario durante 2 a 7 días hasta que el dolor cede, después de lo cual el paciente se recupera por completo. Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda

La PDIA (más comúnmente, el SGB) es una neuropatía desmielinizante monofásica aguda. Los nervios periféricos son la diana de una respuesta inmune anormal. Más de la mitad de los pacientes describen una infección vírica antecedente. Las infecciones del tracto respiratorio son más comunes que las gastrointestinales (Paradiso y cols., 1999). La enteritis causada por cepas específicas de Campylobacter jejuni guarda relación más frecuentemente con la forma axonal aguda del SGB que con la forma desmielinizante. CUADRO CLÍNICO. La historia natural de la PDIA en los niños es similar a la observada en adultos. Las manifestaciones clínicas son suficientemente estereotipadas para que el establecimiento del diagnóstico no suela requerir confirmación analítica. Ese hecho adquiere importancia especial si se tiene en cuenta que los datos analíticos característicos pueden no existir cuando comienzan los síntomas clínicos. Las dos manifestaciones esenciales son la debilidad motora progresiva que afecta a más de un miembro y la arreflexia. Los síntomas sensitivos insidiosos, muchas veces ignorados, preceden al comienzo de la debilidad. Esos síntomas consisten en disestesias migratorias y dolorimiento de los músculos de los miembros que poco tiempo después experimentarán parálisis. La debilidad progresa con rapidez, y alrededor del 50% de los pacientes alcanzan un nadir a las 2 semanas, el 80% a las 3 semanas y el resto a las 4 semanas. La debilidad puede ser ascendente o descendente, pero es relativamente simétrica en calidad, aunque quizás no en cantidad. Los reflejos tendinosos faltan en todos los músculos débiles, y desaparecen incluso antes de producirse la parálisis. La mitad de los pacientes desarrollan debilidad facial bilateral. Muchas veces existe disfunción autonómica (arritmia, labilidad de la tensión arterial y disfunción gastrointestinal) asociada, y un síndrome de disfunción autonómica aguda sin parálisis puede constituir una variante. La recuperación de la función suele comenzar 2 a 4 semanas después de parar la progresión. La recuperación suele ser completa en los niños. El pronóstico es mejor cuando la recuperación comienza pronto. La parálisis respiratoria es inusual, pero se puede esperar una recuperación completa si se suministra soporte de la función respiratoria durante el período crítico de parálisis intensa. DIAGNÓSTICO. El examen del LCR antes era crucial para diferenciar entre SGB y poliomielitis aguda.

En ausencia de poliomielitis, el examen del LCR tiene menos importancia. La mayoría de los niños son vistos por un médico durante la segunda semana con síntomas. En ese momento, la concentración de proteínas puede ser normal o elevada, y el número de leucocitos mononucleares por milímetro cúbico puede ser de 10 o menos. Los estudios electrofisiológicos son más importantes que el análisis del LCR para el diagnóstico, sobre todo para distinguir entre PDIA y neuropatía axonal aguda. La PDIA tiene mejor pronóstico que la neuropatía axonal aguda. TRATAMIENTO. La monitorización cuidadosa de la función respiratoria es crucial. La intubación se convierte en esencial si la capacidad vital disminuye con rapidez hasta menos del 50% de la normal. El control adecuado de la respiración evita la muerte por el proceso. Los corticosteroides no son útiles ya que, si bien puede proporcionar alguna mejoría inicial, tienden a prolongar la evolución. El intercambio de plasma o la inmunoglobulina intravenosa aceleran la recuperación del SGB (Hughes y cols., 2003). Neuropatía axonal motora aguda

La forma axonal del SGB es más frecuente que la PDIA en poblaciones rurales y de nivel económico bajo, y muchas veces sigue a un cuadro de enteritis (Paradiso y cols., 1999). CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de las que caracterizan a la PDIA, con la excepción de que la sensibilidad no se suele afectar. La debilidad máxima, la cuadriparesia simétrica y la insuficiencia respiratoria suelen ocurrir en la primera semana. Los reflejos tendinosos desaparecen en fases precoces de la evolución. Se produce atrofia distal. La recuperación es lenta, y el período medio hasta la ambulación es de 5 meses. DIAGNÓSTICO. El recuento de células en LCR es normal, pero la concentración de proteínas aumenta después de 1 o 2 semanas. Los estudios electrofisiológicos son consistentes con una axonopatía, en vez de con una neuropatía desmielinizante, y los potenciales de acción de los nervios sensitivos se mantienen normales. TRATAMIENTO. Muchas veces es necesario el soporte respiratorio. No se dispone de tratamiento específico, pero la mayoría de los niños se recuperan espontáneamente. Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Las neuropatías desmielinizantes adquiridas aparecen en una forma aguda y otra crónica. La forma aguda es el SGB, (descrito en la sección previa) (véase tabla 7-11). La forma crónica es la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC).

Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia Puede ser difícil diferenciar entre las dos formas al comienzo de los síntomas, pero la característica distintiva es la evolución subsiguiente (Ryan y cols., 2000). La PDIC, de modo similar al SGB, está mediada por un mecanismo inmune. La infección precedente suele ser respiratoria más que gastrointestinal. Tanto los procesos respiratorios como los gastrointestinales son tan comunes en los niños de edad escolar que es difícil establecer una relación de causa-efecto. CUADRO CLÍNICO. La PDIC es más común en los adultos que en los niños. Las manifestaciones iniciales usuales son la debilidad y las parestesias en las porciones distales de los miembros, que causan un trastorno de la marcha. Las neuropatías craneales resultan inusuales. Los criterios obligatorios para el diagnóstico son: 1) disfunción motora y sensitiva, progresiva o recidivante, de más de un miembro, del tipo neural periférico, que evoluciona a lo largo de por lo menos 2 meses, y 2) arreflexia o hiporreflexia, que suelen afectar a los cuatro miembros. El curso es monofásico en la cuarta parte de los niños, y recidivante en el resto. Las tres cuartas partes de los pacientes sufren debilidad residual. DIAGNÓSTICO. Los criterios de exclusión para el diagnóstico de PDIC son antecedentes familiares de un trastorno similar, neuropatía sensitiva pura, afectación de otros órganos o almacenamiento anormal de sustancias en los nervios. El contenido de proteínas del LCR es siempre superior a 0,45 g/l, y se pueden encontrar unas cuantas células mononucleares. La velocidad de conducción de los nervios motores es inferior al 70% del límite normal bajo en al menos dos nervios. La biopsia del nervio sural no es obligatoria, pero revela datos de desmielinización, infiltración celular y ausencia de vasculitis. El electrodiagnóstico diferencia entre neuropatías desmielinizantes adquiridas y neuropatías desmielinizantes familiares. Las formas adquiridas muestran un trastorno multifocal de la velocidad de conducción, mientras que la disminución de la velocidad de conducción es uniforme a lo largo de todo el nervio en los trastornos hereditarios. TRATAMIENTO. No se ha establecido un protocolo de tratamiento ideal (Ropper, 2003). La administración inmediata y a largo plazo de prednisona e inmunoglobulina intravenosa, o el intercambio de plasma, son eficaces en la mayoría de los niños. Como regla, el tratamiento a largo plazo es esencial, y la recidiva puede seguir a la interrupción del tratamiento. La evolución es más favorable en los niños que en los adultos. Infecciones víricas Infecciones por enterovirus

Los poliovirus, los coxsackievirus y los echovirus son grupos de virus ARN que habitan en el tracto

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intestinal de los humanos. Tienen carácter neurotrópico y producen enfermedad paralítica al destruir las neuronas motoras del tronco de encéfalo y la médula espinal. Dentro de este grupo, los poliovirus causan la enfermedad más grave y devastadora. Los coxsackievirus y los echovirus suelen causar meningitis aséptica, aunque pueden producir un síndrome paralítico agudo similar al de la poliomielitis. CUADRO CLÍNICO. Los enterovirus producen epidemias durante la primavera y el verano. El síndrome más común relacionado con los poliovirus es una enfermedad breve caracterizada por fiebre, malestar general y síntomas gastrointestinales. En los casos más graves se produce meningitis aséptica. La situación extrema es la poliomielitis paralítica. Los síntomas iniciales consisten en fiebre, dolor de garganta y malestar general, que duran 1 o 2 días. Después de un período breve de bienestar aparente, la fiebre recidiva asociada a cefalea, vómitos y signos de irritación meníngea. El dolor en los miembros o sobre la columna precede a la parálisis de los miembros. Más adelante sigue con rapidez parálisis fláccida de los músculos. El patrón de debilidad muscular varía, pero generalmente es asimétrico. Un brazo o una pierna suele ser más débil que los otros miembros. La polio bulbar ocurre con o sin enfermedad medular. Muchas veces pone en peligro la vida del paciente. Los niños afectados presentan episodios prolongados de apnea y requieren asistencia respiratoria. También se pueden afectar varios pares craneales, pero la musculatura extraocular está respetada. La introducción de la vacuna de virus inactivados en 1954, seguida por la utilización de la vacuna de virus vivos atenuados en 1960, ha abolido la enfermedad en el hemisferio occidental y en Europa. La poliomielitis relacionada con la vacuna es rara desde que la vacuna inactivada sustituyó a la viva atenuada. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico. El aislamiento y la tipación del virus en muestras de heces y de exudado nasofaríngeo proporcionan la confirmación. El LCR muestra inicialmente una reacción polimorfonuclear, con recuento de células variable entre 50 y 200/mm3. Al cabo de 1 semana predominan los linfocitos; después de 2 a 3 semanas disminuye el número total de células. El contenido de proteínas está elevado al principio y sigue alto durante varios meses. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático. Virus del Nilo occidental

El virus del Nilo occidental se ha extendido por Estados Unidos desde su llegada a Nueva York en 1999 (Li y cols., 2003). CUADRO CLÍNICO. Después de un cuadro de tipo gripal se produce parálisis asimétrica aguda grave,

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Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia

que puede afectar a sólo un miembro y a la cara. Las alteraciones sensitivas son mínimas y no se produce encefalopatía. DIAGNÓSTICO. El EMG indica denervación grave en los músculos afectados. El EMG y la RM localizan la anomalía en la neurona motora o el asta ventral. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático.

Bloqueo neuromuscular Los niños tratados durante períodos prolongados con fármacos bloqueantes neuromusculares para ventilación asistida pueden permanecer en un estado de flaccidez durante días o semanas después de suspender la medicación. Eso se aplica en especial a los recién nacidos que reciben varios fármacos bloqueantes de la unión neuromuscular. Botulismo

Clostridium botulinum produce una toxina que interfiere con la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. El capítulo 6 describe la forma infantil, pero la mayoría de los casos ocurren después de la lactancia en individuos que ingieren alimentos, usualmente conservas caseras, contaminados con el microorganismo. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas consisten en visión borrosa, diplopía, sensación de inestabilidad, disartria y disfagia, y aparecen 12 a 36 horas después de la ingestión de la toxina. Algunos pacientes sólo tienen signos bulbares; otros desarrollan parálisis fláccida de todas las extremidades. Los pacientes con debilidad generalizada siempre presentan oftalmoplejía con conservación de las respuestas pupilares. Los reflejos tendinosos pueden estar conservados o faltar. DIAGNÓSTICO. La estimulación nerviosa supermáxima repetida, a una tasa de 20 a 50 estímulos por segundo, produce una respuesta progresiva, característica de un defecto presináptico. La anomalía eléctrica evoluciona con el tiempo y quizás no sea demostrable en todas las extremidades un determinado día. TRATAMIENTO. El botulismo puede causar la muerte por depresión respiratoria. El tratamiento se basa sobre todo en medidas de soporte, similares a las empleadas en el SGB. La antitoxina no modifica el curso de la enfermedad. Cuadriplejía inducida por corticosteroides

La administración de corticosteroides intravenosos a dosis altas, sobre todo en combinación con un bloqueante neuromuscular, puede causar parálisis generalizada aguda. CUADRO CLÍNICO. La mayoría de los pacientes con este síndrome han recibido corticosteroides para

tratar el asma. La debilidad comienza 4 a 14 días después de iniciar el tratamiento. Suele ser difusa al comienzo, pero se puede limitar a los músculos distales o proximales. En general, los reflejos tendinosos están conservados. Como regla, se produce una recuperación completa. DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK puede ser normal o alta. El EMG muestra potenciales polifásicos breves y de pequeña amplitud y el músculo es eléctricamente inexcitable mediante estimulación directa. TRATAMIENTO. Puede ser necesaria la asistencia respiratoria. La supresión de los fármacos causantes suele solucionar el trastorno y permitir la recuperación espontánea. Parálisis por garrapata

En Norteamérica, las hembras de las especies de garrapatas Dermacentor andersoni y Dermacentor variabilis elaboran una toxina en sus glándulas salivares que induce parálisis. Se desconoce el mecanismo de tal parálisis (Vednarayanan y cols., 2002). CUADRO CLÍNICO. Los niños afectados suelen tener menos de 5 años de edad. El síndrome clínico es similar al SGB, excepto por la mayor frecuencia de parálisis motoras oculares y anomalías pupilares. Aparece con rapidez una parálisis fláccida generalizada intensa, que suele afectar primero a las piernas, progresa rápidamente y a veces se asocia con parálisis facial bilateral. Es común la parálisis respiratoria con necesidad de ventilación asistida. Los reflejos tendinosos suelen faltar o estar muy disminuidos. Pueden existir disestesias al comienzo de la parálisis, pero la exploración no muestra falta de sensibilidad. DIAGNÓSTICO. La concentración de proteínas en el LCR es normal. Los estudios de conducción nerviosa pueden ser normales o mostrar disminución ligera de las velocidades de conducción de los nervios motores. Es frecuente la disminución de la amplitud de los potenciales de acción musculares compuestos. Las frecuencias elevadas de estimulación repetida pueden mostrar un resultado normal o una respuesta progresiva anormal. TRATAMIENTO. En Norteamérica, se recuperan las fuerzas con rapidez después de eliminar la garrapata causante. Sin embargo, puede ser difícil encontrar la garrapata, que a veces se oculta en el vello corporal. En contraste, la parálisis suele ser más grave en Australia, y puede empeorar durante 1 o 2 días después de eliminar el parásito, antes de comenzar la mejoría. Debilidad en la unidad de cuidados intensivos

Casi el 2% de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos desarrollan debilidad muscu-

Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia lar (Banwell y cols., 2003). La mayoría son receptores de trasplantes de órganos tratados con bloqueantes neuromusculares, corticosteroides y antibióticos aminoglucósidos. La consecuencia clínica usual es la imposibilidad de prescindir del ventilador. Algunos de esos casos son ejemplo de «cuadriplejía inducida por corticosteroides» (descrita más arriba). La miopatía por corticosteroides es responsable de algunos casos. Estos niños muestran aumento de la concentración sanguínea de CK e indicios histológicos de necrosis de las miofibrillas. Una tercera causa posible es la falta de miosina en el músculo. La biopsia muscular diferencia los varios tipos de debilidad prolongada, que pueden ocurrir en pacientes con enfermedades graves atendidos en unidades de cuidados intensivos.

Parálisis periódica La clasificación usual de la parálisis periódica se basa en la concentración sérica de potasio: hiperpotasémica, hipopotasémica y normopotasémica. Además, la parálisis periódica puede ser primaria (genética) o secundaria. La parálisis periódica hipopotasémica secundaria se debe a pérdida de potasio urinaria o gastrointestinal. La pérdida urinaria acompaña al hiperaldosteronismo primario, la intoxicación por regaliz, el tratamiento con anfotericina B y varios defectos tubulares renales. La pérdida gastrointestinal ocurre con más frecuencia en casos de diarrea crónica, intubación gastrointestinal y vómitos prolongados, y fístula gastrointestinal con drenaje. La pérdida urinaria y/o gastrointestinal puede ocurrir en niños con anorexia nerviosa que abusan de los diuréticos o se inducen vómitos. La tirotoxicosis es una causa importante de parálisis periódica hipopotasémica, sobre todo en los asiáticos. La parálisis periódica hiperpotasémica secundaria se asocia a insuficiencia renal o suprarrenal.

Parálisis periódica hipopotasémica familiar La transmisión genética de la parálisis periódica hipopotasémica familiar se produce por herencia autosómica dominante, con penetrancia disminuida en las mujeres. El defecto subyacente en el 70% de los casos consiste en mutaciones del gen codificador de la subunidad α1 del canal del calcio muscular sensible a la dihidropiridina (CACNA1S), localizado en el cromosoma 1q31-32. El 12% de los sujetos afectados tienen mutaciones en SCN4A (locus cromosómico 17q23.1-q25.3). CUADRO CLÍNICO. Los síntomas comienzan antes de los 16 años de edad en el 60% de los casos y hacia los 20 años en el resto. Las crisis de parálisis son infrecuentes al principio, pero después se pue-

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den repetir varias veces a la semana. Entre los factores capaces de provocar crisis se incluyen reposo después del ejercicio (muchas crisis ocurren a primera hora de la mañana), comida abundante con contenido alto de hidratos de carbono (la pizza es el desencadenante de elección en los adolescentes), estrés emocional o físico, ingestión de alcohol y exposición al frío. El paciente puede experimentar sed excesiva y oliguria, antes y durante la crisis. La debilidad comienza con sensación dolorosa en los músculos proximales. A veces sólo se afectan los músculos proximales; en otras ocasiones existe parálisis completa, de forma que el paciente no puede ni levantar la cabeza. Los músculos faciales se afectan rara vez, y la motilidad extraocular casi siempre es normal. No se produce dificultad respiratoria. Cuando la debilidad llega a ser extrema, los músculos se notan tumefactos y faltan los reflejos tendinosos. La mayoría de las crisis duran 6 a 12 horas y algunas se prolongan todo el día. Se recuperan las fuerzas con rapidez, pero después de varios ataques puede quedar debilidad residual. DIAGNÓSTICO. Se dispone de prueba de genética molecular, pero las características clínicas suelen establecer el diagnóstico. Durante las crisis, las concentraciones séricas de potasio oscilan entre 0,9 y 3 mEq/l (rango normal 3,5 a 5 mEq/l) y se producen anomalías en el ECG, como bradicardia, aplanamiento de las ondas T y prolongación de los intervalos P-R y Q-T. El músculo es eléctricamente silente y no excitable. La administración oral de glucosa, 2 g/kg, con 10 a 20 U de insulina cristalina por vía subcutánea, provoca una crisis. Disminuye la concentración sérica de potasio y la parálisis aparece al cabo de 2 a 3 horas. TRATAMIENTO. En los pacientes con buena función renal, las crisis se tratan mediante administración oral repetida de potasio. Las infusiones intravenosas pueden no aumentar las concentraciones séricas de potasio. En los adolescentes se emplean 5 a 10 g. En los niños más jóvenes se deben usar dosis menores. La administración diaria de inhibidores de la anhidrasa carbónica es beneficiosa en muchas familias para prevenir los ataques (Tawil y cols., 2000).

Parálisis periódica hiperpotasémica familiar de tipo 1 La parálisis periódica hiperpotasémica familiar de tipo 1 se hereda con carácter autosómico dominante. Se afectan los dos sexos por igual. La causa es un defecto del gen que codifica el canal del sodio, en el cromosoma 17q23-25 (Jurkat-Rott y Lehmann-Horn, 2003). CUADRO CLÍNICO. La debilidad comienza en la infancia temprana y a veces en la lactancia. Como

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Capítulo 7: Debilidad fláccida de las extremidades en la infancia

en la parálisis periódica hipopotasémica, el reposo después del ejercicio puede provocar las crisis. Sólo es necesario un ejercicio moderado. La debilidad comienza con una sensación de pesadez en los músculos de la espalda y de las piernas. A veces el paciente puede retrasar la parálisis si camina o se mueve. En los lactantes y los niños pequeños, las crisis características son episodios de flaccidez, durante los que el niño permanece tendido sin poder moverse. En los niños mayores y los adultos se pueden producir crisis leves e intensas. Los factores causantes de las crisis son alimentos ricos en potasio, reposo después del ejercicio, medio ambiente frío, estrés emocional, glucocorticoides y embarazo. Las crisis leves duran menos de 1 hora y no producen parálisis completa. Puede ocurrir más de una crisis leve en un día. Los ataques graves son similares a la parálisis fláccida completa observada en la parálisis periódica hipopotasémica y pueden durar varias horas. Es posible la persistencia de debilidad residual después de varias crisis intensas. Entre los ataques se puede observar miotonía leve de los párpados, la cara y las manos. Los pacientes mayores pueden desarrollar una miopatía progresiva. DIAGNÓSTICO. Se han comercializado pruebas de genética molecular para varias de las mutaciones responsables de la enfermedad. La concentración sérica de potasio es normal entre las crisis, pero aumenta en por lo menos 1,5 mmol/l durante las crisis. Cuando la concentración de potasio es alta, el ECG revela anomalías consistentes con hiperpotasemia. La administración oral de cloruro potásico inmediatamente después del ejercicio en ayunas provoca una crisis. Durante los ataques, los músculos se muestran eléctricamente silentes. La miotonía de los pacientes con parálisis periódica hiperpotasémica es leve y quizás ocurra sólo con la exposición al frío. TRATAMIENTO. Las crisis agudas rara vez necesitan tratamiento debido a su poca duración. Las medidas profilácticas incluyen evitación de las comidas ricas en potasio (zumo de pomelo) y exposición al frío. La administración diaria de dosis bajas de hidroclorotiacida (25 a 50 mg) puede prevenir los ataques al disminuir las concentraciones séricas de potasio.

Parálisis periódica normopotasémica familiar Varias familias han experimentado una parálisis periódica hereditaria dominante autosómica, sin alteración detectable de la concentración sérica de potasio. Esos casos pueden representar una variante de la parálisis periódica hiperpotasémica, originada por una mutación en el gen de sodio específico para el músculo (Chinnery y cols., 2002).

