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MATERIAL INTRODUCCIÓN

Reumatología EL LÍQUIDO SINOVIAL.

RM

Los huesos están unidos unos a otros por estructuras de tejido conjuntivo, que son las articulaciones, que permiten grados variables de movimiento entre ellos. Hay varios tipos de articulaciones en función del movimiento que desarrollan. Las que facilitan un movimiento libre de los huesos se llaman diartrosis y lo son las articulaciones de la rodilla, el codo o la cadera. A su vez éstas se pueden clasificar en función de las superficies articulares que presentan, como enartrosis, condíleas, etc., pero no vamos a centrar el estudio en ésto. Supongamos una articulación típica, como es la rodilla, que básicamente funciona como una bisagra. Está formada por dos huesos que se articulan entre sí (extremo distal del fémur y proximal de la tibia), que principalmente permiten movimientos de flexión y de extensión. Para disminuir el roce y su desgaste, ambas superficies articulares se revisten de una capa de cartílago hialino y se envuelven en una cápsula articular que contiene el líquido sinovial. Este líquido está presente en pequeña cantidad y su función es lubricar ambas superficies, como lo hace el aceite en el motor de un coche, disminuyendo la fricción y mejorando el movimiento. El líquido sinovial es un filtrado del plasma, de tal modo que su composición es similar a éste, pero en el que no se ha dejado pasar moléculas grandes (como inmunoglobulinas o grandes proteínas), al que se le añaden ácido hialurónico (producido por la membrana sinovial) y unas pocas células. Es transparente, amarillento y muy viscoso. El número de células no es mayor de 200 por mm3, de los que el 25% son PMN y el resto mononucleares. La mayoría de las proteínas son albúmina. El estudio del líquido sinovial es la herramienta más útil y eficaz para el estudio inicial de cualquier artropatía. Mediante su estudio podemos orientarnos hacia qué tipo de patología puede presentar el paciente. La aspiración articular se debe hacer en monoartritis agudas o crónicas, traumatismos con derrame y en caso de sospechar artritis microcristalinas, infección o sangrado. Normal

Mecánico

Inflamatorio

Séptico

Color

Transparente Amarillo

Transparente- Sanguinolento Amarillo-rojo

Turbio Amarillo

Turbio - opaco

Viscosidad

↑

↑

↓

↓↓

Glucosa

N

N

No↓

↓↓

Células

0-200/mm3 (mononucleares)

50000 (PMN)

PMN

25%

Hasta 30%

25%-90%

>90%

Proteinas

N

N

↑

↑↑

Ac. Láctico

N

N

↑

↑↑

Complemento

-

-

Bajo en LES, AR Alto en Reiter

-

Traumatismos Artrosis

LES, AR, Gota, A. seronegativas

Infecciosas

Ejemplos

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La patología reumatológica básica se puede dividir en tres tipos fundamentales: no inflamatoria o mecánica, inflamatoria y séptica. Cada uno de ellos tiene unas características típicas en función de la variación de los componentes del líquido sinovial normal. La artrosis o los traumatismos tienen un líquido articular con una composición similar al que existe en condiciones normales, sólo que en mayor cantidad y con algunas células más (mononucleares). En ocasiones, se puede enturbiar un poco, y cambiar su color hacia uno más rojizo, pero nada más. Patologías como la artritis reumatoide o la gota cursan con un líquido de características inflamatorias. Debido a la inflamación, la membrana sinovial reacciona y produce vasodilatación de sus vasos, dejando pasar más células y proteínas, con lo que el líquido se hace más turbio y oscuro (puede aparentar un aspecto purulento) y la viscosidad disminuye. Las células son principalmente PMN, que son las células iniciales de la inflamación. El líquido séptico, que se encuentra en las artritis sépticas y en algunas inflamatorias (si están “muy inflamadas”) es el que más células y proteínas contiene. De esta forma se oscurece mucho y su aspecto es muy parecido al del pus. La glucosa se encuentra más baja