Parálisis periódica cardiodisrítmica sensible al potasio de Andersen (síndrome de Andersen) El síndrome de Andersen es una canalopatía con entidad propia, que afecta a los músculos esqueléticos y cardíaco (Canun y cols., 1999). El defecto genético en 17q23.1-q24.2 afecta a la subunidad α del canal de sodio del músculo esquelético y el canal de potasio del músculo cardíaco, responsable de la prolongación de los intervalos Q-T. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones principales son estatura baja, características dismórficas, parálisis periódica y prolongación del intervalo Q-T. Las manifestaciones dismórficas comprenden nariz ancha, orejas de implantación baja, mandíbula inferior pequeña y sindactilia. La parálisis periódica puede cursar con hiperpotasemia, hipopotasemia o normopotasemia. El intervalo Q-T prolongado puede ser la única manifestación en algunos individuos. La anomalía inicial puede ser una arritmia, en especial una taquicardia ventricular, o crisis de parálisis. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se sospecha en cualquier niño dismórfico con intervalo Q-T prolongado o parálisis periódica. TRATAMIENTO. Las arritmias asociadas con prolongación del intervalo Q-T amenazan la vida del paciente y deben ser tratadas. Los miembros de la familia con parálisis periódica responden al potasio oral.

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Capítulo 8 Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

EL CALAMBRE ES una contracción dolorosa involuntaria de un músculo o de una parte de un músculo. Los calambres pueden ocurrir en los niños normales durante y después del ejercicio vigoroso, y después de la pérdida de líquidos o electrolitos. El signo característico de tales calambres en el electromiograma (EMG) es la activación repetida de potenciales de unidad motora normales. El estiramiento del músculo alivia el calambre. El músculo con denervación parcial se muestra particularmente susceptible a los calambres no sólo con el ejercicio sino también durante el sueño. Los calambres nocturnos pueden despertar a los pacientes con neuronopatías, neuropatías o compresión radicular. Los calambres durante el ejercicio ocurren también en pacientes con diferentes trastornos del metabolismo energético muscular. El silencio eléctrico en el EMG es característico de estos calambres. La rigidez y los espasmos musculares no son calambres, sino contracciones prolongadas de varios músculos que dan lugar a determinadas posturas. Tales contracciones pueden ser dolorosas o no. Cuando son dolorosas, carecen del carácter explosivo de los calambres. Las contracciones prolongadas ocurren cuando los músculos no se relajan (miotonía) o cuando la actividad de la unidad motora es continua (tabla 8-1). También aparecen contracciones musculares prolongadas e indoloras en las distonías y en otros trastornos del movimiento (véase capítulo 14). Muchos niños normales, en especial los varones preadolescentes, se quejan de dolor en las piernas por la noche, y a veces durante el día, sobre todo después de una actividad mayor de lo habitual. Esos dolores no son verdaderos calambres. No existe espasmo del músculo, el dolor es difuso y de calidad continua, y dura 1 hora o más. El estiramiento del músculo no alivia el dolor. Esas molestias dolorosas no constituyen un síntoma de enfermedad neuromuscular y se conocen como dolores del crecimiento, a falta de una mejor explicación. Los analgésicos suaves o el calor alivian los síntomas. Intolerancia al ejercicio es un término relativo que describe la incapacidad de seguir haciendo ejercicio con la intensidad esperada. Las causas de into-

lerancia al ejercicio consideradas en este capítulo son el cansancio y el dolor muscular. El cansancio es una consecuencia normal del ejercicio, y ocurre cuando se alcanza un determinado nivel de actividad. Los niños débiles se cansan con más rapidez que los niños normales. Muchos niños con intolerancia al ejercicio y calambres, pero sin debilidad permanente, tienen algún defecto de las enzimas participantes en la producción de energía para la contracción muscular (tabla 8-2). Varios errores congénitos del metabolismo tienen mecanismos conocidos. Incluso cuando se dispone de la gama completa de pruebas bioquímicas, sin embargo, no es posible identificar algún defecto metabólico en algunos niños con calambres durante el ejercicio. La miastenia gravis es una enfermedad caracterizada por intolerancia al ejercicio, pero no se estudia en el presente capítulo debido a que los síntomas iniciales habituales consisten en trastornos de pares craneales aislados (véase capítulo 15) o debilidad de los miembros (véanse capítulos 6 y 7). Los procesos capaces de provocar alguna combinación de calambres e intolerancia al ejercicio se pueden dividir en tres grupos: 1) enfermedades en las que la actividad muscular es anormal, 2) enfermedades que cursan con disminución de la energía disponible para la contracción muscular y 3) miopatías. Como regla general, los procesos de los grupos primero y tercero producen síntomas continuos, mientras que los del segundo grupo sólo producen síntomas durante el ejercicio. Las enfermedades del primer grupo suelen requerir un EMG para su diagnóstico. El EMG es la prueba diagnóstica inicial en los niños con músculos tensos, no debidos a espasticidad ni a rigidez. Suele proporcionar el diagnóstico correcto en esos casos (tabla 8-3).

Actividad muscular anormal Actividad continua de la unidad motora La causa de actividad continua de la unidad motora (ACUM) es la liberación incontrolada de paquetes de acetilcolina en la unión neuromuscular. Las 199

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

TABLA 8-1 Enfermedades con actividad muscular anormal Actividad continua de la unidad motora Ataxia paroxística con mioquimia (véase capítulo 10) Neuromiotonía Síndrome del hombre rígido Síndrome de Schwartz-Jampel Tirotoxicosis Miotonía Miotonía congénita Miotonía fluctuante Síndrome de calambres-fasciculación Trastornos sistémicos Hipoadrenalismo Hipocalcemia (tetania) Envenenamiento por estricnina Hipotiroidismo Uremia

TABLA 8-2 Enfermedades con disminución de la energía muscular Defectos de la oxidación de ácidos grasos Deficiencia de acil coenzima A deshidrogenasa de cadena muy larga Deficiencia de carnitina O-palmitoílotransferasa 2 Defectos de la utilización de hidratos de carbono Deficiencia de fosfofructocinasa Deficiencia de fosfoglicerato cinasa Deficiencia de fosfoglicerato mutasa Deficiencia de lactato deshidrogenasa Deficiencia de miofosforilasa Deficiencia de mioadenilato deaminasa Miopatías mitocondriales (cadena respiratoria)

manifestaciones características de la ACUM en el EMG comprenden potenciales de acción muscular repetidos, en respuesta a un solo estímulo nervioso; las salvas de potenciales de unidad motora con alta frecuencia y morfología normal comienzan y cesan súbitamente. Se produce activación rítmica de dobletes, tripletes y multipletes. Durante las salvas prolongadas, los potenciales disminuyen de amplitud. Es difícil distinguir entre esa actividad y la voluntaria normal. La ACUM ocurre en un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados clínicamente por combinación de dolor muscular, fasciculaciones, mioquimia, contracturas y calambres (tabla 8-4). El defecto primario en el trastorno que cursa con ACUM puede residir dentro de la médula espinal (síndrome del hombre rígido) o en el nervio periférico (neuromiotonía). El nombre original de la neuromiotonía fue el de síndrome de Isaac. Estos procesos pueden tener una ocurrencia esporádica

TABLA 8-3 Electromiografía en la rigidez muscular Normal entre calambres* Agregados tubulares Defectos del metabolismo de los carbohidratos Defectos del metabolismo de los lípidos Deficiencia de mioadenilato deaminasa Enfermedad de las ondulaciones musculares Miopatía de Brody Miopatías mitocondriales Calambres silentes Agregados tubulares Defectos del metabolismo de los carbohidratos Enfermedad de Brody Enfermedad de las ondulaciones musculares Actividad motora continua Neuromiotonía Síndrome del hombre rígido Síndrome de Schwartz-Jampel Miotonía Distrofia miotónica Miotonía congénita Síndrome de Schwartz-Jampel Miopatía Distrofia muscular de Emery-Dreifuss Mialgia ligada al cromosoma X Síndrome de la columna rígida *O puede ser miopática.

TABLA 8-4 Actividad muscular anormal Fasciculaciones: contracciones espontáneas aleatorias de un grupo de fibras musculares Fibrilación: contracción espontánea de una sola fibra muscular, no visible a través de la piel Mioquimia: fasciculaciones repetidas que causan un estremecimiento o contracción ondulante Miotonía: trastorno de la relajación muscular después de la contracción voluntaria o la percusión Neuromiotonía: actividad muscular continua caracterizada por ondulación muscular, rigidez muscular y miotonía

o familiar. En los casos familiares, la herencia suele ser de tipo autosómico dominante. Neuromiotonía

La anormalidad primaria de la neuromiotonía radica en el nervio o en la terminal nerviosa. La mayoría de los casos infantiles son esporádicos, pero algunos muestran un patrón de herencia autosómica dominante. Un proceso autoinmune dirigido contra el canal de potasio puede explicar ciertos casos esporádicos (Shillito y cols., 1995).

Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio CUADRO CLÍNICO. La tríada clínica comprende contracciones musculares involuntarias (fasciculaciones o mioquimia), calambres o rigidez de los músculos y miotonía. Es frecuente la sudoración excesiva, junto con rigidez muscular. La enfermedad puede comenzar en cualquier momento, desde el nacimiento hasta la vida adulta. Las manifestaciones iniciales consisten en contracciones y calambres musculares provocados por el ejercicio. Más tarde, esos síntomas ocurren también en reposo y durante el sueño. Los calambres pueden afectar sólo a los músculos distales, para causar posturas dolorosas de las manos y los pies. Como regla, la debilidad es mayor en las piernas que en los brazos. Estas anomalías no son progresivas y no conducen a incapacidad permanente. Las crisis de calambres se hacen menos frecuentes e intensas con la edad. En algunos niños, los calambres y las fasciculaciones no son tan prominentes como la rigidez, que causa posturas anormales de los miembros, muchas veces junto con sudoración excesiva. La afectación de las piernas es más común que la de los brazos, y los síntomas sugieren distonía (véase capítulo 14). La postura forzada del miembro puede comenzar en un pie y permanece asimétrica durante meses. La mayoría de los casos son esporádicos. Se conservan normales la masa y la fuerza de los músculos y los reflejos tendinosos. Las fasciculaciones tienen carácter esporádico y sólo se detectan con observación prolongada. DIAGNÓSTICO. Algunos casos de comienzo a edad adulta se asocian a enfermedad maligna, pero tal asociación no existe en los niños. Las fibras musculares se activan repetidamente a frecuencias entre 100 y 300 Hz, de forma continua o en salvas recurrentes, lo que produce una especie de zumbido. Las descargas continúan durante el sueño y persisten después del bloqueo del nervio con procaína. TRATAMIENTO. La carbamacepina y la fenitoína, en las dosis antiepilépticas habituales, son efectivas para reducir o abolir los síntomas.

Síndrome de Schwartz-Jampel

El síndrome de Schwartz-Jampel (SSJ) es un trastorno hereditario, transmitido con carácter autosómico recesivo. El gen responsable se localiza en 1p36.1. Las manifestaciones características incluyen estatura baja, anomalías esqueléticas y contracción e hipertrofia musculares persistentes. Giedion y cols. (1997) describieron a niños con anomalías esqueléticas leves posiblemente secundarias a ACUM (SSJ-1), mientras que otros casos presentaban displasia ósea primaria con ACUM (SSJ-2). El primer grupo mostró relación con el cromosoma 1p36.1-p34, pero esa relación no existía en el segundo grupo.

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CUADRO CLÍNICO. El SSJ-1 corresponde a la descripción original de Schwartz y Jampel. Las deformidades óseas no son prominentes al nacer. La ACUM de la cara es el dato principal, que produce una tríada característica de estrechamiento de las fisuras palpebrales (blefarofimosis), fruncimiento de la boca y mentón arrugado. Un golpe ligero, o incluso un soplido, sobre los párpados, induce blefarospasmo. En los miembros, la ACUM produce rigidez de la marcha e intolerancia al ejercicio. El desarrollo motor durante el primer año de vida es lento, pero la inteligencia se conserva normal. El SSJ-2 cursa con deformidades óseas prominentes al nacer, sugestivas de síndrome de Morquio (osteocondrodistrofia). La mortalidad neonatal es alta. DIAGNÓSTICO. El EMG muestra ACUM. Las comunicaciones iniciales sugirieron incorrectamente que la actividad anormal observada en el EMG y expresada en la clínica era una forma de miotonía. Puede existir miotonía, pero la ACUM es responsable de los síntomas de la cara y los miembros. La concentración sérica de creatina cinasa (CK) puede estar un poco elevada. El aspecto histológico del músculo suele ser normal, pero se puede encontrar variación del tamaño de las fibras y aumento de número de núcleos centrales. TRATAMIENTO. La fenitoína o la carbamacepina disminuyen la rigidez muscular. El tratamiento precoz con mejoría de la rigidez muscular reduce la intensidad de la deformidad muscular subsiguiente.

Trastornos miotónicos Miotonía congénita

La miotonía congénita es un trastorno genético caracterizado por rigidez e hipertrofia musculares. La debilidad no es prominente, pero la rigidez puede afectar la función muscular. La herencia puede ser autosómica dominante (enfermedad de Thomsen) o autosómica recesiva (enfermedad de Becker). Sin embargo, la herencia recesiva puede subyacer a todas las miotonías congénitas, con algunos factores modificadores responsables de las diferencias (Sun y cols., 2001). La superposición de las manifestaciones clínicas es considerable, y la clínica no permite determinar por sí sola el patrón de transmisión genética. En todos los casos existen anomalías del gen del canal de cloro en el cromosoma 7q35. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas son estereotipadas. Después del reposo, los músculos aparecen rígidos y difíciles de mover. Con la actividad, la rigidez desaparece y el movimiento puede ser normal. Uno de mis pacientes participaba en la liga escolar de béisbol; no quería sentarse mientras esperaba para batear, por miedo a no poder levantarse. El comienzo suele remontarse a la lactancia.

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

La miotonía puede causar hipertrofia muscular generalizada que proporciona al lactante un aspecto hercúleo. A veces se afectan la lengua, la cara y los músculos mandibulares. La exposición al frío exacerba la rigidez, que es indolora. Existe miotonía a la percusión. Son normales la masa y la fuerza musculares y los reflejos tendinosos. DIAGNÓSTICO. El EMG establece el diagnóstico. Se registran descargas repetidas con frecuencias de 20 a 80 ciclos/segundo cuando la aguja es insertada por primera vez en el músculo, y después con la contracción voluntaria. Se producen dos tipos de descargas: una punta bifásica de menos de 5 ms, y una onda positiva inferior a 50 ms. Los altibajos de la amplitud y la frecuencia de los potenciales producen un sonido característico. No existe distrofia. La concentración sérica de CK es normal, y la biopsia muscular no muestra fibras necróticas. TRATAMIENTO. La miotonía no siempre requiere tratamiento, pero a veces se puede obtener alivio con fenitoína o carbamacepina en dosis antiepilépticas habituales. La mexiletina probablemente sea el fármaco más eficaz, y nosotros lo consideramos de primera elección. Miotonía fluctuante

La miotonía fluctuante es un trastorno del canal del sodio muscular en el cromosoma 17q23-25. Se hereda con carácter autosómico dominante. Los trastornos alélicos con fenotipos clínicos superpuestos incluyen parálisis periódica hiperpotasémica y paramiotonía congénita. CUADRO CLÍNICO. La rigidez suele comenzar hacia los 10 años de edad, y empeora con el ejercicio o la ingestión de potasio. Los calambres en los dedos de pies y manos y en los párpados, sobre todo cuando el niño está cansado o el ambiente es frío, comienzan en la infancia (Orrell y cols., 1998). La exploración física revela miotonía leve con fuerza normal. Los síntomas varían de un día a otro. La miotonía afecta a los músculos extraoculares, y a los del tronco y los miembros. La intensidad de la miotonía varía día a día. El «calentamiento» suele aliviar los síntomas, pero el ejercicio también puede empeorarlos. Un «mal día» puede seguir a un día de ejercicio o a la ingestión de potasio, pero ni el ejercicio ni la ingestión de potasio causan empeoramiento inmediato de la miotonía. El enfriamiento no desencadena miotonía ni la empeora. DIAGNÓSTICO. El EMG muestra miotonía y reducción ligera de la amplitud del potencial de acción muscular compuesto, con el enfriamiento y la administración de potasio. El análisis de ADN revela una mutación del gen de la subunidad del canal de sodio. TRATAMIENTO. La administración diaria de mexiletina o acetazolamida puede aliviar la rigidez.

Trastornos sistémicos Hipoadrenalismo

Un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad de Addison se quejan de calambres y dolor en los músculos del tronco. A veces ocurren calambres paroxísticos en la región inferior del torso y las piernas, y hacen que el paciente se doble de dolor. La sustitución hormonal alivia los síntomas. Hipocalcemia e hipomagnesemia

La tetania causada por deficiencia de calcio en la dieta es rara en la actualidad, excepto entre los recién nacidos alimentados con leche de vaca. La tetania hipocalcémica se suele deber con más frecuencia a hipotiroidismo o alcalosis inducida por hiperventilación. El síntoma inicial de tetania es un hormigueo alrededor de la boca y en las manos y los pies. Con el tiempo, el hormigueo aumenta de intensidad y se convierte en generalizado. Siguen espasmos en los músculos de la cara, las manos y los pies. Las manos asumen una postura típica, con los dedos en extensión, las muñecas en flexión y los pulgares en abducción. Pueden existir fasciculaciones y espasmo laríngeo. La percusión del nervio facial, justo anterior al oído o en la mejilla, produce contracción de los músculos inervados por esa rama del nervio. En la deficiencia de magnesio ocurre un síndrome similar. Además de tetania, se produce encefalopatía. La restauración de las concentraciones apropiadas de electrolitos séricos alivia los calambres relacionados con la hipocalcemia y la hipomagnesemia. Enfermedad tiroidea

Las mialgias, los calambres y la rigidez son las manifestaciones iniciales en la mitad de los pacientes con hipotiroidismo. La rigidez es más intensa por la mañana, sobre todo en los días fríos, y la causa probable es el enlentecimiento de la contracción y la relajación de los músculos; la anomalía es distinta de la miotonía, en la que sólo está afectada la relajación. La actividad empeora la rigidez del hipotiroidismo, que puede ser dolorosa, mientras que la actividad alivia la miotonía, que es indolora. La lentitud de la contracción y la relajación de los músculos se aprecian a veces al explorar los reflejos tendinosos. La respuesta tiende a «congelarse». La percusión de un músculo produce un nudo de contracción localizada, llamado mioedema. Esa contracción localizada dura alrededor de un minuto, antes de relajarse lentamente. Los pacientes con tirotoxicosis pueden presentar mioquimia; ACUM de la cara, la lengua y los miembros, y calambres musculares. La restauración del

Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio estado eutiroideo anula todos los síntomas neuromusculares de hipotiroidismo e hipertiroidismo. Uremia

La uremia es una causa bien conocida de polineuropatía (véase capítulo 7). Sin embargo, incluso antes de aparecer indicios clínicos de polineuropatía, el 50% de los pacientes se quejan de calambres nocturnos de las piernas y calambres en flexión de las manos. El uso excesivo de diuréticos puede ser el factor desencadenante. Los calambres musculares ocurren también en alrededor de la tercera parte de los pacientes sometidos a hemodiálisis. La monitorización con EMG durante la diálisis documenta la acumulación de descargas espontáneas. Después de varias horas, en general hacia el final de la sesión de diálisis, aparecen descargas de alto voltaje repetidas, junto con calambres clínicos. Puesto que el líquido de diálisis estándar es algo hipotónico, muchos nefrólogos han intentado tratar los calambres con administración de soluciones hipertónicas. Las soluciones de cloruro sódico o de glucosa alivian los calambres en la mayoría de los pacientes. Al parecer, los calambres se deben a contracción del volumen extracelular o a hipoosmolaridad. Se producen calambres similares en los niños con diarrea o vómitos intensos.

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Disminución de la energía muscular Se dispone de tres fuentes para reponer el trifosfato de adenosina (ATP) durante el ejercicio: 1) fosforilación del difosfato de adenosina (ADP) a ATP por la fosfocreatina dentro de los músculos en ejercicio, 2) glucógeno y lípidos contenidos dentro de los músculos en ejercicio y 3) glucosa y triglicéridos aportados a los músculos en ejercicio por la sangre. Una cuarta fuente de ATP, menos eficiente, procede del ADP a través de una vía alternativa, que usa la adenilato cinasa y la deaminasa. Las reservas de fosfocreatina son la fuente principal para reponer el ATP durante la actividad intensa de corta duración. Durante los 30 primeros segundos de ejercicio de resistencia intenso, la fosfocreatina disminuye un 35% y las reservas musculares de glucógeno descienden un 25%. La duración del ejercicio superior a 30 segundos se asocia a movilización de cantidades sustanciales de hidratos de carbono y lípidos. La descomposición del glucógeno muscular (glucogenólisis) y el metabolismo anaerobio de la glucosa en piruvato (glucólisis), proporcionan la energía para mantener una contracción prolongada (figura 8-1). La glucólisis anaerobia es un mecanismo ineficaz para producir energía, y no resulta satis1

Glucógeno

Glucosa-1-fosfato 2 Glucosa-6-fosfato 3 Fructosa-6-fosfato 4 Fructosa-1,6-difosfato

Alanina 5

6

Oxaloacetato Figura 8-1. Metabolismo del glucógeno. 1. La miofosforilasa inicia el catabolismo del glucógeno. 2. Fosfoglucomutasa. 3. Fosfoglucosa isomerasa. 4. Fosfofructocinasa. 5. Piruvato carboxilasa. 6. Complejo piruvato deshidrogenasa.

Lactato

Piruvato

Acetil CoA

Ciclo de los ATC

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

factoria para el ejercicio de resistencia. La resistencia exige más metabolismo aerobio en la mitocondria del piruvato generado en el músculo mediante glucólisis. El metabolismo oxidativo proporciona niveles altos de energía por cada molécula de glucosa metabolizada (véase figura 8-1). La sustancia central del metabolismo oxidativo en la mitocondria es la acetil coenzima A (acetil CoA). La acetil CoA procede del piruvato, de los ácidos grasos y de los aminoácidos. Cuando el ejercicio es prolongado, los ácidos grasos se convierten en un sustrato importante para mantener la contracción muscular. La acetil CoA es oxidada a través del ciclo de Krebs. La liberación de iones hidrógeno reduce el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD). Esas sustancias reducidas inician una secuencia de pasos de oxidación-reducción en la cadena respiratoria que libera energía. La energía es almacenada como ATP. El proceso de liberación y almacenamiento de energía se conoce como acoplamiento oxidación-fosforilación. Los trastornos que evitan el suministro de glucosa o de ácidos grasos, el proceso de oxidación en la mitocondria o la creación de ATP alteran la producción de energía para la contracción muscular.

Cuadro clínico de la disminución de energía muscular La intolerancia al ejercicio es invariablemente el resultado de cualquier alteración en las vías bioquímicas que proporcionan soporte a la contracción muscular. El síntoma común es el cansancio. Las mialgias y los calambres constituyen otros síntomas. El dolor muscular representa un resultado esperado del ejercicio al que no se está habituado. El dolor muscular aparece durante el ejercicio cuando están alterados los mecanismos para el suministro de energía que permite la contracción. La prueba de ejercicio isquémico era antes el primer paso para el diagnóstico de los trastornos de la energía muscular, pero ha perdido importancia con la facilidad del diagnóstico tisular mediante biopsia muscular, y con la introducción de métodos comerciales para medir la actividad enzimática de los fibroblastos. La isquemia es innecesaria para realizar la prueba. Personalmente, he dejado de usar esta prueba. Resulta casi imposible conseguir que un niño pequeño colabore lo suficiente para hacer una prueba correcta.

Defectos de la utilización de los hidratos de carbono Deficiencia de miofosforilasa (enfermedad de McArdle)

La miofosforilasa es codificada por un gen del cromosoma 11q13. La enzima existe en dos formas:

la fosforilasa a es la forma activa, y la fosforilasa b es la forma inactiva. La fosforilasa b cinasa es la enzima que convierte la forma inactiva en forma activa, y es activada a su vez por una proteína cinasa. La deficiencia de cualquiera de esas enzimas origina intolerancia al ejercicio. La deficiencia de miofosforilasa se hereda con carácter autosómico recesivo. El gen codificador se encuentra en el cromosoma 11q13. Las descripciones de herencia autosómica dominante pueden corresponder a heterocigotos con manifestaciones clínicas. La deficiencia de actividad fosforilasa sólo existe en el músculo. Esa deficiencia bloquea el primer paso de la glucogenólisis, y el glucógeno muscular no puede ser usado para producir primero glucosa y después energía. Las concentraciones hepáticas de fosforilasa son normales y no existe hipoglucemia. CUADRO CLÍNICO. La gravedad de los síntomas varía con el porcentaje de actividad enzimática. Los niños con sólo deficiencia leve tienen síntomas escasos o nulos hasta la adolescencia. En esa época, los dolores se hacen cada vez más prominentes después de un episodio de ejercicio vigoroso, y se producen calambres intensos en los músculos ejercitados. A veces existe mioglobinuria. El dolor puede durar horas. Más adelante, el ejercicio conduce a episodios repetidos de calambres que causan una caída del nivel global de actividad. El dolor comienza poco después de iniciar el ejercicio vigoroso, y la mioglobinuria aparece varias horas más tarde. Algunos pacientes siguen haciendo ejercicio a pesar del dolor, y disminuyen la intensidad del ejercicio justo antes de llegar al cansancio. Una vez superado ese punto, el ejercicio puede continuar sin impedimento. Es probable que ese fenómeno se deba a un aumento del gasto cardíaco, el uso de la glucosa y los ácidos grasos libres de la sangre como sustratos para el metabolismo muscular y el reclutamiento de más unidades motoras. La exploración física no suele proporcionar datos significativos. En general son normales la masa muscular, la fuerza muscular y los reflejos tendinosos. Sólo los pacientes adultos desarrollan debilidad, e incluso en ellos se mantienen normales los reflejos tendinosos. Una presentación alternativa de la deficiencia de miofosforilasa se caracteriza por debilidad proximal lentamente progresiva, que comienza durante la infancia o la vida adulta. Los individuos afectados quizás no presenten nunca calambres con el ejercicio ni mioglobinuria. Los reflejos tendinosos se conservan hasta fases avanzadas de la enfermedad. DIAGNÓSTICO. El EMG suele ser normal. La concentración sérica de CK está elevada, y puede aparecer mioglobina en la orina coincidiendo con los calambres. Los datos principales de la biopsia muscular comprenden signos histoquímicos de vesículas

Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio subsarcolémicas que contienen glucógeno, y ausencia de fosforilasa. Existen degeneración y regeneración de fibras musculares inmediatamente después de un episodio de calambres y mioglobinuria. El diagnóstico definitivo requiere demostración bioquímica de disminución de la actividad miofosforilasa. TRATAMIENTO. El suplemento de creatina puede aumentar la función muscular (Vorgerd y cols., 2000). Los pacientes suelen aprender a vivir con su enfermedad mediante control del nivel de ejercicio. Otros trastornos de la utilización de la glucosa

Otras cuatro deficiencias enzimáticas relacionadas con la glucólisis anaerobia de los hidratos de carbono producen un síndrome idéntico a la deficiencia de miofosforilasa: calambres con el ejercicio y mioglobinuria (véase figura 8-1). Son las deficiencias musculares de fosfofructocinasa, fosfogliceratocinasa, fosfogliceratomutasa y lactato deshidrogenasa. Todas ellas se heredan con carácter autosómico recesivo, excepto la deficiencia de fosfogliceratocinasa, que es un rasgo ligado al cromosoma X. La deficiencia de fosfofructocinasa es el miembro más común del grupo, y causa también hipotonía infantil (véase capítulo 6). Las crisis se pueden asociar con náuseas, vómitos y dolor muscular. La deficiencia de mutasa ocurre principalmente en afroamericanos. Los muestras de biopsia muscular muestran colecciones subsarcolémicas de glucógeno, pero la reacción histoquímica para fosforilasa es normal. El análisis bioquímico identifica correctamente los trastornos.

Defectos del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga La oxidación de ácidos grasos de cadena larga es la principal fuente de lípidos oxidados para producir acetil CoA. Deficiencia de carnitina O-palmitoílotransferasa 2

La oxidación mitocondrial de ácidos grasos representa la fuente principal de energía para los músculos durante el ejercicio prolongado y durante el ayuno. El sistema enzimático carnitina O-palmitoílotransferasa (CPT) es esencial para la transferencia de ácidos grasos a través de la membrana mitocondrial. Ese sistema incluye CPT-1 en la membrana mitocondrial externa y CPT-2 y carnitina-acilcarnitina translocasa en la membrana mitocondrial interna. La deficiencia de CPT-2 es un rasgo autosómico recesivo (locus genético 1p32) con tres fenoti-

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pos principales. El fenotipo más grave es una encefalopatía hipoglucémica no cetósica fatal de los lactantes, mientras que la intolerancia al ejercicio con mioglobinuria caracteriza al fenotipo menos grave en los adultos. La deficiencia de CPT-2 es el trastorno metabólico más frecuente del músculo esquelético. Las variaciones fenotípicas de las enfermedades musculares causadas por deficiencia de CPT-2, guardan relación probablemente con el tipo de defecto molecular y con factores medioambientales superpuestos, como ayuno prolongado, ejercicio, exposición al frío y enfermedad intercurrente. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones de la deficiencia de CPT-2 suelen comenzar entre los 15 y 25 años de edad. La realización de ejercicio intenso durante tiempo breve no plantea dificultades. Sin embargo, después del ejercicio aerobio mantenido aparecen dolor, hipersensibilidad al tacto y tumefacción de los músculos. No se producen calambres musculares intensos, como en la deficiencia de miofosforilasa. El dolor se puede asociar a lesión muscular real, caracterizada por aumento de la concentración sérica de CK y mioglobinuria. La lesión muscular puede acompañar también a los períodos de ayuno prolongado, sobre todo en los pacientes que consumen dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasas. En el intervalo entre las crisis suelen ser normales los resultados de la exploración muscular, la concentración sérica de CK y el EMG. Las personas con deficiencia de CPT-2 experimentan riesgo de hipertermia maligna. DIAGNÓSTICO. El cuadro clínico sugiere el diagnóstico, que se confirma mediante determinación de la concentración de CPT-2 en el músculo. La histología muscular suele ser normal entre las crisis. TRATAMIENTO. La ingestión frecuente de hidratos de carbono y evitar la actividad aerobia prolongada minimizan la destrucción muscular Deficiencia de acil coenzima A deshidrogenasa de cadena muy larga

La longitud de la cadena de sus sustratos preferidos define cuatro acil CoA deshidrogenasas mitocondriales: acil CoA deshidrogenasa de cadena corta, acil CoA deshidrogenasa de cadena media, acil CoA deshidrogenasa de cadena larga y acil CoA deshidrogenasa de cadena muy larga. Las tres primeras se localizan en la matriz mitocondrial, y la deficiencia causa coma recurrente (véase capítulo 2). La acil CoA deshidrogenasa de cadena muy larga está unida a la membrana mitocondrial interna, y su deficiencia causa mioglobinuria inducida por el ejercicio (Gregersen, 2001). CUADRO CLÍNICO. La enfermedad suele comenzar después de los 10 años, pero puede hacerlo a los 4 años. Se producen dolor y mioglobinuria durante o después

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

del ejercicio o el ayuno prolongados. La debilidad puede ser intensa. La ingestión de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio reduce la intensidad del dolor. La exploración es normal entre las crisis. DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK está ligeramente elevada entre las crisis, y aumenta más en el momento de la mioglobinuria. El EMG se corresponde con miopatía y la biopsia muscular muestra almacenamiento de lípidos en las fibras de tipo I. Los ácidos grasos libres plasmáticos, pero no las cetonas, aumentan durante un ayuno de 24 horas, lo que sugiere alteración de la cetogénesis. TRATAMIENTO. La ingestión frecuente de pequeñas cantidades de hidratos de carbono, la restricción de las grasas en la dieta y el suplemento de carnitina reducen la frecuencia de las crisis.

Miopatías mitocondriales (cadena respiratoria) La cadena respiratoria, localizada en la membrana mitocondrial interna, consiste en cinco complejos proteínicos: complejo I (NADH-coenzima Q reductasa); complejo II (succinato-coenzima Q reductasa); complejo III (coenzima Q reducida-citocromo c reductasa); complejo IV (citocromo c oxidasa), y complejo V (ATP sintasa) (figura 8-2). La coenzima Q actúa como lanzadera entre los complejos I y II y el complejo III. Un recién nacido con defecto de la coenzima Q presentaba un síndrome clínico de convulsiones, movimientos oculares anormales y acidosis láctica. Los síndromes clínicos asociados a trastornos mitocondriales están siendo continuamente expandidos y revisados. Los órganos afectados son los que dependen mucho del metabolismo aerobio, entre ellos el sistema nervioso, el sistema esquelético, el corazón y los riñones (tabla 8-5). La intolerancia al ejercicio, sola o en combinación con síntomas de insuficiencia de otros órganos, es una manifestación común de los trastornos mitocondriales. Los varios síndromes clínicos definidos no corresponden con exactitud a cualquiera de los complejos respiratorios (tabla 8-6). CUADRO CLÍNICO. La edad de comienzo de las miopatías mitocondriales oscila entre el nacimiento y la

TABLA 8-5 Manifestaciones clínicas de la enfermedad mitocondrial Sistema nervioso Apnea central Ataxia Atrofia óptica Demencia Hipotonía Neuropatía Oftalmoplejía Retinitis pigmentosa Retraso mental Sordera

Corazón Defectos de conducción Miocardiopatía Riñón Aminoaciduria Hiperfosfaturia Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio Miopatía

vida adulta, pero el trastorno comienza antes de los 20 años en la mayoría de los pacientes. La mitad de los pacientes tienen ptosis u oftalmoplejía, la cuarta parte presentan molestias de los miembros con el ejercicio y la cuarta parte sufren disfunción cerebral. Con el paso del tiempo se produce superposición considerable entre los tres grupos. En último término, el 75% de los pacientes tienen oftalmoplejía y el 50% presentan dolor con el ejercicio. Se producen retinopatía pigmentaria en el 33% y neuropatía en el 25%. La intolerancia al ejercicio suele aparecer hacia los 10 años. Con la actividad ordinaria, los músculos activos se convierten en tensos, débiles y dolorosos. Los calambres y la mioglobinuria son raros, pero pueden ocurrir. A veces se encuentran náuseas, cefaleas y disnea como manifestaciones asociadas. Durante esos episodios pueden aumentar las concentraciones séricas de lactato y CK. La debilidad generalizada, con ptosis y oftalmoplejía, puede seguir a los períodos prolongados de actividad o ayuno. Esos síntomas pueden durar varios días, pero la recuperación suele ser completa. DIAGNÓSTICO. Las miopatías mitocondriales son una posibilidad en todos los niños con intolerancia al ejercicio y ptosis u oftalmoplejía. Esa combinación de síntomas también puede sugerir miastenia gravis. Sin embargo, en la miastenia fluctúan las manifestaciones motoras oculares, mientras que en las miopatías mitocondriales son constantes.

Succinato II Figura 8-2. Complejos respiratorios. Complejo I (NADH-coenzima Q reductasa); complejo II (succinato-coenzima Q reductasa); complejo III (coenzima Q reducida-citocromo c reductasa); complejo IV (citocromo c oxidasa); complejo V (ATP sintasa).

NADH

I

CoQ V

ATP

III

Citocromo C V

ATP

IV

O2 V

ATP

Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

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TABLA 8-6 Trastornos mitocondriales Complejo I (NADH-coenzima Q reductasa) Acidosis láctica congénita, hipotonía, convulsiones y apnea Encefalomiopatía necrosante subaguda (véase capítulo 5) Encefalopatía metabólica, acidosis láctica e ictus (véase capítulo 11) Intolerancia al ejercicio y mialgia Poliodistrofia infantil progresiva (véase capítulo 5) Síndrome de Kearns-Sayre (véase capítulo 15) Complejo II (succinato-coenzima Q reductasa) Encefalomiopatía (?) Complejo III (coenzima QH2-citocromo c reductasa) Miocardiopatía Miopatía e intolerancia al ejercicio, con o sin oftalmoplejía externa progresiva Síndrome de Kearns-Sayre (véase capítulo 15) Complejo IV (citocromo c oxidasa) Encefalomielopatía necrosante subaguda (véase capítulo 5) Epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas Hipotonía neonatal fatal (véase capítulo 6) Hipotonía neonatal transitoria (véase capítulo 6) Poliodistrofia infantil progresiva (véase capítulo 5) Síndrome de Menkes (véase capítulo 5) Complejo V (adenosina trifosfato sintasa) Miopatía congénita Neuropatía, retinopatía, ataxia y demencia Retinitis pigmentosa, ataxia, neuropatía y demencia

Algunos niños con miopatías mitocondriales presentan una concentración aumentada de lactato en suero después del ejercicio. Una prueba fácil de realizar es el test de tolerancia a la glucosa-lactato. Durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral ordinaria se miden simultáneamente las concentraciones de lactato y de glucosa. En algunos niños con trastornos mitocondriales se desarrolla acidosis láctica y la glucosa se elimina con lentitud. Las muestras de biopsia muscular presentan agrupamiento de las mitocondrias, que se convierten en rojas cuando se aplica la tinción tricrómica de Gomori (figura 8-3). Esas células musculares se conocen como fibras rojas rasgadas. Los laboratorios comerciales pueden identificar varios trastornos específicos del complejo respiratorio. TRATAMIENTO. El tratamiento con cócteles que contienen riboflavina, ubiquinona, vitamina C, menadiona y niacina es popular, pero no se ha demostrado su beneficio.

Deficiencia de mioadenilato deaminasa La forma muscular del monofosfato de adenosina deaminasa se codifica en el cromosoma 1p. La defi-

Figura 8-3. Fibras rojas rasgadas (tinción tricrómica). Las mitocondrias están agrandadas y se tiñen intensamente con hematoxilina.

ciencia de mioadenilato deaminasa es un rasgo familiar con herencia autosómica recesiva. El estado de deficiencia ocurre en lactantes con hipotonía, en niños con miopatías progresivas y rabdomiólisis frecuente, en niños y adultos con intolerancia al ejercicio y en individuos asintomáticos. A veces es difícil establecer una relación causa-efecto entre deficiencia de mioadenilato deaminasa e intolerancia al ejercicio en un determinado individuo ya que la mayoría de las personas con el estado de deficiencia permanecen asintomáticas. CUADRO CLÍNICO. La historia típica es de dolor y debilidad musculares intermitentes con el ejercicio. El dolor varía desde molestias difusas hasta el dolor intenso tipo calambre, junto con hipersensibilidad al tacto y tumefacción del músculo. Entre las crisis, los niños afectados parecen normales. Los síntomas duran entre 1 y 20 años, con una media inferior a 9 años. DIAGNÓSTICO. Durante las crisis, la concentración sérica de CK puede ser normal o muy alta. El EMG y la histología muscular suelen permanecer normales. La prueba de ejercicio isquémico del antebrazo sugiere el diagnóstico. Los pacientes con deficiencia de mioadenilato deaminasa no generan amoníaco, pero muestran elevaciones normales de lactato. Los niveles de amoníaco pueden no aumentar, incluso en individuos normales, y el diagnóstico requiere análisis enzimático del músculo. Los heterocigotos obligatorios tienen una concentración reducida de mioadenilato deaminasa en el músculo, pero la producción de amoníaco es normal y no se producen síntomas. TRATAMIENTO. No se dispone de tratamiento.

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

Rigidez miopática y calambres Esta sección describe varias enfermedades causantes de rigidez y/o calambres de los músculos atribuidas a una anomalía primaria del músculo esquelético.

Miopatía de Brody La forma autosómica recesiva de la miopatía de Brody, pero no la autosómica dominante, está causada por una mutación en el gen (16p12) que codifica la ATPasa activada por calcio, en el retículo sarcoplásmico de los músculos esqueléticos de contracción rápida (Odermatt y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. La manifestación clínica principal es la dificultad de la relajación después de la contracción. El EMG apoya el diagnóstico. Los síntomas de rigidez y calambres inducidos por el ejercicio comienzan antes de los 10 años y empeoran progresivamente con la edad. En contraste con la miotonía, la rigidez empeora con el ejercicio continuado en vez de mejorar. El ejercicio puede continuar después de un período de reposo. La fuerza muscular y los reflejos tendinosos son normales. DIAGNÓSTICO. La histología muscular revela atrofia de tipo II. El establecimiento del diagnóstico requiere demostración del defecto bioquímico. TRATAMIENTO. El dantroleno, que reduce la concentración miofibrilar de Ca2+ por bloqueo de la liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico, proporciona alivio sintomático. También puede ser útil el verapamilo.

Calambres y agregados tubulares Los agregados tubulares son estructuras anormales con paredes dobles, que se originan a partir del retículo sarcoplásmico y se localizan en una posición subsarcolémica (figura 8-4). Los agregados aparecen en las biopsias musculares de pacientes con diversos trastornos neuromusculares. En algunas familias, los individuos afectados sufren una miopatía progresiva, mientras que otros pacientes sólo experimentan calambres o mialgias. Casos esporádicos CUADRO CLÍNICO. El comienzo suele ocurrir en las décadas segunda o tercera de la vida. Los calambres pueden aparecer en reposo o con el ejercicio. Los músculos del muslo y la pantorrilla aparecen tumefactos, rígidos y dolorosos. Los calambres son más frecuentes en tiempo frío y por la noche, con lo que dificultan el sueño. Entre los calambres exis-

Figura 8-4. Agregados tubulares (reacción de ATPasa). El material oscuro está presente debajo del sarcolema en las fibras de tipo I y tipo II (flechas).

ten mialgias. La rigidez episódica de la boca y la lengua interfiere con el habla. Los calambres no cursan con mioglobinuria. La masa muscular, la fuerza y los reflejos tendinosos son normales. DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK es normal. Los resultados del EMG son normales, con la excepción de que los calambres son silentes desde el punto de vista eléctrico en algunos pacientes. Los resultados de la histología muscular constituyen la base del diagnóstico. Los exámenes con el microscopio de luz y con el electrónico muestran agregados tubulares en las fibras de tipo II. No existen indicios de almacenamiento de glucógeno o de lípidos. TRATAMIENTO. Los calambres no responden a la medicación. Casos autosómicos dominantes CUADRO CLÍNICO. Las molestias dolorosas musculares, los calambres y la debilidad proximal comienzan después de los 10 años de edad. Los calambres son inducidos por el ejercicio, pero también pueden ocurrir en reposo y durante el sueño. En general, los calambres afectan más a las piernas que a los brazos, pero el patrón varía en las distintas familias con la enfermedad. Cuando existe debilidad, suele ser leve y progresar con lentitud.

Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK está moderadamente elevada. Los resultados del EMG sugieren un proceso miopático en algunas familias y un proceso neuropático en otras. Las muestras de biopsia muscular pueden mostrar agregados tubulares en las fibras de tipo I y tipo II. En algunos pacientes existen predominio de fibras tipo I e hipotrofia de las de tipo II. TRATAMIENTO. No se dispone de tratamiento para la miopatía ni para los calambres.