LAS PRINCIPALES ARTROPATÍAS. El objetivo principal de este tema no es el de hacer un estudio exhaustivo de todas las patologías (ya tendrás tiempo para ello), sino el de servir de introducción para su estudio. En general, casi todas las artropatías son muy similares, pero hay pequeños detalles que las hacen fácilmente distinguibles unas de otras y que pueden ayudarte a la hora de iniciar su estudio. • La artritis reumatoide (AR) y la espondilitis anquilosante (EA) son prácticamente opuestas. En la AR el origen del problema está en la sinovial. Es simétrica, afecta más a mujeres, es poliarticular y factor reumatoide (FR) positiva. Por el contrario, en la EA el problema está en los ligamentos y discos intervertebrales. Es asimétrica, afecta más a varones, es FR negativo y se asocia a el HLAB27. Por otro lado, la AR suele afectar a pequeñas y grandes articulaciones, tanto de miembros superiores como inferiores y la afectación de la columna vertebral es alta, localizándose en la mayoría de los casos en la articulación atloaxoidea. La EA afecta más a grandes articulaciones, sobre todo de miembros inferiores y su afectación principal es ascendente, iniciándose en el polo opuesto de la columna, es decir, en la articulación sacroilíaca. Finalmente, la AR es una sinovitis y la EA es una entesitis, es decir, una inflamación de las inserciones ligamentosas y no de la membrana sinovial, como ocurre en la AR. • La gota y la condrocalcinosis son dos enfermedades de fácil diagnóstico diferencial. Ambas son artropatías cristalinas en las que la lesión articular es producida por la respuesta del organismo a la presencia de cristales en el líquido articular. La gota afecta más a la 1ª metatarsofalángica, tiene cristales en forma de aguja y de birrefringencia negativa. La condrocalcinosis afecta más a la rodilla, sus cristales, de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD), son romboidales y de birrefringencia débilmente positiva. En la radiografía, la gota destaca por sus grandes deformidades (manos), tofos (depósitos de calcio) y por erosiones en resalte o tejadillo junto al espacio articular. • La artrosis es la artropatía más frecuente de la humanidad y su incidencia aumenta con la edad. Se produce por una degeneración del cartílago articular. Las localizaciones más frecuentes son la cadera, rodilla y la base del pulgar (rizartrosis). Tiene características típicas que la diferencian de la AR, como es que el dolor aumenta con el movimiento y mejora con el reposo (en la AR el dolor mejora con la actividad). Puede afectar a las interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) y a las distales (nódulos de Heberden). Recuerda que la afectación de las interfalángicas distales (IFD) no ocurre en la AR. En la radiología son típicas la disminución de la interlínea articular, con pinzamientos, geodas (cavidades subcondrales), esclerosis y osteofitos marginales. En la AR lo característico son las erosiones subcondrales y la osteoporosis en banda, que no aparecen en la artrosis. En la EA son típicos los sindesmofitos. No se deben confundir con los osteofitos o “picos de loro” de la artrosis

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que son prolongaciones óseas hacia los lados en el eje horizontal, mientras que los sindesmofitos lo son del eje vertical, entre los cuerpos vertebrales. La artritis psoriásica es una artropatía seronegativa, como la EA pero es más destructiva y con frecuencia se ve precedida de afectación cutánea. Su afectación más característica es en las manos, donde se pueden ver varios tipos: - Oligoarticular asimétrico (el más frecuente), igual en hombres que mujeres y son típicos los dedos en “salchicha”. - Poliarticular simétrico (similar a la AR, pero sin nódulos subcutáneos). - De IFD (a diferencia de la AR, que no las afecta). - Mutilante: típico el patrón radiológico en “punta de lápiz y copa”. El lupus eritematoso sistémico (LES) en principio no lo hemos incluido en el esquema dado que es una patología básicamente sistémica, a pesar que sus principales manifestaciones sean musculoesqueléticas. Son los depósitos de inmunocomplejos los que despiertan la respuesta inflamatoria. Con respecto a las otras patologías, os recomendamos que miréis el dibujo y recordéis lo más característico de cada una y su localización típica, como la afectación de la tibia en la enfermedad de Paget, las líneas de pseudofractura en la osteomalacia visibles en la pelvis y en el tercio proximal del fémur o la afectación ocular y uretritis en el síndrome de Reiter (artritis reactiva).

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