Mialgia y calambres familiares ligados al cromosoma X La mialgia y los calambres familiares ligados al cromosoma X representan otro fenotipo relacionado con una cantidad disminuida de distrofina muscular esquelética, lo que generalmente se asocia a distrofia muscular de Becker (véase capítulo 7). Casi todos los casos se han descrito en muchachos (Samaha y Quinlan, 1996), con la excepción de una niña que presentaba también hipertrofia de las pantorrillas (Malapart y cols., 1995). La mitad de los niños y la niña presentaban una deleción en el gen de la distrofina. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas comienzan en la infancia temprana, muchas veces entre los 4 y los 6 años de edad. Los niños presentan primero calambres con el ejercicio y después en reposo. En general se afectan los músculos de los miembros, pero también puede ocurrir dolor torácico. Los calambres continúan a lo largo de la vida, pero no se asocian a debilidad o atrofia. Los reflejos tendinosos son normales. DIAGNÓSTICO. Los miembros de las familias afectadas tienen concentraciones séricas elevadas de CK, en especial después del ejercicio. El EMG y la biopsia muscular suelen ser normales o muestran sólo cambios leves inespecíficos. Este trastorno y el fenotipo McLeod (acantocitosis, concentraciones séricas elevadas de CK y ausencia de antígeno Kell) son procesos alélicos. El EMG y el examen de la biopsia muscular muestran alteraciones miopáticas inespecíficas. El análisis del ADN puede proporcionar resultado normal o revelar una deleción del primer tercio del gen de la distrofina o en los exones 45 a 52. TRATAMIENTO. Los fármacos no alivian los calambres. La evitación del ejercicio proporciona el único método para prevenir los calambres.

Hipertermia maligna La hipertermia maligna es un trastorno de la regulación del calcio en el músculo esquelético (Rosenberg y Sambuughin, 2003). La herencia es autosómica

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dominante. La localización genética se hizo primero en el cromosoma 19q13.1 y el receptor de rianodina del músculo esquelético. Sin embargo, más adelante se demostró que la hipertermia maligna era genéticamente heterogénea, con loci adicionales en los cromosomas 17q, 7q y 3q. Varios trastornos neuromusculares, como la deficiencia de carnitina O-palmitoílotransferasa 2, la distrofia muscular y la enfermedad de los cuerpos centrales (central core disease) predisponen a este síndrome. La administración de diversos anestésicos inhalados o de succinilcolina desencadena crisis de rigidez y necrosis musculares, asociadas a un aumento rápido de la temperatura corporal. Los desencadenantes de rabdomiólisis distintos de los anestésicos en personas susceptibles comprenden ejercicio intenso en ambiente cálido, fármacos neurolépticos, alcohol e infecciones. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas son taquicardia, taquipnea, fasciculaciones musculares y tono muscular aumentado. La temperatura corporal aumenta de forma dramática (2 ºC por hora). Todos los músculos se ponen rígidos y se produce acidosis metabólica progresiva y grave. Sin tratamiento rápido pueden producirse convulsiones y muerte. DIAGNÓSTICO. La base del diagnóstico es la respuesta a la anestesia o a la succinilcolina. La concentración sérica de CK aumenta hasta 10 veces por encima del límite superior normal. En Europa se dispone de diagnóstico molecular para la detección de dos genes responsables. No se cuenta con una prueba fiable para la identificación de todos los individuos susceptibles. TRATAMIENTO. El tratamiento comprende parar la anestesia, enfriamiento corporal, tratamiento de la acidosis metabólica e inyección intravenosa de dantroleno, 1 a 2 mg/kg, que se repite cada 5 a 10 minutos hasta una dosis total de 10 mg/kg. Los individuos con hipertermia maligna deben ser pretratados con dantroleno antes de recibir un anestésico.

Síndrome maligno por neurolépticos El síndrome maligno por neurolépticos, similar a la hipertermia maligna, es un trastorno de los canales de calcio del músculo esquelético. CUADRO CLÍNICO. Varios fármacos neurolépticos pueden inducir una respuesta idiosincrásica caracterizada por rigidez muscular, hipertermia, alteración de la conciencia y disfunción autonómica en individuos susceptibles. Los fármacos implicados comprenden fenotiacinas, butirofenonas y tioxantenos. Se afectan personas de todas las edades, pero predominan los hombres jóvenes. Los síntomas se desarrollan a lo largo de 1 a 3 días. Los primeros síntomas son rigidez y acinesia, seguidos por fiebre, sudoración excesiva, incontinencia urinaria e hipertensión. La con-

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Capítulo 8: Calambres, rigidez muscular e intolerancia al ejercicio

ciencia fluctúa, y la tasa de mortalidad del 20% se debe a fracaso respiratorio. DIAGNÓSTICO. Los signos clínicos son la base del diagnóstico. Los únicos resultados útiles de las pruebas de laboratorio son el aumento de la concentración sérica de CK y la leucocitosis. TRATAMIENTO. El neuroléptico causante del cuadro debe ser suspendido sin retraso y se proporcionarán cuidados de soporte general. La bromocriptina contrarresta totalmente el síndrome.

Síndrome de la columna rígida El síndrome de la columna rígida y la miopatía de múltiples cuerpos pequeños clásica grave son la misma entidad. Las mutaciones en el gen de la selenoproteína N 1 (SEPN1), en 1p36-p35, subyacen a los dos trastornos. CUADRO CLÍNICO. La limitación marcada de la flexión de las regiones toracolumbar y cervical de la columna comienza en la lactancia o la infancia temprana, y es secundaria a contracturas de los músculos extensores espinales. Se pierde el movimiento de la columna y de la caja torácica. Puede estar limitada la extensión de los codos y los tobillos. El proceso no es progresivo, pero la escoliosis conduce con frecuencia a insuficiencia respiratoria (Ferreiro y cols., 2002). DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático.

Enfermedad de los músculos ondulantes (rippling muscle disease) La estimulación mecánica de los músculos produce contracciones eléctricamente silentes en varias familias. La herencia es autosómica dominante. Existen dos formas de enfermedad. Una de ellas (rippling muscle disease 2, RMD2) se debe a un gen que codifica la caveolina-3, localizado en 3p25 (Kubisch y cols., 2003). Otro locus (RMD1) se localiza en el cromosoma 1q41. El origen es un trastorno de los canales de calcio del músculo esquelético, diferente de los defectos responsables de la hipertermia maligna y el síndrome maligno por neurolépticos (Stephan y Hoffman, 1999). CUADRO CLÍNICO. La manifestación inicial de los niños con mutación del gen de la caveolina-3 consiste en caídas frecuentes (Schara y cols., 2002). Otras anomalías comprenden dolor y calambres musculares después del ejercicio, que persisten durante varias horas. Se produce rigidez durante el reposo, después de que el niño hace ejercicio o mantiene la postura durante largos períodos. La percusión de los músculos produce tumefacción local y un movi-

miento ondulante peculiar que dura 10 a 20 segundos. Se desarrolla hipertrofia muscular. Son normales la fuerza y el tono de los músculos, así como la coordinación y los reflejos tendinosos. DIAGNÓSTICO. La concentración sérica de CK está algo elevada, y el estudio de la biopsia muscular proporciona resultados normales. El EMG del músculo tumefacto después de la percusión no muestra ninguna actividad eléctrica. El diagnóstico se confirma mediante estudios de genética molecular. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático.

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Capítulo 9 Trastornos sensitivos y autónomos

E S T E C A P Í T U L O E S T Á D E D I C A D O fundamentalmente a los trastornos sensitivos de las extremidades y del tronco. Las alteraciones de la función autónoma suelen asociarse a pérdidas de sensibilidad, pero a veces aparecen de forma aislada. En el capítulo 17 se estudiarán los trastornos sensitivos de la cara.

Síntomas sensitivos Los síntomas importantes de las alteraciones sensitivas son el dolor, las disestesias y la pérdida de la sensibilidad. Su causa más común es, en todos los grupos de edad, la neuropatía periférica. En general, es más probable que las neuropatías hereditarias produzcan pérdida de la sensibilidad sin malestar, mientras que las adquiridas suelen ser dolorosas. Es más frecuente que un enfermo acuda al médico por dolor que por entumecimiento. El dolor de las raíces nerviosas suele seguir la distribución del dermatoma y por lo general se describe como profundo y continuo. Es más proximal que distal y puede ser constante o intermitente. En este último caso, puede irradiarse a lo largo del dermatoma. La causa más frecuente de dolor radicular en el adulto es la ciática asociada a la enfermedad de los discos lumbares, que también puede afectar a los adolescentes, en general como consecuencia de traumatismos. En los niños, su causa más común es la radiculitis, con ejemplos tales como el dolor migratorio de una extremidad que precede a la parálisis en el síndrome de GuillainBarré (véase capítulo 7) y el dolor irradiado con distribución C5 que anuncia una neuritis braquial idiopática (véase capítulo 13). La polineuropatía de las fibras nerviosas pequeñas produce un dolor disestésico, que difiere de otras molestias sufridas con anterioridad y que se describe como «pinchazos», hormigueos o sensación de quemazón. Se compara con la sensación anormal que aparece a medida que la anestesia dental desaparece. Se trata de un malestar superficial,

distal y, a menudo, simétrico. En los niños, el dolor disestético nunca es una manifestación de una neuropatía hereditaria. La pérdida de la sensibilidad es la única manifestación inicial en los niños con neuropatía sensitiva. Como el primer síntoma es la torpeza, el diagnóstico correcto suele ser tardío. La fuerza es normal y lo mismo sucede con las pruebas de función cerebelosa. No existen reflejos tendinosos. La combinación de arreflexia y torpeza debe hacer pensar en una neuropatía sensitiva. En la tabla 9-1 se resumen los patrones de pérdida de la sensibilidad que sirven como guía para la localización anatómica del trastorno.

Síndromes de brazo doloroso Existen tres síndromes de brazo doloroso, la neuritis braquial aguda idiopática (llamada también amiotrofia neurálgica o plexitis braquial), la neuritis braquial familiar recidivante y el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (distrofia simpática refleja). En los dos primeros, después de un dolor transitorio en el hombro o el brazo aparece atrofia muscular. La característica más importante es la monoplejía (capítulo 13). Aunque en el SDRC también se produce atrofia muscular, su característica más importante es el dolor.

Síndrome de dolor regional complejo I El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por la presencia de dolor regional y alteraciones de la sensibilidad tras un episodio nocivo. Un grupo de trabajo de la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) desarrolló una nueva terminología (Rowbotham, 1998), que diferencia la distrofia simpática refleja de la causalgia. El término SDRC I sustituye al de distrofia simpática refleja. El SDRC I se define como «un síndrome doloroso que se desarrolla después de una lesión, no se limi211

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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

TABLA 9-1 Patrones de pérdida de la sensibilidad Patrón

Localización

Ambos miembros inferiores En guante y calcetín Miembros inferiores y tronco Miembros superior e inferior de un lado Todos los miembros

Médula espinal o nervios periféricos Nervios periféricos Médula espinal Encéfalo o médula espinal

Un miembro inferior Un miembro superior

Médula espinal o nervios periféricos Plexo o médula espinal Plexo

ta a la distribución de un solo nervio periférico y es desproporcionado con respecto al episodio que lo provocó». El diagnóstico de SDRC II requiere una lesión demostrable de un nervio periférico y sustituye al término causalgia. CUADRO CLÍNICO. La característica esencial del SDRC I es el dolor quemante mantenido de un miembro asociado a disfunción vasomotora y seudomotora, que da lugar a alteraciones atróficas de la piel, los músculos y el hueso y que aparece después de un traumatismo. El dolor es más intenso que el provocado por el traumatismo inductor. Su mecanismo sigue siendo objeto de debate. Una hipersensibilidad a las catecolaminas podría justificar la disminución de los impulsos simpáticos y las manifestaciones autónomas de la extremidad afectada (Wasner y cols., 2001). La edad media de comienzo son los 11 años y es más frecuente en las niñas que en los niños. A menudo, el SDRC I aparece tras un traumatismo en una extremidad, con o sin fractura. El traumatismo puede ser relativamente menor y el síndrome clínico es tan raro que con frecuencia se diagnostica de «histeria» o «simulación». El intervalo entre la lesión y la aparición del dolor suele ser de 1 o 2 meses, pero el intervalo medio entre la lesión y el diagnóstico es de 1 año. El primer síntoma es un dolor en el lugar de la lesión que progresa en sentido proximal o distal, sin distribución dermatomérica ni relación con las marcas anatómicas. Alrededor del 80% de los niños presentan edema generalizado y trastornos vasomotores del miembro. El dolor es intenso y se describe como quemante o profundo y resulta desproporcionado con respecto a la lesión. Puede alcanzar su máxima intensidad desde el comienzo o empeorar progresivamente a lo largo de 3 a 6 meses. El movimiento o el declive exacerban el cuadro, por lo que el paciente mantiene el brazo en posición de abducción y rotación interna, como si quisiera protegerlo con su cuerpo. La mano está

hinchada e hiperestésica y al tacto, más caliente de lo normal. Los niños con SDRC I tienen mejor pronóstico que los adultos, pero se han descrito evoluciones muy distintas, probablemente debido a los criterios empleados para el diagnóstico. Según la experiencia del autor, casi todos los niños se recuperan en 6 a 12 meses. El dolor duradero es poco frecuente y lo mismo sucede con las alteraciones tróficas de la piel y los huesos tan comunes en los adultos. La recuperación suele ser completa y las recidivas son raras. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico depende de las características clínicas y no hay pruebas complementarias que permitan confirmarlo. Como el síndrome aparece tras un traumatismo accidental o quirúrgico, las demandas judiciales son habituales y requieren una documentación cuidadosa de la exploración de las manifestaciones. En los últimos años, el SDRC I se ha popularizado en Internet y a menudo se autodiagnostica de manera incorrecta. Las páginas de la red advierten de que los médicos diagnostican erróneamente el cuadro como histérico. La consecuencia es un número creciente de pacientes histéricos que acuden a la consulta con un autodiagnóstico equivocado de SDRC I. Una prueba simple para diagnosticarla consiste en introducir la extremidad afectada en agua caliente. Para que la piel de los dedos de la mano o del pie se arrugue, la inervación simpática debe estar intacta. La ausencia de arrugamiento es un signo de lesión de la vía simpática central o periférica. La extremidad no afectada sirve como control. TRATAMIENTO. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en ejercicios de todo el arco de movimientos y analgésicos. En los síndromes más graves, como los que afectan a los adultos, consiste en administrar guanetidina oral, antiepilépticos, gabapentina (Wheeler y cols., 2000), prednisona con o sin bloqueo del ganglio estrellado y simpatectomía. No se ha demostrado la eficacia de ninguna modalidad terapéutica específica (Hooshmand y Hashmi, 1999).

Insensibilidad (indiferencia) congénita central al dolor La mayoría de los niños con insensibilidad congénita al dolor sufren una neuropatía sensitiva hereditaria. En muchas de las primeras descripciones la neuropatía sensitiva no se consideraba y no se hacían pruebas adecuadas. Esta sección se limita a los niños y a las familias con un defecto central. Las pruebas utilizadas para demostrar la neuropatía sensitiva son normales y a menudo existe un retraso mental leve asociado. Varios de los niños afectados son hijos de

Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

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padres consanguíneos. Se sospecha que la transmisión es autosómica recesiva. El síndrome de LeschNyhan es un trastorno metabólico específico caracterizado por automutilación (probablemente debida a la insensibilidad al dolor) y retraso mental, sin signos de neuropatía sensitiva (véase capítulo 5). CUADRO CLÍNICO. Los niños con insensibilidad congénita al dolor llegan a la consulta cuando comienzan a gatear o a andar. Los padres se dan cuenta de que las lesiones no les hacen llorar y que la experiencia no les enseña la probabilidad de hacerse daño. La consecuencia es que sufren repetidas quemaduras, fracturas, ulceraciones de los dedos de las manos y los pies y mutilaciones de la lengua. Son frecuentes las quemaduras solares y la congelación. La exploración muestra la ausencia del reflejo corneal e insensibilidad al dolor y a la temperatura, aunque con conservación relativa de la sensibilidad al tacto y a la vibración. Los reflejos tendinosos también están conservados, lo que es un importante aspecto diferencial con la neuropatía sensitiva. DIAGNÓSTICO. El electromiograma, los estudios de conducción nerviosa y el análisis del líquido cefalorraquídeo son normales. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la insensibilidad, pero las lesiones repetidas requieren medidas generales. Los traumatismos y las infecciones repetidas acortan la esperanza de vida.

de mostrar una distribución en «esclavina». La disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura es habitual y puede asociarse a otras alteraciones sensitivas. Los reflejos tendinosos son vivos en los brazos y las piernas. Los pacientes con neurofibromatosis pueden tener neurofibromas múltiples que producen anomalías segmentarias a distintas alturas de la médula espinal. DIAGNÓSTICO. El mejor método para demostrar las alteraciones del agujero occipital es la resonancia magnética (RM). TRATAMIENTO. La extirpación quirúrgica de un neurofibroma de la raíz C2 elimina los síntomas por completo.

Tumores del agujero occipital

La NSAH I es la única neuropatía de este grupo que se transmite con carácter autosómico dominante. Como sucede con las demás neuropatías heredita-

Los tumores extramedulares que afectan al agujero occipital producen falsos signos de localización y simulan otros cuadros, en especial la siringomielia y la esclerosis múltiple. En los niños, el único tumor de esta localización es el neurofibroma asociado a la neurofibromatosis. CUADRO CLÍNICO. El síntoma inicial más frecuente es la presencia de disestesias unilaterales o bilaterales de los dedos. También produce dolor suboccipital o del cuello. Es habitual ignorar estos síntomas en las primeras fases de la enfermedad. El entumecimiento y los hormigueos suelen iniciarse en una mano, para emigrar después a la otra. Las disestesias de los pies son más tardías. Las alteraciones de la marcha, la falta de coordinación de las manos y los trastornos vesicales suelen aparecer tras los síntomas sensitivos y son tan alarmantes que impulsan a una rápida consulta al médico. Muchos pacientes tienen manchas café con leche, pero pocos presentan neuromas subcutáneos. La debilidad puede afectar a un brazo, a un lado del cuerpo o a ambas piernas; el 25% de los pacientes desarrollan debilidad de todos los miembros. La atrofia de las manos es rara. La pérdida de la sensibilidad puede afectar sólo a un segmento o pue-

Neuropatías hereditarias Neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias La clasificación de las neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias (NSAH) intenta sintetizar la información procedente de la historia natural, el modo de herencia y las características electromiográficas. Esta clasificación se recoge en la tabla 9-2. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo I

TABLA 9-2 Trastornos de la sensibilidad Hernia discal lumbar Insensibilidad (indiferencia) congénita al dolor Con sistema nervioso normal Retraso mental Síndrome de Lesch-Nyhan Neuritis braquial Amiotrofia neurálgica (véase capítulo 13) Neuropatía braquial familiar recidivante (véase capítulo 13) Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria (NSAH) NSAH I (autosómica dominante) NSAH II (autosómica recesiva) NSAH III (disautonomía familiar) NSAH IV (con anhidrosis) Neuropatías metabólicas hereditarias Porfiria aguda intermitente Tirosinemia hereditaria Síndrome de dolor regional complejo I (distrofia simpática refleja) Síndromes talámicos Siringomielia Tumores del agujero occipital

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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

rias dominantes, lo habitual es que la expresión sea variable (Dyck y cols., 2000). La anamnesis no permite por sí sola determinar si los padres están afectados, sino que son necesarios la exploración física y los estudios electrofisiológicos. La alteración de la NSAH I se encuentra en el cromosoma 9q22.1-22.3. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas aparecen durante la adolescencia o después. Las manifestaciones principales son los dolores lancinantes de las piernas y las ulceraciones de los pies. Sin embargo, los síntomas iniciales suelen ser insidiosos, lo que impide establecer con precisión el momento preciso de comienzo de la enfermedad. En la planta del pie se desarrolla un callo, habitualmente en la piel que recubre a una prominencia ósea que soporta carga. El callo se ennegrece, se necrosa y se abre, formando una úlcera de difícil cicatrización. La pérdida de sensibilidad precede a la úlcera, pero a menudo es la úlcera y no la pérdida de sensibilidad la que lleva a buscar ayuda médica. Aunque las úlceras plantares son una característica importante, no son esenciales para el diagnóstico. Ante un paciente que presenta las características típicas de úlceras plantares y dolor lancinante, debe sospecharse que otros miembros de su familia hayan perdido también la sensibilidad en los pies, tengan un pie cavo leve o sufran una atrofia peronea con pérdida del reflejo tendinoso del tobillo. La pérdida de sensibilidad de las manos es variable y nunca tan intensa como la de los pies, por lo que no se producen úlceras digitales. En todos los casos avanzados existen debilidad y emaciación de los músculos distales. DIAGNÓSTICO. La herencia autosómica dominante y la pérdida de sensibilidad en los pies son esenciales para el diagnóstico. La presencia de úlceras plantares y el dolor lancinante ayudan, pero no son fundamentales. Las manifestaciones clínicas permiten distinguir la NSAH I de la polineuropatía amiloidótica familiar. La incontinencia urinaria, la impotencia y la hipotensión postural son manifestaciones frecuentes de la amiloidosis que no se encuentran en la NSAH I. Se dispone de estudios de genética molecular. Los estudios electrofisiológicos muestran un deterioro de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva con ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos. La biopsia del nervio sural revela una importante disminución o ausencia de fibras mielínicas y una reducción de leve a moderada de las fibras mielínicas pequeñas. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la neuropatía, pero un buen cuidado de los pies evitará el desarrollo de úlceras plantares. Los pacientes deben evitar los zapatos apretados y las actividades que traumaticen los pies. Al primer signo de una úlcera plantar, se interrumpirá la carga. Gran parte de la mutilación de los pies que se describía en épo-

cas pasadas se debía a la infección de las úlceras. Los baños calientes, la elevación y los antibióticos evitan que las infecciones acaben por destruir los pies. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo II

Es probable que la NSAH II comprenda varias alteraciones que se transmiten con carácter autosómico recesivo. No se conocen las anomalías genéticas subyacentes. Algunos casos son relativamente quiescentes, mientras que otros siguen una evolución progresiva. Muchos son esporádicos, pero en algunas familias se ha descrito consanguinidad de los padres y afectación de varios hermanos. CUADRO CLÍNICO. Es probable que los síntomas comiencen durante la lactancia y quizá incluso en el momento de nacer. Muchos de estos lactantes son hipotónicos (véase capítulo 6). Al contrario que la NSAH I, que afecta sobre todo a los pies, la NSAH II afecta por igual a todas las extremidades, al tronco y a la frente. El resultado es una pérdida difusa de todas las sensaciones; es probable que la disminución del tacto y la presión sea más precoz y de mayor amplitud que la de la temperatura y el dolor. Los lactantes y niños afectados se dañan constantemente a sí mismos, sin respuesta dolorosa alguna. La ausencia de la protección frente a las lesiones que proporciona el dolor provoca el desarrollo de ulceraciones e infecciones de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés y lesiones de los huesos largos. La pérdida de la sensibilidad profunda produce lesiones y tumefacción de las articulaciones y la pérdida del tacto hace que ciertas tareas sencillas, como atarse los zapatos, manipular objetos pequeños o abrocharse los botones, resulten difíciles cuando no imposibles. Existe una ausencia completa de reflejos tendinosos. La sudoración disminuye en todas las regiones donde hay pérdida de la sensibilidad, pero no hay otras manifestaciones de disfunción autónoma. La NSAH II puede asociarse a trastornos de la audición, el gusto y el olfato, a retinitis pigmentosa o a cataratas de aparición precoz. No está claro si estos casos corresponden a trastornos genéticos distintos o forman parte del espectro fenotípico de una sola alteración genética. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa sobre todo en la anamnesis y la exploración. La ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos confirma que la ausencia congénita de dolor se debe a una neuropatía periférica y no a una alteración cerebral. La velocidad de conducción de los nervios motores es normal y lo mismo sucede con las características morfológicas de los potenciales de la unidad motora. A veces se observan fibrilaciones. La biopsia del nervio sural revela una ausencia casi completa de fibras mielínicas.

Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos La frontera entre la NSAH II y la NSAH IV (véase más adelante) es difícil de establecer con medios clínicos. El retraso mental y la anhidrosis son más importantes en la NSAH IV que en la II. TRATAMIENTO. No existe tratamiento para esta neuropatía. Los padres deben vigilar las lesiones dolorosas. La alteración del color de la piel y la tumefacción de las articulaciones o las extremidades deben hacer sospechar una posible fractura. Los niños deben aprender a evitar las actividades que puedan ser traumáticas y a descubrir por sí mismos los signos de infección superficial. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo III

El nombre habitual de la NSAH III es disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day. La enfermedad se manifiesta desde el nacimiento y sus características esenciales son hipotonía, dificultad para la alimentación y mal control de la función autónoma. Como la hipotonía neonatal es muy importante, esta entidad se estudió en el capítulo 6. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo IV (disautonomía familiar de tipo II)

La transmisión genética de la NSAH IV es autosómica recesiva y el gen anormal se encuentra en 1q2122 (Bonkowski y cols., 2003). Las manifestaciones principales son insensibilidad congénita al dolor, anhidrosis y retraso mental, todas las cuales existen ya en el momento de nacer. Aunque las complicaciones de la insensibilidad son un problema continuo, la enfermedad subyacente puede no ser progresiva. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas iniciales se deben más a la anhidrosis que a la insensibilidad al dolor. Los lactantes afectados tienen episodios repetidos de fiebre, asociados a veces a convulsiones. Los episodios suelen producirse durante el verano y se deben a la imposibilidad de sudar en respuesta al calor exógeno. La piel posee glándulas sudoríparas, pero estas carecen de inervación simpática. Casi todos estos lactantes son hipotónicos y arrefléxicos. El logro de los hitos del desarrollo es lento y hacia los 2 o 3 años de edad el niño ha sufrido ya varias lesiones debidas a su insensibilidad al dolor. Estas lesiones pueden ser úlceras de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés, automutilación de la lengua y articulaciones de Charcot. La exploración sensitiva revela una ausencia generalizada de la sensación dolorosa y a la temperatura. Algunos pacientes conservan intactas las sensaciones táctiles, de vibración y estereognósica. Los reflejos tendinosos son hipoactivos o se hallan ausentes. Los pares craneales se mantienen intactos y el

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reflejo corneal y la lagrimación son normales. Casi todos los pacientes presentan un retraso mental leve o moderado. Otras manifestaciones posibles en algunos niños son el pelo rubio y la piel clara, síndrome de Horner y aplasia del esmalte dental. DIAGNÓSTICO. La disautonomía familiar (NSAH III) y la NSAH IV tienen muchas características en común, por lo que es fácil confundirlas. Sin embargo, la insensibilidad al dolor no es una característica importante de la NSAH III y, por otra parte, los pacientes con NSAH IV conservan las papilas fungiformes de la lengua. La displasia ectodérmica anhidrótica es otra enfermedad hereditaria que comparte muchas de las características de la NSAH IV. Los niños afectados tienen también episodios de fiebre inexplicable y anomalías de la formación de los dientes. Sin embargo, en este caso, la anhidrosis se debe a la ausencia de glándulas sudoríparas. El sistema nervioso está intacto y también lo está la sensación dolorosa. El diagnóstico de NSAH IV depende sobre todo del cuadro clínico, si bien la ausencia de potenciales sensoriales evocados y de reflejo axonal tras la inyección de histamina en la piel y la presencia de glándulas sudoríparas en la biopsia cutánea confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. No existe ningún tratamiento para la enfermedad, que requiere una vigilancia constante para evitar las lesiones de la piel y los huesos con infección secundaria.

Neuropatías metabólicas Porfiria aguda intermitente

La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosómica dominante producida por un error del metabolismo de los pirroles secundario a la deficiencia de porfobilinógeno (PBG) desaminasa. El gen responsable se encuentra en 11q23.3. Diversos pacientes con el mismo grado de deficiencia enzimática pueden mostrar variaciones considerables de la expresión fenotípica (Puy y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. Alrededor del 90% de los pacientes con porfiria aguda intermitente nunca llega a presentar síntomas clínicos y, cuando estos existen, rara vez aparecen antes de la pubertad. Los síntomas son periódicos y surgen a intervalos irregulares. Las alteraciones de las concentraciones hormonales durante un ciclo menstrual normal o la gestación y la exposición a determinados fármacos, sobre todo a los barbitúricos, pueden desencadenar las crisis. La manifestación clínica más frecuente de la porfiria aguda intermitente es un ataque de dolor abdominal intenso, que suele asociarse a vómitos, estreñimiento o diarrea. También pueden encontrarse taquicardia, hipertensión y fiebre. Los dolores de las extremidades son frecuentes y a menudo se desarrolla debili-

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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

dad muscular debida a una neuropatía motora. Esta debilidad es mayor en los músculos proximales que en los distales y afecta más a los brazos que a las piernas. Los reflejos tendinosos suelen disminuir y pueden faltar en los músculos debilitados. Alrededor de la mitad de los pacientes tiene disfunciones cerebrales; los cambios mentales son especialmente frecuentes y también puede haber convulsiones. Los síntomas mentales crónicos, del tipo de depresión y ansiedad, pueden persistir entre las crisis. DIAGNÓSTICO. La porfiria aguda intermitente debe sospecharse en personas con trastornos neurológicos o psiquiátricos agudos o episódicos. Durante los ataques aumenta la excreción de ácido aminolevulínico y de PBG, pero sus concentraciones pueden ser normales entre las crisis. El diagnóstico definitivo requiere la medición de la actividad de PBG desaminasa en los eritrocitos. El riesgo de aparición de ataques es proporcional a la excreción de PBG en la orina cuando el paciente está asintomático. TRATAMIENTO. El aspecto más importante del tratamiento de la enfermedad sintomática es la prevención de las crisis agudas mediante la evitación de los factores desencadenantes conocidos. Durante el ataque, los pacientes suelen necesitar hospitalización debido a los intensos dolores. Parece que los carbohidratos reducen la síntesis de porfirina, por lo que deben administrarse por vía intravenosa en dosis de 300 a 500 g al día, en forma de solución de dextrosa al 10%. Se han publicado casos en que la infusión de hematina, un inhibidor específico de la síntesis del hemo que actúa por retroalimentación, resultó beneficiosa. Sin embargo, la hematina no es fácilmente accesible ni muy soluble y podría conllevar un riesgo de lesión renal.

Tirosinemia hereditaria La tirosinemia hereditaria de tipo I se debe a la deficiencia de la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa. El rasgo genético se transmite de forma autosómica recesiva y el gen se encuentra en 15q23-q25. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones más importantes son la insuficiencia hepática aguda y crónica y un síndrome de Fanconi renal. En la mitad de los niños una característica importante de la enfermedad son los ataques repetidos de disestesias dolorosas o de parálisis. Suelen empezar cuando se cumple el primer año de vida y, en la mitad de los casos, van precedidos de una infección. Quizá debido a la edad del niño, la localización del dolor es ambigua y suele referirse a las piernas y parte inferior del abdomen. Al dolor se asocia una hipertonía axial cuya gravedad oscila entre la rigidez leve del cuello y el opistótonos. En el 30% de los ataques aparece una debilidad generalizada que puede reque-

rir asistencia respiratoria. Otras características menos comunes de las crisis son las convulsiones y la automutilación. Entre los episodios, el estado del niño es aparentemente normal. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en la constatación del ascenso de la concentración sanguínea de tirosina y de la deficiencia de fumarilacetoacetato hidrolasa. Las crisis se deben en parte a una neuropatía axonal aguda, demostrable en los estudios electromiográficos. La succinilacetona, un metabolito de la tirosina, se acumula e inhibe el metabolismo de la porfirina. El aumento de la excreción urinaria de ácido γ-aminolevulínico se encuentra tanto en la porfiria aguda intermitente como en la tirosinemia hereditaria. TRATAMIENTO. Alrededor del 39% de los pacientes tratados con el fármaco 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-ciclo-hexanediona (NTBC) responde de manera favorable (Holme y Lindstedt, 1998). El tratamiento definitivo es el trasplante hepático.

Trastornos medulares Hernia discal lumbar La causa habitual de las hernias discales lumbares de los niños son los traumatismos. Casi todos los casos ocurren después de los 10 años de edad, son más frecuentes en los niños que en las niñas y a menudo guardan relación con actividades deportivas. El retraso en el diagnóstico es habitual, debido a la rareza de esta lesión en la infancia. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones iniciales son dolor e incapacidad funcional, secundaria al dolor y a la imposibilidad de mover la espalda. Se alteran la elevación del miembro inferior recto y la inclinación hacia delante doblando la cintura. A menudo, el dolor tiene una larga evolución, pues la mayoría de los niños se adaptan a su discapacidad. La exploración demuestra un descenso de la sensibilidad a los pinchazos en los dermatomas correspondientes a L5 y S1 y disminución o ausencia de los reflejos tendinosos del tobillo en más de la mitad de los niños. DIAGNÓSTICO. Las radiografías de la columna lumbosacra muestran anomalías congénitas menores (hemivértebras, sacralización de la columna lumbar) en un número excesivamente alto de casos. La RM de la columna o la mielografía confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. El reposo en cama proporciona alivio inmediato a la mayoría de los pacientes. La indicación para el tratamiento quirúrgico es el dolor persistente y que limita la función, a pesar del tratamiento médico adecuado.

Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

Siringomielia Siringomielia es un término genérico que designa a una cavidad llena de líquido en el interior de la médula. La longitud de la cavidad es variable y puede extenderse hasta el tronco del encéfalo. La extensión cefálica se denomina siringobulbia. La cavidad, o siringe, es central, afecta a la sustancia gris y puede extenderse en todas direcciones. Su localización más común es la región cervicodorsal, pero también pueden producirse siringes dorsolumbares y, en ocasiones, la lesión se extiende desde el tronco del encéfalo al cono medular. No se conoce con exactitud el mecanismo de formación de la siringe. A veces, la cavidad de la médula espinal aparece tras un traumatismo o un infarto, pero estos no son mecanismos importantes en la siringomielia infantil. En los niños, las causas de la siringomielia primaria es una malformación congénita o un astrocitoma quístico. En el pasado, estas dos situaciones sólo podían distinguirse en el estudio post mortem. Como sucede con los astrocitomas cerebelosos, los de la médula espinal pueden desarrollar grandes quistes y sólo una pequeña porción de tumor sólido. La RM ha mejorado mucho el diagnóstico pre mortem de los astrocitomas quísticos, pues revela las pequeñas zonas de aumento de la intensidad de la señal en una o varias partes del quiste. Lo más probable es que el astrocitoma quístico produzca síntomas durante el primer decenio de la vida, mientras que la siringomielia congénita lo hace en el segundo decenio o más tarde y suele asociarse a una anomalía de Chiari. En los capítulos 12 y 13 se estudian los astrocitomas quísticos de la médula espinal y en esta sección se tratará sobre todo de la siringomielia congénita. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas de la siringomielia dependen de la localización del quiste. Como la cavidad se encuentra junto al canal central, afecta primero a las fibras cruzadas que transportan las sensaciones de dolor y temperatura. Cuando la lesión aparece en la región cervical, lo típico es que el paciente pierda la sensibilidad al dolor y a la temperatura con una distribución en «esclavina» o en «chaleco». A menudo, la afectación inicial es unilateral o al menos asimétrica y a veces aparece en los dedos de la mano antes que en los hombros. El tacto y la sensibilidad a la presión persisten hasta que el quiste afecta a las columnas posteriores o a la zona de entrada de las raíces dorsales. La pérdida de la sensibilidad al dolor en las manos suele ser causa de lesiones, ulceraciones e infecciones, similares a las que se observan en las NSAH. El dolor es importante y el paciente refiere dolores en el cuello, cefaleas, dolor de espalda y dolores radiculares. La escoliosis es frecuente y, en los niños con cavidades cervicales, el primer signo puede ser un tortíco-

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lis. Cuando la cavidad afecta a las astas anteriores, aparecen la debilidad y la atrofia de las manos, que pueden asociarse a fasciculaciones; la presión sobre las columnas laterales provoca hiperreflexia y espasticidad de las piernas. Las cavidades largas pueden dar lugar a signos de neurona motora inferior en todas las extremidades. A veces se deteriora el control de los esfínteres. Las columnas posteriores suelen ser las últimas en alterarse, por lo que la sensibilidad vibratoria y el tacto se conservan hasta etapas relativamente avanzadas de la enfermedad. Los síntomas progresan de forma muy lenta e insidiosa. La médula espinal se adapta bien al lento aumento de la presión en su interior. En el momento de la consulta, es habitual que el paciente refiera una larga historia de minusvalías neurológicas menores, tales como torpeza o dificultad para correr. Los signos bulbares son relativamente raros y, por lo general, asimétricos. Consisten en hemiatrofia de la lengua con desviación o protrusión, debilidad facial, disfasia y disartria. Las alteraciones de la vía descendente del nervio trigémino producen pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en el mismo lado de la cara que la debilidad facial y la hemiatrofia lingual. DIAGNÓSTICO. El estudio diagnóstico de elección es la RM, que no sólo muestra la cavidad (figura 9-1)

Figura 9-1. Siringomielia cervical. La RM muestra una larga cavidad (flecha) que comienza inmediatamente por debajo del agujero occipital.

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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos

y la malformación de Chiari, sino también la presencia de pequeños focos de glioma. TRATAMIENTO. Las cavidades asociadas a hidrocefalia y que comunican con el cuarto ventrículo evolucionan bien tras la derivación ventriculoperitoneal. Las asociadas a la malformación de Chiari de tipo I se colapsan cuando se establece la comunicación entre la cavidad y el ángulo pontocerebeloso. Las cavidades no comunicantes suelen colapsarse cuando se elimina la obstrucción extramedular.

Dolor talámico El síndrome de dolor talámico afecta casi exclusivamente a los adultos que sufren un infarto del tálamo, pero a veces pueden observarse síntomas similares en pacientes con gliomas talámicos. La localización de la lesión suele ser el núcleo ventroposterolateral del tálamo. El dolor de tipo talámico también se asocia a lesiones del lóbulo parietal, del lemnisco medio y de la región dorsolateral del bulbo (MacGowan y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. El contacto con la extremidad o la región del cuerpo afectada produce un dolor intenso que se describe como agudo, devastador o quemante. El sufrimiento es considerable y el paciente experimenta un tipo extraño de dolor. Distintos tipos de estímulos, por ejemplo los cambios de la temperatura ambiente, los estímulos auditivos o las modificaciones del estado de ánimo, pueden acentuar el dolor. A pesar de la gravedad de estas disestesias, las exploraciones habituales de la sensibilidad revelan la anestesia de la extremidad afectada. DIAGNÓSTICO. El hallazgo de un dolor talámico debe impulsar a la realización inmediata de un estudio de imagen para establecer la presencia de un tumor, infarto o enfermedad desmielinizante.

TRATAMIENTO. La combinación de levodopa y un inhibidor periférico de la descarboxilasa puede aliviar el dolor. Si este tratamiento no resulta satisfactorio, se administrará alguna combinación de fármacos analgésicos y tranquilizantes.

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Capítulo 10 Ataxia

EL TÉRMINO ATA X I A define los trastornos del control fino de la postura y del movimiento, control que depende del cerebelo y de sus principales sistemas aferentes, procedentes de los lóbulos frontales y de las columnas posteriores de la médula espinal. La primera y más importante de sus manifestaciones suele ser el trastorno de la marcha. La marcha atáxica se caracteriza por una base amplia y movimientos de vaivén y titubeantes, lo que provoca inquietud en el observador, que teme que el paciente se caiga. Un tipo de marcha similar se observa en las personas que intentan andar en un vehículo sometido a movimientos simultáneos de varias direcciones como, por ejemplo, un tren en marcha. Cuando existe una alteración del vermis cerebeloso, el niño no puede mantenerse sentado, sino que constantemente mueve el cuerpo hacia delante y atrás y menea la cabeza (titubeo). Por el contrario, las alteraciones de los hemisferios cerebelosos producen una tendencia a desviarse en dirección al hemisferio afectado, con dismetría e hipotonía de las extremidades ipsolaterales. Las enfermedades que afectan a los dos lóbulos frontales pueden producir síntomas y signos indistinguibles de los debidos a las enfermedades cerebelosas. La pérdida de los impulsos sensitivos que llegan al cerebelo, a causa de una enfermedad de los nervios periféricos o de las columnas posteriores, obliga a mirar constantemente a los pies para conocer su situación en el espacio. La marcha también tiene una base amplia, pero no es tanto de vaivén como cuidadosa. Los pies se levantan mucho a cada paso y se aposentan pesadamente en el suelo. Cuando se cierran los ojos, la estación y la marcha empeoran de manera considerable y el paciente puede caer al suelo (signo de Romberg). Es más probable que la ataxia sensitiva produzca dificultades para los movimientos finos de los dedos que para alcanzar los objetos. Otras características de la enfermedad cerebelosa son un habla característica de volumen variable y con mayor separación de las sílabas (lenguaje escandido), hipotonía, dismetría ocular y de las extremidades y temblor.

El diagnóstico diferencial de un niño con ataxia aguda o con episodios recidivantes de ataxia (tabla 10-1) es muy distinto del que hay que hacer en un niño con ataxia progresiva o estática crónica (tabla 10-2). Estos dos cuadros se estudiarán por separado. Sin embargo, un paciente puede darse cuenta «de repente» de que ha desarrollado una ataxia lentamente progresiva y los niños con ataxia recidivante pueden no recuperar nunca la función que tenían antes de cada ataque. La ataxia progresiva se superpone a las crisis agudas.

Ataxia aguda o recidivante Las dos causas más frecuentes de ataxia en los niños previamente sanos y que desarrollan de forma repentina una marcha atáxica son la ingestión de fármacos y la cerebelitis aguda postinfecciosa. Otras posibilidades son la migraña, la encefalitis del tronco del encéfalo y el neuroblastoma. La ataxia recidivante es rara y suele deberse a trastornos hereditarios; la migraña es la causa más frecuente, seguida de los trastornos del metabolismo del piruvato.

Tumores cerebrales Los tumores cerebrales primitivos producen habitualmente una ataxia crónica progresiva (véase más adelante). Sin embargo, si el tumor sangra o causa hidrocefalia, la ataxia podrá ser aguda. Además, la torpeza inicial puede no manifestarse hasta que se hace lo bastante grave como para provocar una alteración evidente de la marcha. En la mayoría de los niños con ataxia cerebelosa aguda están indicados los estudios de imagen del encéfalo.

Reacción de conversión CUADRO CLÍNICO. Las alteraciones histéricas de la marcha son relativamente frecuentes en los niños, sobre todo en las niñas de 10 a 15 años de edad. La 219

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Capítulo 10: Ataxia

TABLA 10-1 Ataxia aguda o recidivante Alteraciones vasculares Enfermedad de Kawasaki Hemorragia cerebelosa Encefalitis (tronco del encéfalo) Ingestión de fármacos Migraña Basilar Vértigo paroxístico benigno Postinfecciosa/inmunitaria Cerebelitis aguda postinfecciosa Encefalopatía mioclónica/neuroblastoma Esclerosis múltiple Síndrome de Miller Fisher Reacción de conversión Seudoataxia (epiléptica) Trastornos genéticos Ataxia episódica tipo 1 Ataxia episódica tipo 2 Ataxia recidivante dominante Deficiencia de piruvato deshidrogenasa Enfermedad de Hartnup Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Traumática Hematoma (véase capítulo 2) Oclusión vertebrobasilar Posconmoción Tumor cerebral

histeria es involuntaria y suele proporcionar ventajas secundarias. Por el contrario, la simulación es un acto voluntario. Los trastornos histéricos de la marcha suelen ser extremos. El niño se sienta sin dificultad, pero cuando se levanta comienza de inmediato a inclinarse por la cintura. La base no es amplia para mejorar la estabilidad sino que, en lugar de ello, el niño hace movimientos de vaivén y balanceo y

cruza la habitación de un objeto a otro. Las maniobras de vaivén suelen ser complejas y requieren un equilibrio extraordinario. La fuerza, el tono, la sensibilidad y los reflejos tendinosos son normales. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de los trastornos histéricos de la marcha se hace mediante la observación y, en general, no requiere pruebas complementarias para excluir otras posibilidades. TRATAMIENTO. Es importante establecer el estrés desencadenante. La conversión puede representar una verdadera llamada de auxilio ante una situación desesperada como, por ejemplo, un abuso sexual. Estos casos han de remitirse a un equipo multidisciplinario capaz de tratar a toda la familia. En casi todos los casos, los niños con trastornos histéricos de la marcha están reaccionando a factores de estrés de la vida menos graves. En general, los síntomas pueden tratarse con sugestión y no requieren una consulta psiquiátrica, a menos que el paciente utilice repetidamente la conversión para afrontar el estrés.

Ingestión de fármacos La incidencia más alta de ingestión accidental de fármacos se produce entre los 1 y 4 años de edad. CUADRO CLÍNICO. La sobredosis de la mayoría de los fármacos psicoactivos produce ataxia, trastornos de la personalidad o del sensorio y, a veces, convulsiones. Las dosis tóxicas de los fármacos antiepilépticos, sobre todo de fenitoína, pueden producir un nistagmo importante y ataxia, sin alteración equivalente del sensorio. El uso excesivo de antihistamínicos en el tratamiento de los lactantes o niños pequeños con alergia o infecciones respiratorias altas puede causar ataxia, sobre todo en los que sufren una otitis media, que pueden tener

TABLA 10-2 Ataxia crónica o progresiva Ataxias hereditarias Herencia autosómica dominante (véase tabla 10-3) Herencia autonómica recesiva Abetalipoproteinemia Ataxia sin apraxia oculomotora Ataxia sin distonía episódica Ataxia de Friedreich Ataxia-telangiectasia Deficiencia de piruvato deshidrogenasa Enfermedad de Hartnup Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Enfermedad de Refsum (véase capítulo 7) Gangliosidosis infantil GM2 Lipidosis infantil por sulfátidos Síndrome de Marinesco-Sjögren Síndrome de Ramsay Hunt Trastornos de la cadena respiratoria (véase capítulo 8) Herencia ligada al cromosoma X Adrenoleucodistrofia (véase capítulo 5)

Con demencia de comienzo en la edad adulta Con sordera Con sordera y pérdida de la visión Neuropatía óptica de Leber (véase capítulo 16) Malformaciones congénitas Aplasias cerebelosas Aplasia de los hemisferios cerebelosos Aplasia del vermis Impresión basilar Malformación de Dandy-Walker (véase capítulo 18) Malformación de Chiari Tumores cerebrales Astrocitoma cerebeloso Ependimoma Hemangioblastoma cerebeloso (enfermedad de von Hippel-Lindau) Meduloblastoma Tumores supratentoriales (véase capítulo 4)

Capítulo 10: Ataxia una alteración subyacente del equilibrio debida a la infección del oído medio. DIAGNÓSTICO. Hay que hacer un interrogatorio exhaustivo a los cuidadores y a los propios niños con ataxia aguda acerca del consumo de fármacos, tanto de los que se administran intencionadamente como de los existentes en la casa. Es imprescindible preguntar de manera específica sobre el uso de fármacos antiepilépticos o psicoactivos por parte de los miembros de la familia. Cuando se sospeche un fármaco concreto, se analizarán sus metabolitos urinarios y su concentración en la sangre. TRATAMIENTO. El tratamiento depende del fármaco en cuestión y de su concentración sanguínea. En la mayoría de los casos de ataxia provocada por la ingestión de fármacos, puede esperarse a su eliminación espontánea sin peligro, siempre que no existan trastornos de alguna función vital y que el equilibrio ácido-base y la función hepática y renal sean normales. En las situaciones potencialmente mortales, puede ser necesario recurrir a la diálisis en una unidad de cuidados intensivos.

Encefalitis (del tronco del encéfalo) La ataxia puede ser la manifestación inicial de una encefalitis vírica que afecte de forma preferente a las estructuras de la fosa posterior. Entre los posibles agentes etiológicos se encuentran echovirus, coxsackievirus, adenovirus y Coxiella burnetti (Sawaishi y cols., 1999). CUADRO CLÍNICO. La alteración funcional de los pares craneales se asocia a menudo a ataxia. Más tarde puede desarrollarse una encefalitis generalizada con disminución de la conciencia y convulsiones. A veces existe meningismo. La evolución es variable y, aunque la mayoría de los niños se recuperan por completo, en algunos quedan importantes alteraciones neurológicas. Los niños que sólo tienen ataxia y parálisis de los pares craneales, sin trastornos de la función neocortical, son los que mejor se restablecen. Estos cuadros son indistinguibles del síndrome de Miller Fisher sólo por la clínica. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en la demostración de una respuesta celular, fundamentalmente de leucocitos mononucleares, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con o sin elevación de la proteinorraquia. La prolongación de las latencias entre los picos en los potenciales auditivos provocados del tronco del encéfalo indica que la alteración afecta al tejido del tallo cerebral y no al sistema de impulsos sensitivos aferentes periféricos. En los niños con encefalitis del tronco del encéfalo que conservan el sensorio, el electroencefalograma (EEG) suele ser normal. TRATAMIENTO. No existe ningún tratamiento específico para la infección vírica.

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Trastornos genéticos Ataxias recidivantes dominantes

Se conocen al menos dos defectos genéticos causantes de ataxia episódica (AE), AE-1 y AE-2, ambos debidos a mutaciones de canales iónicos. Las mutaciones del gen del canal del potasio producen la AE-1 y las del gen del canal del calcio dependiente del voltaje, las AE-2 (Subramony y cols., 2003). Ataxia episódica de tipo 1 (ataxia paroxística y mioquimia)

Las AE-1 se deben a la mutación del gen del canal del potasio KCNA1, que se encuentra en el cromosoma 12p. La característica adicional de una actividad continua de la unidad motora (véase capítulo 8) indica un defecto de la estabilidad de la membrana que afecta a los sistemas nerviosos central y periférico. CUADRO CLÍNICO. Los ataques suelen comenzar entre los 5 y 7 años de edad y pueden desencadenarse con los cambios bruscos de postura, los sustos y la ansiedad. El niño se da cuenta de que el ataque va a comenzar por una sensación de debilidad o rigidez que se extiende durante algunos segundos y que suele ir seguida de pérdida de coordinación, temblor de la cabeza o las extremidades y visión borrosa. Algunos sienten calor y sudan. Aunque algunos pueden continuar de pie o andar, casi todos se ven obligados a sentarse. Las crisis suelen durar menos de 10 minutos, aunque pueden llegar a las 6 horas. La mioquimia de la cara y las extremidades comienza hacia los 12 años. En la exploración se encuentran pantorrillas grandes, una fuerza muscular normal y mioquimia generalizada de la cara, las manos, los brazos y las piernas, con una postura de las manos que recuerda al espasmo carpopedal. El electromiograma en reposo muestra una actividad espontánea continua. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico clínico depende de los antecedentes de ataques típicos y de la historia familiar. El electromiograma confirma el diagnóstico, pues revela la actividad continua de la unidad motora, más frecuente en las manos pero también en los músculos proximales de los brazos y a veces, en la cara. TRATAMIENTO. Algunos pacientes responden a la administración diaria de fenitoína o carbamacepina. Si estos fármacos son ineficaces, estará justificado un ensayo con acetazolamida diaria. Ataxia episódica de tipo 2 (ataxia sensible a la acetazolamida)

Las AE-2, una forma de ataxia espinocerebelosa (AEC6) y un tipo de migraña hemipléjica, son manifestaciones de mutaciones alélicas del mismo gen

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Capítulo 10: Ataxia

del canal del calcio situado en el cromosoma 19p. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen cefaleas migrañosas; algunos episodios pueden ser típicos de migraña basilar (Spacey, 2003). CUADRO CLÍNICO. Pese a la localización única del gen en 19p, hay una heterogeneidad genética considerable. La enfermedad suele empezar a manifestarse durante la edad escolar o en la adolescencia. El niño comienza con alteraciones del equilibrio, a las que siguen la incapacidad para mantener la postura debido al vértigo y la ataxia. Los vómitos son frecuentes e intensos. Durante las crisis se produce un nistagmo en resorte o sacudida que a veces tiene un componente rotatorio. Pueden producirse de uno a tres ataques al mes y los síntomas persisten desde 1 hora a 1 día. Con la edad, los episodios se hacen más leves y menos frecuentes y entre ellos pueden persistir una ataxia truncal lentamente progresiva y nistagmo. En algunos pacientes la ataxia es el único síntoma; otros sólo tienen vértigo e incluso en otros sólo existe nistagmo. La mayoría permanecen normales entre los ataques, pero algunos son fenotípicamente indistinguibles de los pacientes con AEC6 (véase la sección sobre ataxias hereditarias progresivas más adelante). DIAGNÓSTICO. El diagnóstico depende de las manifestaciones clínicas y de los antecedentes familiares. Puede hacerse un diagnóstico molecular, aunque limitado a estudios de investigación. La resonancia magnética (RM) puede mostrar una atrofia selectiva del vermis cerebeloso. La migraña de la arteria basilar y el vértigo paroxístico benigno se diferencian de la ataxia recidivante dominante porque en aquellos, los miembros de la familia de mayor edad tienen migrañas, pero no ataxia de repetición. Los ataques de vértigo paroxístico benigno rara vez duran más de algunos minutos. TRATAMIENTO. La administración diaria de acetazolamida por vía oral evita la recidiva de los ataques en casi todos los casos. No se conoce el mecanismo de esta acción. La dosis suele ser de 125 mg, administrados 2 veces al día a los niños pequeños, y de 250 mg 2 veces al día en los mayores. Como tratamiento alternativo para los niños que no toleran la acetazolamida puede utilizarse flunaricina, en dosis de 5 a 10 mg/día. Los fármacos antiepilépticos y antimigrañosos no son útiles. Enfermedad de Hartnup

La enfermedad de Hartnup es una rara alteración genética que se transmite de forma autosómica dominante. El gen anómalo se encuentra en el cromosoma 5p15 (Nozaki y cols., 2001) y el error básico es un defecto del transporte de aminoácidos en el riñón y el intestino delgado que provoca aminoaciduria y retención de aminoácidos en el intesti-

no. El triptófano se convierte en productos indólicos no esenciales en lugar de en nicotinamida. CUADRO CLÍNICO. Los niños afectados son normales al nacer, pero la adquisición de los hitos del desarrollo es lenta. La mayoría sólo alcanzan una inteligencia limítrofe, pero otros son normales a este respecto. Los pacientes son sensibles a la luz y desarrollan graves erupciones similares a la pelagra cuando se exponen a la luz solar. La erupción se debe a la deficiencia de nicotinamida. Muchos tienen episodios de ataxia de las extremidades que a veces se asocia a nistagmo. También pueden producirse alteraciones mentales que oscilan desde la inestabilidad emocional y el delirium a estados de disminución de la conciencia. La exploración revela hipotonía y reflejos tendinosos normales o exagerados. El estrés y las infecciones intercurrentes desencadenan las alteraciones neurológicas, lo que puede deberse a la absorción intestinal de productos tóxicos de la degradación de los aminoácidos. Casi todos los pacientes tienen erupción y alteraciones neurológicas, pero cada una de estas dos características puede ocurrir sin la otra. Los síntomas progresan durante varios días y persisten entre una semana y un mes antes de ceder. DIAGNÓSTICO. La manifestación constante de la enfermedad de Hartnup es la aminoaciduria, que afecta a los aminoácidos monoaminomonocarboxílicos neutros, es decir, alanina, serina, treonina, asparragina, glutamina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, tirosina, triptófano, histidina y citrulina. TRATAMIENTO. La administración oral diaria de 50 a 300 mg de nicotinamida puede curar las manifestaciones cutáneas y neurológicas. Las dietas ricas en proteínas ayudan a compensar la pérdida de aminoácidos. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (intermitente)

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es un trastorno del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada que se debe a la deficiencia de la enzima deshidrogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada. La consecuencia de esta deficiencia es una acidemia orgánica neonatal. El defecto se transmite de forma autosómica recesiva y se manifiesta con tres fenotipos distintos que dependen de la magnitud de la deficiencia enzimática. La forma clásica comienza con convulsiones en el período neonatal (véase capítulo 1), la forma intermedia produce retraso mental progresivo (véase capítulo 5) y la forma intermitente da lugar a crisis recidivantes de ataxia y a encefalopatía. CUADRO CLÍNICO. Los niños afectados son normales al nacer, pero entre los 5 meses y los 2 años las infecciones menores, las intervenciones quirúrgicas

Capítulo 10: Ataxia o las dietas ricas en proteínas provocan episodios de ataxia, irritabilidad y letargia progresiva. La duración de los ataques es variable y casi todos se recuperan de forma espontánea, pero algunos mueren a causa de una acidosis metabólica grave. En los que sobreviven, el desarrollo psicomotor es normal. DIAGNÓSTICO. Durante los ataques, la orina huele a jarabe de arce, y tanto en ella como en la sangre se encuentran concentraciones elevadas de aminoácidos y cetoácidos de cadena ramificada. Entre los episodios, las concentraciones sanguíneas y urinarias de estos aminoácidos y cetoácidos son normales. La confirmación del diagnóstico requiere la demostración de la deficiencia enzimática en cultivo de fibroblastos. TRATAMIENTO. Los niños con enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce intermitente necesitan una dieta pobre en proteínas. En algunos, el defecto enzimático responde a la tiamina y la administración de 1 g de tiamina al día cura los ataques agudos. En estos casos, se recomienda terapia de mantenimiento con 100 mg/día. El objetivo fundamental durante un episodio agudo es eliminar la cetoacidosis. No deben administrarse proteínas. La diálisis peritoneal puede ser útil en las situaciones potencialmente mortales. Deficiencia de piruvato deshidrogenasa

El complejo piruvato deshidrogenasa (PDH) es el responsable de la descarboxilación oxidativa del piruvato a anhídrido carbónico y acetil coenzima A. Los trastornos de este complejo se asocian a varios cuadros neurológicos, entre ellos la encefalomielopatía necrosante subaguda (síndrome de Leigh), las miopatías mitocondriales y la acidosis láctica. El complejo consta de tres componentes principales, llamados E1, E2 y E3. E1 está formado por dos subunidades α codificadas en el cromosoma X y dos subunidades β. La deficiencia de PDH de tipo E1 ligada al cromosoma X se caracteriza por episodios de ataxia y de acidosis láctica intermitentes. Es la forma más frecuente de deficiencia de PDH. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas oscilan entre una grave acidosis láctica neonatal con muerte del niño a episodios de ataxia con acidosis láctica y pirúvica y degeneración espinocerebelosa. Casi todos los pacientes sufren un ligero retraso del desarrollo durante la primera infancia. Los episodios de ataxia, disartria y a veces letargia suelen comenzar después de los 3 años. En los casos más graves, las crisis se inician en la lactancia y se asocian a debilidad generalizada y estados de disminución de la conciencia. Algunas son espontáneas, pero otras se desencadenan a causa de infecciones intercurrentes, estrés o comidas ricas en carbohidratos. Los ataques reaparecen a intervalos irregulares y pueden durar entre 1 día y varias semanas.

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Es probable que la gravedad de la alteración neurológica sea proporcional al grado de actividad enzimática residual en cada caso. Los pacientes con debilidad generalizada son también arrefléxicos y tienen nistagmo y otros trastornos de la movilidad ocular. El síntoma predominante es la ataxia. Pueden encontrarse temblor intencional y disartria. La hiperventilación es frecuente y su causa podría ser la acidosis metabólica. Los pacientes con deficiencia casi completa de PDH mueren por acidosis láctica e hipoventilación central durante la lactancia. DIAGNÓSTICO. Debe sospecharse una deficiencia de PDH en los niños con acidosis láctica, hipotonía, ataxia progresiva o episódica, fenotipo de enfermedad de Leigh y polineuropatía recidivante. La concentración de ácido pirúvico es alta y el cociente lactato/piruvato es bajo. La concentración sanguínea de lactato puede aumentar entre los ataques; las concentraciones de piruvato y lactato siempre están elevadas durante los ataques. Algunos niños tienen también hiperalaninemia. El análisis de la actividad enzimática en los cultivos de fibroblastos, leucocitos o músculo establece el diagnóstico. TRATAMIENTO. Un tratamiento racional de la deficiencia del complejo PDH es la dieta cetogénica (Klepper y cols., 2002). Los pacientes suelen tratarse con tiamina (100 a 600 mg/día) y dietas ricas en grasa (>55%) y pobres en carbohidratos. Los tratamientos actuales no evitan la progresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. La administración diaria de acetazolamida oral en dosis de 125 mg dos veces al día en niños pequeños y de 250 mg dos veces al día en los mayores puede abortar sensiblemente los ataques. No se ha demostrado la eficacia del tratamiento con suplementos de biotina, carnitina, coenzima Q10 y tiamina que se ha intentado en algunos pacientes.

Migraña Migraña basilar

El término migraña (de la arteria) basilar se refiere a las crisis recidivantes de disfunción del tronco del encéfalo o del cerebelo que ocurren como síntomas de un ataque de migraña. Es más frecuente en las niñas que en los niños y tiene su incidencia máxima en la adolescencia, aunque los ataques pueden aparecer a cualquier edad. Los casos que se inician durante la lactancia se manifiestan con mayor probabilidad en forma de vértigo paroxístico benigno. CUADRO CLÍNICO. Alrededor del 50% de los pacientes tienen marcha atáxica. Otros síntomas son pérdida de visión, vértigo, acúfenos, hemiparesia alternante y parestesias de los dedos de las manos y los pies y las comisuras de la boca. Puede producirse una pérdida brusca de la conciencia que, por lo

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Capítulo 10: Ataxia

general, sólo dura escasos minutos. Las arritmias cardíacas y los accidentes cerebrovasculares del tronco del encéfalo son complicaciones raras pero potencialmente mortales. Tras las alteraciones neurológicas suele aparecer una intensa cefalea occipital pulsátil. Menos de la tercera parte de los pacientes tienen náuseas y vómitos. Los niños pueden sufrir crisis repetidas de migraña basilar pero, con el tiempo, estos episodios evolucionan a un patrón de migraña clásica. Incluso en estos últimos el paciente puede manifestar vértigo y ataxia. DIAGNÓSTICO. El EEG permite distinguir la migraña basilar de la epilepsia occipital benigna, pues durante y después de los ataques de aquella muestra una actividad delta intermitente en la región occipital, mientras que en la epilepsia se observan descargas occipitales. TRATAMIENTO. El tratamiento de la migraña de la arteria basilar es el mismo que el de las demás formas de migraña (véase capítulo 3). Los ataques frecuentes requieren un tratamiento farmacológico profiláctico. Vértigo paroxístico benigno

El vértigo paroxístico benigno es un trastorno que afecta sobre todo a lactantes y niños preescolares, aunque también puede encontrarse en niños mayores. CUADRO CLÍNICO. Los ataques recidivantes de vértigo son característicos y la intensidad máxima del vértigo se alcanza al comienzo de ellos. No existe una verdadera ataxia cerebelosa, pero el vértigo es tan profundo que impide la bipedestación. El niño permanece tumbado en el suelo sin moverse o quiere que lo sostengan. Durante el episodio no existen alteración de la conciencia ni cefalea. Los síntomas predominantes son palidez, nistagmo y miedo. Los episodios sólo duran minutos y pueden reaparecer con intervalos irregulares. Con el tiempo, disminuye la frecuencia de los ataques hasta que cesan por completo. Alrededor del 21% de los pacientes desarrollan migraña (Lindskog y cols., 1999). DIAGNÓSTICO. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y las pruebas complementarias sólo ayudan a excluir otras posibilidades. En el 40% de los casos se encuentran antecedentes familiares de migraña, pero no de vértigo paroxístico. Algunos pacientes refieren vértigo junto con los episodios de migraña. Sólo en raros casos, uno de los padres tiene antecedentes de vértigo paroxístico benigno. TRATAMIENTO. Los ataques son tan breves e inocuos que no precisan tratamiento alguno.

Trastornos postinfecciosos/inmunitarios En muchas de las enfermedades expuestas en esta sección la causa subyacente de la alteración cere-

belosa y de algunas otras deficiencias neurológicas es una alteración del estado inmunitario que habitualmente se atribuye a infecciones víricas precedentes, aunque estas sólo pueden documentarse en la mitad de los casos. Las infecciones por el virus natural de la varicela y por el de la vacuna de la misma son causas bien establecidas, pero no existen asociaciones entre otras vacunas y la ataxia cerebelosa aguda. Ataxia cerebelosa aguda

La ataxia cerebelosa aguda suele afectar a niños de 2 a 7 años de edad, pero puede encontrarse en niños de hasta 16 años. El trastorno afecta por igual a los dos sexos y su incidencia en los miembros de la familia no es mayor que en la población general. CUADRO CLÍNICO. El comienzo es explosivo. Un niño que estaba sano se despierta de una siesta y no puede levantarse. La ataxia es máxima al comienzo, de forma que, aunque durante las primeras horas puede producirse cierto empeoramiento, una progresión mayor o una evolución con remisiones y exacerbaciones indican que debe pensarse en otro diagnóstico. La ataxia oscila entre un ligero desequilibrio al andar a una incapacidad completa para permanecer de pie o caminar. Incluso en los episodios graves, el sensorio se mantiene claro y el niño es, por lo demás, normal. Los reflejos tendinosos pueden conservarse o perderse y su ausencia indica un síndrome de Miller Fisher. El nistagmo, cuando existe, suele ser leve. Los movimientos caóticos de los ojos (opsoclonía) deben hacer pensar en una encefalopatía mioclónica o un síndrome de neuroblastoma. Los síntomas comienzan a remitir pasados algunos días, pero la marcha normal puede tardar de 3 semanas a 5 meses en restablecerse. Los pacientes con ataxia pura del tronco o las extremidades y sólo nistagmo leve tienden a recuperarse por completo. Sin embargo, el nistagmo importante o la opsoclonía (véase la sección sobre encefalopatía mioclónica/síndrome de neuroblastoma más adelante), temblores de la cabeza y el tronco e irritabilidad moderada suelen asociarse a secuelas neurológicas persistentes. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de cerebelitis postinfecciosa aguda es de exclusión. En todos los niños hay que hacer una detección de fármacos y en la mayoría, un estudio de imagen del encéfalo, aunque la necesidad de este último en los casos típicos, sobre todo en los niños con infección por el virus de la varicela, es dudosa. Si se sospecha una encefalitis, estará indicada la punción lumbar. TRATAMIENTO. La cerebelitis postinfecciosa aguda es una enfermedad autolimitada que no precisa tratamiento.

Capítulo 10: Ataxia Síndrome de Miller Fisher

El síndrome de Miller Fisher se caracteriza por ataxia, oftalmoplejía y arreflexia. Un trastorno similar, con ataxia y arreflexia pero sin oftalmoplejía, es la neuropatía atáxica aguda. Algunos autores creen que el síndrome de Miller Fisher es una variante del de Guillain-Barré, mientras que otros lo consideran una forma de encefalitis del tronco del encéfalo. La observación de que Campylobacter jejuni es un patógeno causal de los síndromes de Miller Fisher y de Guillain-Barré respalda la hipótesis de un mecanismo inmunomediado similar al de Guillain-Barré (Jacobs y cols., 1995). CUADRO CLÍNICO. En el 50% de los casos, la enfermedad vírica precede en 5 a 10 días a la aparición de los síntomas neurológicos. La manifestación inicial puede ser una oftalmoparesia o una ataxia. Ambas aparecen en las primeras etapas de la evolución. El trastorno motor ocular inicial es la parálisis de la mirada hacia arriba, a la que sigue la pérdida de la mirada lateral y, por último, de la mirada hacia abajo. La recuperación tiene lugar en el orden inverso. A veces se conserva el fenómeno de Bell, pese a la parálisis de la mirada voluntaria hacia arriba, lo que indica la posibilidad de una parálisis supranuclear. Se encuentra ptosis, pero es menos intensa que la parálisis de la mirada vertical. Es probable que la arreflexia y que la ataxia más importante en las extremidades que en el tronco se deban a una disminución de los impulsos aferentes sensitivos periféricos. Puede encontrarse debilidad de las extremidades. En una minoría significativa de estos niños se produce una debilidad facial unilateral o bilateral. La recuperación suele iniciarse entre 2 y 4 semanas después de que los síntomas alcancen su máxima intensidad y se completa en 6 meses. DIAGNÓSTICO. La distinción clínica entre el síndrome de Miller Fisher y la encefalitis del tronco del encéfalo puede ser difícil. Los trastornos del sensorio, las parálisis múltiples de los pares craneales y un EEG anormal o la prolongación de las latencias entre los picos de la respuesta auditiva provocada del tronco del encéfalo deben hacer pensar en una encefalitis de esta región. El perfil del LCR en el síndrome de Miller Fisher es similar al del síndrome de Guillain-Barré. En las primeras etapas de la evolución se observa una respuesta celular, mientras que la elevación de las proteínas es más tardía. TRATAMIENTO. Los corticosteroides, la hormona adrenocorticotropa y la plasmaféresis no son eficaces. La evolución de los niños no tratados es excelente. Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad que suele afectar a adultos jóvenes, pero del 3% al 5% de

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los casos ocurren en niños menores de 6 años (Ruggieri y cols., 1999). No se sabe si la etiología de la forma infantil de la esclerosis múltiple es la misma que la del adulto. CUADRO CLÍNICO. La relación entre mujeres y varones es de 1,5:3. En los niños, la manifestación inicial más frecuente es la ataxia, que coincide con un episodio febril seguida de encefalopatía, hemiparesia o convulsiones. La tercera parte de los pacientes desarrolla oftalmoplejía intranuclear uni o bilateral (véase capítulo 15). Las manifestaciones clínicas de la esclerosis múltiple son tan variadas que no existe un prototipo único válido. La característica esencial es la repetición de episodios de desmielinización en áreas no contiguas del sistema nervioso central, puestas de manifiesto por deficiencias neurológicas focales que se desarrollan con rapidez y que persisten durante semanas o meses. Cuando ceden, la recuperación puede ser parcial o completa. Las recidivas están separadas por intervalos de meses o años y a menudo coinciden con enfermedades febriles. En los niños, los ataques van acompañados a veces de letargia, náuseas y vómitos que, sin embargo, son raros en los adultos. El niño suele estar irritable y presenta ataxia del tronco y las extremidades. Los reflejos tendinosos son a menudo vivos. La evolución a largo plazo es imprevisible. DIAGNÓSTICO. En el primer ataque puede sospecharse ya el diagnóstico de esclerosis múltiple, pero su confirmación requiere la demostración de las recidivas para poder establecer su evolución polifásica. El análisis del LCR en el momento de la exacerbación revela menos de 25 linfocitos/mm3, una concentración de proteínas normal o ligeramente elevada y, a veces, la presencia de bandas oligoclonales. La técnica de elección para el diagnóstico de esta enfermedad es la RM, que demuestra lesiones ocultas en el 80% de los pacientes en el momento de su manifestación inicial (figura 10-1). La observación de tres o más lesiones en la sustancia blanca en las imágenes de RM ponderadas en T2, sobre todo cuando una de ellas afecta a la región periventricular, es un factor predictivo sensible de esclerosis múltiple (Frohman y cols., 2003). Sin embargo, la extensión y gravedad de las lesiones puede no ser proporcional al síndrome clínico. Las respuestas visuales evocadas ayudan a documentar una neuritis óptica previa o simultánea y las respuestas somatosensoriales peroneas evocadas confirman la mielitis. TRATAMIENTO. Las exacerbaciones agudas se tratan con un ciclo corto de corticosteroides. Tras la administración inicial de 500 a 1000 mg de metilprednisolona, dependiendo de la edad, se establece una pauta de reducción paulatina de la posología. No hay experiencia sobre el uso en los niños de los fármacos que se utilizan en los adultos para evitar las recidivas.

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Capítulo 10: Ataxia

Figura 10-1. RM en la esclerosis múltiple. Se observan dos áreas de aumento de la intensidad de la señal en el cerebelo.

Encefalopatía mioclónica/síndrome de neuroblastoma

La encefalopatía mioclónica es un síndrome caracterizado por movimientos oculares caóticos (ojos danzantes, opsoclonía), ataxia mioclónica y encefalopatía. El mecanismo fisiopatológico consiste en una alteración del estado inmunitario. Al principio, el síndrome se atribuyó a la presencia de un neuroblastoma oculto o a una causa desconocida. La mejoría de las técnicas de imagen permitió comprobar que todos los casos parecían relacionados con un neuroblastoma. De los niños con este tumor, el 2% al 3% desarrolla una encefalopatía mioclónica. No se ha encontrado un anticuerpo causal específico (Bataller y cols., 2003). CUADRO CLÍNICO. La edad media de comienzo son los 18 meses (límites, 1 mes a 4 años) (Russo y cols., 1997). Al contrario que la cerebelitis aguda postinfecciosa y el síndrome de Miller Fisher, en los que los síntomas neurológicos se expresan en su totalidad en 1 a 2 días, estos tardan al menos 1 semana en desarrollarse por completo en la encefalopatía mioclónica. Los motivos por los que el niño acude al médico son la ataxia o los movimientos oculares caóticos. Casi la mitad de los niños afectados muestran cambios de la personalidad o irritabilidad, lo que indica que la encefalopatía es más difusa. Algunos parecen atáxicos pero, en realidad, la alteración del equilibrio obedece a las mioclonías, unas contracciones musculares rápidas y constantes de

distribución generalizada que se producen de manera irregular (véase capítulo 14). La opsoclonía es un trastorno de los músculos oculares similar a la mioclonía y caracterizada por sacudidas espontáneas, conjugadas e irregulares de los ojos en todas direcciones. Los movimientos son más prominentes cuando se intenta cambiar la fijación y se asocian a parpadeo o aleteo de los párpados. La opsoclonía persiste incluso durante el sueño y se agrava con la inquietud. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas de la encefalopatía mioclónica, pero para determinar la causa hay que recurrir a estudios complementarios. En todos los niños con ataxia recidivante o síndrome de encefalopatía mioclónica la causa previsible es un neuroblastoma oculto, que también es probable encontrar cuando una ataxia aguda progresa a lo largo de varios días o aumenta y disminuye. Existen las mismas probabilidades de que el neuroblastoma oculto se encuentre en el tórax o en el abdomen. Por el contrario, en los casos sin encefalopatía mioclónica, el neuroblastoma oculto sólo afecta al tórax en el 10% al 15% de los casos. Los métodos habituales para detectar el tumor son la RM de tórax y abdomen (figura 10-2) y la medición de la excreción urinaria de ácido monovanílico y de ácido vanilmandélico. TRATAMIENTO. La evolución neurológica a largo plazo no depende del hallazgo y de la extirpación del tumor y es posible observar remisiones parciales o completas de los síntomas neurológicos sin que se haya extirpado el neuroblastoma. En la mayoría de los niños, la evolución es prolongada, con remisio-

Figura 10-2. La RM muestra un neuroblastoma apical (flecha) en un niño con radiografías y TC de tórax normales.

Capítulo 10: Ataxia nes y empeoramiento de las alteraciones funcionales neurológicas. Tanto la hormona corticotropina como los corticosteroides orales proporcionan alivio parcial o completo de los síntomas al 80% de los pacientes. A partir de 1 a 4 semanas del inicio del tratamiento la mejoría suele ser importante, pero cuando se interrumpe se producen recidivas que también pueden suceder durante el tratamiento. En el seguimiento a largo plazo, dos terceras partes de los pacientes desarrollan deficiencias neurológicas leves, mientras que el resto no presenta secuelas o estas son muy escasas (Hayward y cols., 2001).

Seudoataxia (ataxia epiléptica) CUADRO CLÍNICO. La ataxia y otros trastornos de la marcha pueden ser las únicas manifestaciones clínicas de la actividad epiléptica, de forma que el niño puede tener ataxia de las extremidades y de la marcha sin ser diagnosticado de epilepsia. En un niño que ya toma medicación antiepiléptica, el diagnóstico inicial suele ser un efecto tóxico de los fármacos. Durante el episodio atáxico, el niño puede parecer distraído o confuso. Lo mismo que sucede con otras manifestaciones epilépticas, la ataxia aparece de forma brusca y episódica. DIAGNÓSTICO. La ausencia de nistagmo indica que la ataxia es una manifestación epiléptica y que no se debe a toxicidad de los fármacos. Las alteraciones habituales del EEG que coinciden con la ataxia consisten en complejos de punta-onda de 2 a 3 Hz, prolongados y de predomino frontal. Este registro es típico del EEG en el síndrome de LennoxGastaut (véase capítulo 1). Las descargas se asocian en general a sacudidas mioclónicas o a convulsiones acinéticas. Todas ellas, que ocurren de forma breve y repetida, pueden interrumpir los movimientos continuados y provocar la ataxia. TRATAMIENTO. La seudoataxia suele responder a los fármacos antiepilépticos, de los que deben seleccionarse aquellos que reducen eficazmente las descargas punta-onda (véase capítulo 1).

Traumatismos Las lesiones craneoencefálicas leves son frecuentes en los niños y casi diarias en los que están aprendiendo a andar. La recuperación siempre es completa, pese al temor de los padres. Las lesiones craneoencefálicas más graves asociadas a pérdida de conciencia, convulsiones y contusión cerebral son menos frecuentes, pero provocan miles de muertes infantiles cada año. Incluso tras lesiones craneoencefálicas leves puede encontrarse una ataxia que, en la mayor parte de los casos, forma parte del llamado síndrome posconmoción, en el que los estudios de imagen no muestran alteración estructural

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alguna del sistema nervioso. En otros casos puede haber una contusión cerebelosa o un hematoma de la fosa posterior (véase capítulo 2). La ataxia puede encontrarse asimismo tras lesiones cervicales, sobre todo de tipo deportivo; su causa es el traumatismo de la arteria vertebrobasilar. Síndrome posconmoción CUADRO CLÍNICO. Muchos adultos refieren cefaleas, mareos y cambios mentales cuando sufren traumatismos craneoencefálicos incluso leves. Algunos de estos síntomas se producen también en niños que sufren traumatismos craneales y es probable que representen una alteración transitoria de la función cerebral producida por el traumatismo. Incluso un traumatismo craneoencefálico leve puede explicar la persistencia de los síntomas. En los lactantes y niños pequeños, el síntoma posconmoción más importante es la ataxia, que no es una ataxia cerebelosa típica, sino que puede manifestarse sólo por una marcha inestable. No hay dismetría de las extremidades y las demás funciones neurológicas son normales. En los niños mayores con síndrome posconmoción, la cefalea y los mareos son tan frecuentes como la ataxia. La primera suele describirse como de baja intensidad pero constante y a menudo se produce cefalea por abuso de analgésicos (véase capítulo 3). La alteración de la marcha es menor, posiblemente porque los niños de más edad compensan mejor los mareos, pero la sensación de inestabilidad persiste. DIAGNÓSTICO. El síndrome clínico es la base del diagnóstico. La tomografía computarizada (TC) en el momento del diagnóstico, que se hace para excluir una hemorragia intracraneal, es normal, pero la RM puede mostrar focos de aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2, lo que es un signo de lesión neuronal. TRATAMIENTO. La ataxia suele desaparecer por completo en el plazo de 1 mes y, en todo caso, en los 6 meses siguientes a la lesión. El único tratamiento necesario es la disminución de la actividad mientras aquella persista.

Oclusión vertebrobasilar

Durante la manipulación quiropráctica y en las lesiones deportivas pueden producirse traumatismos de las arterias vertebrobasilares. Las arterias vertebrales discurren por canales óseos desde C2 al agujero occipital. El estiramiento brusco de estas arterias por la hiperextensión o la hiperflexión del cuello provoca lesiones endoteliales y trombosis. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas aparecen en los minutos u horas siguientes a la lesión. El vértigo, las náuseas y los vómitos son manifestaciones iniciales

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Capítulo 10: Ataxia

de isquemia del tronco del encéfalo. También puede haber una cefalea occipital. La ataxia se debe a la falta de coordinación de las extremidades de un lado del cuerpo. Puede ser máxima desde el principio o progresar a lo largo de varios días. La exploración muestra algún tipo de combinación de trastornos de un lado del tronco del encéfalo (diplopía, debilidad facial) con disfunción cerebelosa ipsolateral. DIAGNÓSTICO. La TC y la RM muestran un infarto unilateral del hemisferio cerebeloso. También puede encontrarse un infarto lateral del bulbo. La arteriografía localiza la trombosis arterial. TRATAMIENTO. Muchos niños se recuperan por completo en los meses siguientes a la lesión. No se ha establecido la eficacia de la anticoagulación.

Ataxia crónica o progresiva Cuando se desarrolla una ataxia progresiva en un niño previamente sano y, sobre todo, cuando existe también cefalea, la sospecha inicial debe ser siempre la de un tumor cerebral (véase tabla 10-2). Las malformaciones congénitas que producen ataxia suelen asociarse a cierto grado de deficiencia mental. Los síntomas pueden aparecer durante la lactancia o no hacerlo hasta la vida adulta. La ataxia de Friedreich es la forma hereditaria de ataxia progresiva más frecuente. Las causas de ataxia crónica o progresiva suelen ser fáciles de diagnosticar y muchas son tratables; si no se hace un diagnóstico adecuado, las consecuencias para el niño podrán ser graves.

Trastornos vasculares Hemorragia cerebelosa

En los niños, la hemorragia cerebelosa espontánea en ausencia de coagulopatía se debe siempre a una malformación arteriovenosa, aunque menos del 10% de las malformaciones arteriovenosas intracraneales infantiles afectan al cerebelo. Las dos características principales de la hemorragia cerebelosa son la ataxia y la cefalea. Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que afecta sobre todo a lactantes y niños. CUADRO CLÍNICO. Para establecer el diagnóstico se necesitan cinco de los seis criterios siguientes: fiebre, congestión conjuntival, enrojecimiento de la orofaringe y los labios, edema indurado de las extremidades, exantema polimorfo y adenopatías. Otras manifestaciones que pueden asociarse son artralgia, carditis y meningitis aséptica. La enfermedad de Kawasaki es idéntica a la poliarteritis nodosa infantil. En el encéfalo pueden producirse infartos múltiples y es posible observar ataxia aguda, parálisis facial, parálisis oculomotora y hemiplejía. Las complicaciones neurológicas y de las arterias coronarias hacen que la enfermedad de Kawasaki sea un cuadro grave de pronóstico reservado. DIAGNÓSTICO. Las manifestaciones clínicas de enfermedad multisistémica son esenciales para el diagnóstico. Las alteraciones analíticas consisten en aumento de la velocidad de sedimentación, una prueba positiva de proteína C reactiva y un ascenso de las concentraciones séricas del complemento y de las globulinas. La biopsia cutánea revela las alteraciones histopatológicas típicas de una arteritis. TRATAMIENTO. La administración intravenosa de gammaglobulina en dosis altas es un tratamiento eficaz.

Tumores cerebrales Alrededor del 85% de los tumores cerebrales primarios de los niños de 2 a 12 años afectan a la fosa posterior. Los tumores supratentoriales predominan en los niños menores de 2 años o mayores de 12. De los tumores cerebrales, el 70% son gliomas y sólo el 5% de todos los tumores del sistema nervioso central se originan en la médula espinal. Los tumores neuroectodérmicos ocupan el segundo lugar por orden de frecuencia entre las neoplasias malignas infantiles y son los tumores sólidos más comunes. Los cuatro tumores más importantes de la fosa posterior son el astrocitoma cerebeloso, el glioma del tronco del encéfalo, el ependimoma y los tumores neuroectodérmicos primitivos (meduloblastoma). La manifestación inicial de los gliomas del tronco del encéfalo no es la ataxia, sino la alteración de los pares craneales (véase capítulo 15). Aunque esta exposición se limita a los tumores de la fosa posterior, los supratentoriales también pueden producir ataxia. Alrededor de la cuarta parte de los niños con tumores cerebrales supratentoriales tienen trastornos de la marcha en el momento de su primer ingreso hospitalario y muchos presentan signos de disfunción cerebelosa. La frecuencia de las alteraciones de la marcha en los tumores supratentoriales de la línea media y hemisféricos es similar, mientras que los signos cerebelosos son más frecuentes en los de la línea media. Astrocitoma cerebeloso

Los astrocitomas cerebelosos constituyen el 12% de todos los tumores cerebrales infantiles. Suelen crecer lentamente en el hemisferio cerebeloso y están formados por grandes quistes con un nódulo en la pared. Pueden encontrarse en el hemisferio, en el vermis, en ambas localizaciones u ocupar el cuarto ventrículo. Los tumores de la línea media suelen ser sólidos.

Capítulo 10: Ataxia CUADRO CLÍNICO. La incidencia es igual en ambos sexos y alcanza su valor máximo entre los 5 y 9 años de edad, aunque puede haber tumores que se manifiesten ya durante la lactancia. En los niños de edad escolar, el síntoma inicial más frecuente es la cefalea, mientras que en los preescolares lo son la inestabilidad de la marcha y los vómitos. La cefalea puede ser insidiosa e intermitente; la cefalea típica y los vómitos matinales son raros. Las primeras quejas de cefalea y vómitos son inespecíficas y suelen atribuirse a una enfermedad catarral. Sólo cuando los síntomas persisten se considera la posibilidad de un aumento de la presión intracraneal. En los lactantes y niños pequeños, la separación de las suturas craneales suele reducir los síntomas de aumento de la presión intracraneal, lo que justifica que las alteraciones de la marcha sin cefalea ni vómitos sean el primer síntoma de un astrocitoma cerebeloso en los lactantes. Casi todos los niños afectados presentan edema de papila en la primera exploración, aunque no sucede lo mismo en los lactantes, debido a la separación de las fontanelas. Tres cuartas partes de los pacientes tienen ataxia, la mitad muestran dismetría y sólo en la cuarta parte hay nistagmo. La gravedad de la ataxia es variable y oscila desde una marcha de base amplia y con vaivenes a una alteración sutil de la marcha que sólo se observa al caminar en tándem o en los giros rápidos. Esta ataxia se debe en parte a la localización cerebelosa del tumor y en parte a la hidrocefalia. Cuando el tumor se encuentra en un hemisferio cerebeloso, puede causar dismetría ipsolateral o bilateral. Otros signos neurológicos presentes en ocasiones son la parálisis del motor ocular externo, las parálisis de múltiples pares craneales, la rigidez de nuca y la inclinación de la cabeza. DIAGNÓSTICO. El mejor estudio de imagen es la RM. T RATAMIENTO . En los niños con hidrocefalia potencialmente mortal debe colocarse una derivación como primera medida terapéutica. Esta derivación alivia muchos de los síntomas y signos, entre ellos la ataxia. Los corticosteroides reducen la presión en muchos de estos niños cuando la hidrocefalia no es tan pronunciada. El índice de supervivencia a los 5 años tras la extirpación quirúrgica oscila en torno al 95%. Hay que localizar y extirpar quirúrgicamente el nódulo de la pared o, de lo contrario, el tumor se reproducirá. Es difícil determinar la cantidad de masa tumoral que debe resecarse en el momento de la intervención y los estudios de imagen postoperatorios suelen revelar que la extirpación fue mayor de la calculada por el cirujano. No se ha establecido si es o no necesaria la radioterapia postoperatoria. Los tumores profundos que afectan al cuarto ventrículo rara vez pueden extirparse por completo y las recidivas locales son habituales tras la resección parcial. La repetición de la cirugía puede ser

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curativa en algunos casos, pero parece que la radiación postoperatoria no mejora el pronóstico tras la resección parcial. Las cifras de supervivencia global sin enfermedad tras la cirugía sola o con la cirugía más radioterapia son del 92% a los 5 años y del 88% a los 25 años. Los astrocitomas cerebelosos de bajo grado nunca se tratan con quimioterapia, cualquiera que haya sido la magnitud de la resección parcial. Los astrocitomas cerebelosos de alto grado (glioblastomas) son raros en los niños pero cuando existen, más del 30% de los pacientes tienen ya una diseminación tumoral por el neuroeje (metástasis en gotas en la médula espinal). Tras la extirpación quirúrgica de un glioblastoma deben hacerse siempre un estudio citológico del LCR y una mielografía completa; un resultado anormal de cualquiera de estos procedimientos constituye una indicación para la radioterapia de todo el neuroeje. Hemangioblastoma (enfermedad de von Hippel-Lindau)

La enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) es un trastorno multiorgánico que se transmite de forma autosómica dominante (Schimke y cols., 2002). Sus manifestaciones más importantes son los hemangioblastomas del cerebelo y de la retina y los quistes pancreáticos. Todos los niños con hemangioblastomas cerebelosos tienen una enfermedad de VHL. En los adultos, el 60% de los hemangioblastomas son tumores aislados que no se asocian al defecto genético. La expresión de la enfermedad de VHL es variable incluso en la misma familia. Las manifestaciones más frecuentes son los hemangioblastomas cerebelosos y retinianos (59%), el carcinoma renal (28%) y el feocromocitoma (7%). CUADRO CLÍNICO. La edad media a la que se manifiesta el hemangioblastoma cerebeloso de la enfermedad de VHL son los 32 años y es raro que lo haga antes de los 15 años. Los síntomas iniciales son cefalea y ataxia. Los hemangioblastomas retinianos afectan a pacientes de menor edad y pueden producir alteraciones visuales debidas a las hemorragias antes de los 10 años. Pueden ser múltiples y bilaterales y en el estudio oftalmológico aparecen como una arteria dilatada que transcurre desde el disco hasta un tumor periférico que contiene una vena ingurgitada. Los hemangioblastomas espinales son de localización intramedular y provocan siringomielia. Los feocromocitomas afectan del 7% al 19% de los pacientes y a veces son la única manifestación clínica. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico debe sospecharse ante un paciente que presenta alguna de las siguientes características: más de un hemangioblastoma en el sistema nervioso central, un hemangioblastoma aislado asociado a quistes viscerales o a carci-

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Capítulo 10: Ataxia

noma renal o cualquier manifestación conocida con antecedentes familiares de la enfermedad. El estudio genético molecular del gen de VHL permite detectar mutaciones en casi el 100% de los pacientes. El gen de la enfermedad de VHL es un gen oncosupresor localizado en 3p25. Los estudios clínicos permiten identificar a los miembros afectados pero asintomáticos de las familias, quienes deben someterse a exploraciones anuales para detectar las anomalías tratables. Estas exploraciones consisten en oftalmoscopia indirecta, ecografía renal y RM potenciada con gadolinio del encéfalo cada 3 años. TRATAMIENTO. La crioterapia o la fotocoagulación de las lesiones retinianas más pequeñas pueden lograr una regresión completa del tumor sin pérdida de la visión. El tratamiento de los hemangioblastomas cerebelosos es quirúrgico, siendo habitual su extirpación total. Ependimoma

El ependimoma de la fosa posterior deriva de las células que revisten el techo y el suelo del cuarto ventrículo. Estos tumores pueden extenderse hacia los repliegues laterales y crecer hacia fuera del ángulo pontocerebeloso. Constituyen el 10% de los tumores cerebrales primitivos de la infancia. CUADRO CLÍNICO. Los ependimomas constituyen el 8% de todos los tumores cerebrales infantiles; su incidencia máxima se encuentra entre el nacimiento y los 4 años y es igual en ambos sexos. Las manifestaciones clínicas evolucionan con lentitud y a menudo existen desde varios meses antes del momento de la consulta inicial. En el 90% de los niños, los primeros síntomas son los derivados del aumento de la presión intracraneal, mientras que en el resto lo son las alteraciones de la marcha y la coordinación, el dolor en el cuello o las alteraciones de los pares craneales. La mitad de los niños afectados tienen ataxia, generalmente de tipo vermiano, y el 33% desarrolla nistagmo. En la tercera parte de los pacientes se aprecian una inclinación de la cabeza o una rigidez de la nuca indicativas de la extensión del tumor hacia el canal raquídeo. Aunque es de esperar un deterioro continuo, en algunos casos la evolución es intermitente, con episodios de cefalea y vómitos, ataxia e incluso rigidez de nuca que duran varios días o semanas, a los que siguen períodos de bienestar. La causa de esta intermitencia de los síntomas es la obstrucción transitoria del cuarto ventrículo o del acueducto por el tumor que actúa como una válvula de bola. DIAGNÓSTICO. La RM es preferible a la TC, pues revela la localización del tumor en el cuarto ventrículo y sus extensiones extraventriculares. Es habitual encontrar una dilatación importante del sistema ventricular.

TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son aliviar la hidrocefalia y eliminar la mayor cantidad posible de tumor sin dañar el cuarto ventrículo. Tras la cirugía, suele procederse a la radiación de la fosa posterior, pero no de todo el neuroeje, salvo que exista una propagación leptomeníngea confirmada. Los factores de mal pronóstico son una edad menor de 2 a 5 años en el momento del diagnóstico, la invasión del tronco del encéfalo y una dosis de radiación inferior a 4500 cGy (Paulino y cols., 2002).

Meduloblastoma

El meduloblastoma es un tumor neuroectodérmico primitivo de la fosa posterior con capacidad para diferenciarse hacia tejido neuronal y glial. La mayor parte de estos tumores se encuentra en el vermis o en el cuarto ventrículo, con o sin extensiones hacia los hemisferios cerebelosos. Alrededor del 10% afecta sólo a un hemisferio. CUADRO CLÍNICO. En la mayoría de las series la relación entre varones y mujeres es de 3:2. Alrededor del 90% de todos los casos debutan durante el primer decenio de la vida y el resto lo hacen en el segundo. El meduloblastoma es el tumor cerebral primario más frecuente en los lactantes. El tumor crece con rapidez y el intervalo entre el comienzo de los síntomas y la consulta médica suele ser breve, de 2 semanas en el 25% de los casos y menor de 1 mes en el 50%. Los síntomas iniciales son los vómitos en el 58% de los niños, la cefalea en el 40%, la inestabilidad de la marcha en el 20% y tortícolis o rigidez de cuello en el 10%. La causa más probable de que los vómitos, con o sin cefalea, sean el primer síntoma es la irritación que produce el tumor en el suelo del cuarto ventrículo. Las alteraciones de la marcha son más frecuentes en los niños pequeños y es característico que, más que presentar ataxia, estos pacientes se nieguen a ponerse en pie o a caminar. Dos terceras partes de los niños presentan edema de papila en la exploración inicial. La ataxia del tronco y la de las extremidades aparecen con frecuencias similares y pueden combinarse. Sólo el 22% de los niños tienen nistagmo. Los reflejos tendinosos son hiperactivos en presencia de hidrocefalia e hipoactivos cuando la causa fundamental de la disfunción cerebelosa es el propio tumor. DIAGNÓSTICO. Tanto la TC como la RM identifican al meduloblastoma (figura 10-3). El tumor está muy vascularizado, por lo que los medios de contraste potencian su imagen. TRATAMIENTO. La combinación de la extirpación quirúrgica con la radioterapia y la quimioterapia mejora mucho el pronóstico de los niños con meduloblastoma. La cirugía permite la identificación histológica, elimina masa tumoral y alivia la obstrucción del cuarto ventrículo. La derivación ventricu-

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cuello con frecuencia precipitan el inicio de los síntomas. La exploración revela ataxia, nistagmo e hiperreflexia. DIAGNÓSTICO. El mejor método para visualizar la unión cervicomedular y la posible asociación de una malformación de Chiari y una siringobulbia es la RM (figura 10-4). TRATAMIENTO. La descompresión quirúrgica del agujero occipital suele aliviar los síntomas. Malformaciones cerebelosas Hipoplasia congénita de los hemisferios

Figura 10-3. RM de un meduloblastoma. El tumor aparece como una zona potenciada en el vermis cerebeloso.

loperitoneal reduce la presión intracraneal incluso antes de la resección descompresiva. Los niños menores de 3 años en el momento del diagnóstico se tratan con quimioterapia sola o combinada con radioterapia de campo. El porcentaje global de supervivencia a los 5 años es de alrededor del 40%. La supervivencia es mejor (60% al 70%) cuando se hace una resección macroscópica total del tumor que cuando se hace una resección parcial o se toma una biopsia. La radiación craneoespinal aumenta la supervivencia en mayor medida que la radiación de campo local. La administración de quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia de forma significativa. Gran parte de las recidivas iniciales afectan a la localización primaria. Una variante histológica, el meduloblastoma anaplásico de células grandes, tiene peor pronóstico, debido al mayor riesgo de afectación metastásica precoz y de recidiva (Eberhart y cols., 2002). La presencia de diseminación es el factor pronóstico más importante (Helton y cols., 2002).

La hipoplasia congénita del cerebelo puede ser uni o bilateral. La hipoplasia cerebelosa unilateral no se asocia a trastornos genéticos (Ramaekers y cols., 1997). Más de la mitad de los pacientes con enfermedad bilateral tienen un trastorno genético identificable que se transmite con carácter autosómico recesivo. La característica histológica común es la ausencia de células granulares, con conservación relativa de las células de Purkinje. En algunas formas hereditarias la degeneración de las células granulares puede continuar después del nacimiento, con desarrollo de una disfunción cerebelosa progresiva durante la lactancia. CUADRO CLÍNICO. Las primeras manifestaciones que indican una anomalía cerebelosa en un lactante son el retraso del desarrollo y la hipotonía. El titubeo de la cabeza es una característica constante, junto con alguna combinación de ataxia, dismetría y temblor intencional. También suele encontrarse un nistagmo grosero en sacudidas. Los reflejos tendinosos pueden estar aumentados o disminuidos. Es probable que los lactantes con reflejos hiperactivos tengan, además de la hipoplasia ceberelosa, una anomalía congénita del haz corticoespinal. En algunos casos,

Malformaciones congénitas Impresión basilar

La impresión basilar es un trastorno de la unión craneovertebral en la que el desplazamiento posterior de la apófisis odontoides comprime el tronco del encéfalo o la médula espinal. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas suelen consistir en inclinación de la cabeza, rigidez de nuca y cefalea. Traumatismos menores de la cabeza o el

Figura 10-4. Aplasia del cerebelo asociada a adelgazamiento del cuerpo calloso.

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tanto hereditarios como esporádicos, se producen convulsiones y pueden existir otros signos y síntomas neurológicos que dependen de las malformaciones asociadas. El retraso mental es una característica constante, aunque varía desde leve a grave. DIAGNÓSTICO. El método de elección es la RM (véase figura 10-4), que no sólo muestra la magnitud de la hipoplasia cerebelosa, sino también las malformaciones asociadas. El patrón foliáceo del cerebelo es prominente y se constata una dilatación compensadora del cuarto ventrículo, la cisterna magna y las valléculas. TRATAMIENTO. No se dispone de tratamiento. Aplasia del vermis

La aplasia del vermis es una malformación relativamente frecuente que a menudo se asocia a otras anomalías cerebrales. La aplasia puede ser total o parcial y en este caso, la parte que suele faltar es la caudal. La aplasia hereditaria dominante del vermis anterior es un cuadro raro. CUADRO CLÍNICO. La agenesia parcial del vermis cerebeloso puede ser asintomática. Cuando existen, los síntomas no son progresivos y varían desde una ligera ataxia de la marcha y nistagmo de sacudida superior a una ataxia grave. La agenesia completa produce titubeo de la cabeza y ataxia truncal. La agenesia del vermis suele asociarse a otras malformaciones cerebrales para dar lugar a conjuntos de síntomas y signos relacionados con disfunciones neurológicas. Dos ejemplos de ello son la malformación de DandyWalker (véase capítulo 18) y el síndrome de Joubert. Las manifestaciones clínicas del síndrome de Joubert son una facies característica, apraxia oculomotora e hiperpnea mezclada con apnea central en el período neonatal (Maria y cols., 1999). La agenesia del vermis cerebeloso es una característica constante del síndrome de Joubert, pero también suelen encontrarse otras malformaciones cerebrales. La malformación puede afectar a más de un hermano de una familia, pero los padres son normales. Todos los pacientes sufren retraso mental y algunos son microcéfalos. Varios niños afectados han muerto de manera inesperada, posiblemente por insuficiencia respiratoria. DIAGNÓSTICO. La RM revela la agenesia del vermis cerebeloso con dilatación de la cisterna magna. También pueden encontrarse otras malformaciones cerebrales, tales como la agenesia del cuerpo calloso. TRATAMIENTO. No existe tratamiento para este cuadro. Hipoplasia cerebelosa ligada al cromosoma X

Algunas familias con hipoplasia cerebelosa hemisférica y del vermis tienen un defecto genético loca-

lizado en el brazo corto del cromosoma X (Bertorini y cols., 2000). CUADRO CLÍNICO. Desde el nacimiento, los pacientes presentan hipotonía, disfagia leve y retraso del desarrollo motor. A los 4 años se aprecian temblor intencional de las extremidades superiores y movimientos oculares lentos. En los adultos, los síntomas neurológicos consisten en disartria moderada, marcha inestable con ataxia del tronco y la locomoción, temblor intencional y limitación de la mirada vertical con movimientos oculares conjugados lentos. Los miembros masculinos de la familia muestran un retraso en el desarrollo de los hitos del desarrollo y alguna combinación de ataxia no progresiva, disartria y oftalmoplejía externa. La inteligencia es normal. DIAGNÓSTICO. La RM encefálica revela la atrofia global del vermis y los hemisferios cerebelosos. TRATAMIENTO. No existe tratamiento para este cuadro. Malformación de Chiari de tipo I

La malformación de Chiari de tipo I consiste en el desplazamiento de las amígdalas cerebelosas y de la porción posterior del vermis a través del agujero occipital, con la consiguiente compresión de la unión bulbomedular. En la malformación de Chiari de tipo II existen un desplazamiento adicional hacia abajo de la porción inferior displásica del bulbo y un mielomeningocele lumbosacro (véase capítulo 12). Una hipótesis genética molecular de expresión ectópica de un gen de segmentación en las rombómeras explicaría las distintas anomalías cerebelosas y del tronco del encéfalo y el defecto de la formación de la base del occipital y del hueso supraoccipital (Sarnat y cols., 2002). CUADRO CLÍNICO. A menudo, los síntomas aparecen durante la adolescencia o la vida adulta. Las manifestaciones más importantes son cefalea, inclinación de la cabeza, dolor en el cuello y los hombros, ataxia y disfunción de los pares craneales inferiores. Los signos físicos varían de unos pacientes a otros y pueden consistir en debilidad de los brazos, reflejos tendinosos hiperactivos en las piernas, nistagmo y ataxia. La malformación de Chiari I suele ser un hallazgo incidental en los estudios de neuroimagen efectuados en niños con cefalea. DIAGNÓSTICO. La RM es la técnica que proporciona mejores imágenes de las estructuras de la fosa posterior, identificando con precisión la distorsión del cerebelo y del metencéfalo (figura 10-5). TRATAMIENTO. El tratamiento recomendado es la descompresión quirúrgica del agujero occipital hasta al menos la vértebra C3. En más de la mitad de los pacientes el procedimiento consigue una mejoría significativa.

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nocerebelosas (AEC) (Bird, 2004). En la tabla 10-3 se enumeran las ataxias progresivas autosómicas dominantes que comienzan en la infancia. La anomalía genética causante suele ser una repetición de trinucleótidos. La descripción original de la AEC se hizo en familias portuguesas de las islas Azores y recibió el nombre de enfermedad de Machado-Joseph. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones clínicas se superponen, por lo que el mejor método para hacer el diagnóstico es el estudio genético. En la tabla 10-3 se recogen las características clínicas que ayudan a distinguir estos cuadros. DIAGNÓSTICO. Existen análisis genéticos de ADN para el diagnóstico de AEC1, AEC2, AEC3, AEC6, AEC7 y la atrofia de los núcleos dentado, pálido, rojo y de Luys. TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomático y, dependiendo de la enfermedad, puede consistir en antiepilépticos, relajantes musculares y dispositivos de sostén. Hipobetalipoproteinemia Figura 10-5. Malformación de Chiari. La RM muestra el desplazamiento de las amígdalas cerebelosas (flecha) hacia el agujero occipital.

Ataxias progresivas hereditarias Herencia autosómica dominante Degeneración espinocerebelosa

La clasificación genotípica de las ataxias de herencia dominante ha sustituido a su clasificación fenotípica, que comprendía la ataxia de Marie, la atrofia olivopontocerebelosa y las atrofias espi-

CUADRO CLÍNICO. Varios cuadros diferentes se asocian a hipocolesterolemia y disminución, aunque no ausencia, de las concentraciones de apolipoproteína B y apolipoproteína A. Algunos pacientes con este perfil lipídico carecen de síntomas neurológicos, pero otros sufren una ataxia grave que comienza en la lactancia. No existe malabsorción, pero el lactante presenta retraso del desarrollo y una cirrosis hepática grasa progresiva. Ya en los primeros meses se aprecia una hipotonía intensa con ausencia de reflejos tendinosos. DIAGNÓSTICO. Hay que pensar en este diagnóstico ante todo niño con ataxia progresiva inexplica-

TABLA 10-3 Ataxias cerebelosas autosómicas dominantes: características clínicas Enfermedad

Edad de comienzo (límites en años)

Cuadro clínico (en todas existe ataxia)

AEC1 AEC2

4.º decenio (60) 3.º-4.º decenios (60)

AEC3

4.º decenio (10-70)

AEC4 AEC5 AEC7 AEC12 ADPLR

4.º-5.º decenios (19-59) 3.º-4.º decenios (10-68) 3.º-4.º decenios (6 meses a 60) 3.º (8-55) Rara en EE.UU. (8-20); Japón: 20% (40-60)

Signos piramidales, neuropatía periférica Movimientos oculares sacádicos lentos, neuropatía periférica, disminución de RTP, demencia Signos piramidales y extrapiramidales; retracción de los párpados, nistagmo, disminución de la velocidad sacádica; fasciculaciones amiotróficas, pérdida de sensibilidad Neuropatía axonal sensitiva Comienzo precoz, evolución lenta Pérdida de visión con retinopatía Temblor precoz, demencia tardía Correlación entre comienzo precoz y duración más corta; corea, convulsiones, demencia, mioclonía

ADPLR, atrofia de los núcleos dentado, pálido, rojo y de Luys; AEC, ataxia espinocerebelosa; RTP, reflejos tendinosos profundos. Adaptado de Bird TD. (23 de enero de 2004) Ataxia overwiew. In: GeneClinics: Medical Genetic Knowledge Base [base de datos en línea]. University of Washington, Seattle. Disponible en http://www.geneclinics.org.

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da. La concentración total de lípidos séricos es normal, pero a expensas de un aumento de los triglicéridos. Es característica la disminución de las concentraciones de lipoproteína de alta densidad, de colesterol-lipoproteína de baja densidad y de apolipoproteínas. T RATAMIENTO . La administración de 1000 a 10.000 mg/día de α-tocoferol evita muchas de las complicaciones de la hipobetalipoproteinemia. También hay que administrar suplementos de vitaminas A y K. Herencia autosómica recesiva

La ataxia es común a muchas enfermedades degenerativas, pero es una manifestación inicial o esencial de las enfermedades tratadas en esta sección. Abetalipoproteinemia

Los defectos moleculares del gen de la proteína de transferencia de triglicéridos en los microsomas, situado en el cromosoma 4q22-q24, producen abetalipoproteinemia. La transmisión es autosómica recesiva. Otros términos con los que se conoce esta entidad son acantocitosis y síndrome de BassenKornzweig. La proteína de transferencia de los triglicéridos a los microsomas cataliza el transporte de los triglicéridos, los ésteres de colesterol y los fosfolípidos procedentes de las superficies fosfolipídicas. El resultado de su deficiencia es una malabsorción de la grasa con deficiencia progresiva de las vitaminas A, E y K. CUADRO CLÍNICO. La malabsorción de las grasas existe desde el nacimiento y los motivos por los que la mayoría de los recién nacidos acuden al médico son el retraso del crecimiento, los vómitos y las heces blandas y de gran volumen. En ese momento se puede hacer ya el diagnóstico correcto. Durante la lactancia, se manifiesta un retraso del desarrollo psicomotor. La tercera parte de los niños desarrolla una ataxia cerebelosa durante el primer decenio, que es casi universal en los afectados al final del segundo decenio. Los reflejos tendinosos suelen perderse hacia los 5 años. La ataxia de las extremidades se caracteriza por alteraciones progresivas de la marcha, dismetría y dificultad para realizar movimientos alternantes rápidos, fenómenos que progresan hasta los 20 años, mientras que tienden a permanecer estacionarios a partir de esa edad. El paciente pierde las sensaciones propioceptivas de las manos y los pies, con menor afectación de la sensibilidad a los pinchazos y a la temperatura. La pérdida de la sensibilidad se debe a la desmielinización de las columnas posteriores de la médula espinal y de los nervios periféricos.

La retinitis pigmentosa es una característica casi constante. La edad de comienzo es muy variable, pero suele iniciarse antes de los 10 años. El síntoma inicial es la ceguera nocturna. El nistagmo es habitual y se debe bien a las alteraciones del cerebelo, bien a la pérdida de visión central. DIAGNÓSTICO. En los niños pequeños es frecuente una anemia intensa, con concentraciones de hemoglobina inferiores a 8 g/dl (