Salud social y subjetividad colectiva

LasaludntentaL-tema de la psicologia social El eje de las reflexiones que pretendo desarrollar tiene que ver con la idea

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LasaludntentaL-tema de la psicologia social El eje de las reflexiones que pretendo desarrollar tiene que ver con la idea de que la salud mental es una problematica que en los momentos actuales esta convocando urgentemente la atencion de los psicologos sociales, particularmente en nuestra geograna latinoamericana; situacion significativa en la medida en que tal problematica se ha considerado clasicamente propia &la psiquiatria y de la psicologia clinica El ejemplomas inmediato que puedo evocar es el proceso de analisis y fundamentacion que ha llevado a le Maestria en Psicologia Social de Grupos e Instituciones' a identificar las lineas de investigacion que organizan el trabajo de indagacion de los multiples proyectos en marcha de alumnos y profesores. Despues de vanos intentos iniciales & establecer las lineas que perfilarian el programa de investigacion deeste posgrado (que en los primeros momentos tuvo un caracter mas bien propositivo e hipotetico), la discusion de la pertinencia y relevancia de los objetos de estudio planteados mostro claramente la "insistencia" de tres grandes bloques problematicos, uno de los cuales fue precisamente identificado como. salud socialy subjetividad colectiva,*tematica que inspira nuestra participacion el

* Departamento de Educacion y Comunicacion, UAM-X.

' Posgrado que ofrece la UAM-X, desde 1994.

Las otras lineas son: "Procesos educativos y su contexto gmpai e institucionai" y "Movimientos sociales y subjetividad".

dia de hoy Por el momento senalare que el objetivo de esta linea de trabajo es construu una mirada descentrada del viejo orden media que, se ha dicho, "separa al hombre y a la enfermedad,' y colocarnos como investigadores en un lugar que permita visualizar la angustia, el sufrimiento,las dificuitades de laexistencia, enel armado wlectivode lavidacotidianay el tejidoinstitucional que la organiza y contiene. En Mexiw, nos acercamos al h a 1 del siglokX expenmentando importantes signos de degradacion social y politica y formas de subjetividad emergentes que resultan, por decir lo menos, profundamente inquietantes La posibilidad de sortear la abismal crisis que hoy constatamos y de dirigimos hacia la constiuccion de formas soc~alesmas justas, democraticas y sohdanas, creemos que dependera en paite del esfueno colectivo por potenciar las capacidades de unaginacion y creatividad Por nuestra parte, en tanto investigadores de las ciencias sociales, asumunos el compromiso de mtentar aportar algun conocimiento que resulte relevante al momento actual, tomando como punto de partida el abordaje critico de los distintos momentos epistemologrcos del proceso de investigacion, es decir, explorando c8mo constniunos las preguntas que seran eje de los estudios que pretendemos realizar, desde que lugares conceptuales y politicos, partiendo de cuales premisas Y, correlativamente,que acciones nsuaiizamos como practica posible, cuales son sus modalidades y sus dispositivos de intervencion, como entender la etica en juego, cuales los limites Afintia Jean Clavreal: ''Laseparacion del hombre y laenfermedad es la operacion implicita en el acto fundador del discurso medico" (El orde11medico,Argot, Barcelona, 1983, p. 270).

El psicologo social, al ocuparse de la salud mental, no viene a ocupar el lugar del cliiico o a competir por un consultorio, en cambio, estarIa convocado aaportar una mirada distinta, a develar procesos que, planteamos, (he aqui una de nuestras hipotesis de trabajo) se encuentran en la categoria de lo radicalmenteenigrnatico e invisible para los sujetos, me refiero a los procesos que dan cuenta de la construccion de la vida social y por lo tanto de los sujetos a la genealogia de las ideas y de las practicas, al establecimiento de las legalidades que ngen la vida humana, al perfil de lo unaginario que va recreando cada cultura Como ejemplo de un aporte contemporaneo que va en ese sentido, valga la reflexion que hace M Foucault Quisiera decir, antes que nada, cual ha sido la meta de mi trabajo durante los ultimos veinte anos. No 1-a consistido en analtzar los fenomenos del poder ni en elaborar los fundamentos de tal analisis Mi objeto, por el contrario, ha consistido en crear una historia de los diferentes modos de subjetivacion del ser humano en nuestra cultura Consideramosque la psicologia social tiene como tarea especifica el construir una teona de la subjetividad que, desde los imprescindibles apoites del psicoanalisis y de las ciencias sociales en general, desarrollen el proyecto que perfila el nombre del Area de Investigacion que ha convocado a este encuentro Subjetividad y Procesos Sociales Tarea que tiene tal vez como dificultad pimcipal la ubicacion en un paradigma que sea fertil "MichelFoucault,"El sujeto y el poder",eu: H.L. Dreyfusy P. Rabiiow Michel Foucault: Mas alla del esrnrcturalismoy la hemeneutica. UNAM, Mexico, 1988, p. 227.

para la comprension de la articulacion,relacion o fundacionmutua de estas dimensiones basicas de la vida humana, y que super&los reduccionismos y las formas mecanicistas de entender sus vinculos. En ese sentido, si alguna tematica es reveladora de los retos que esta wmprensibn plantea es aquella que se refiere a la salud mental.

'

La saludmental: un reto a la investigacion De entrada reconocemos a la salud mental como un campo fuertemente problematico, en la medida en que esta constiludo

y cruzado por multiples discursos normalizadores y adaptacionistas,y poblado ademas por un imaginario social que alimenta persistentes mitos respecto a la enfermedad mental y a la curacion Definir y establecer normas que discriminen lo normal de lo patologico ha sido una vieja aspiracion del campo medico, como bien lo documento G. Canguilhem en su conocida obra de la decada de los sesenta Lo normal y lo patologico; es tambien una practica riesgosa y altamente ideologizada si no se reconoce a estos cntenos y normas como un producto cultural y por tanto construcciones analiticas sujetas a revision y modificacion Al respecto, uno de los ejemplos mas ilustrativos que podemos evocai es la inclusion inicial (1 952) de la homosexualidad como entidad psicopatologica por parte de la Asociacion Psiquiatrica Americana, y su posterior exclusion del DSMSaraiz del Congreso Diagrzos&icand Statistical Manual of Mental Disorders (Manual

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diagnosticoy estadisticode los trastornosmentales)de la American Psychiatric Association.

Anual que dicha asociacion celebro en la ciudad de San Francisco, Califomia, en el ano de 1970 Por otro lado, el trastornomentaly suexpresionextrema la locura,sonprofundamenteatemorizantes; constituyen una transgresion de limites que interpelan fuertemente la racionalidad moderna; ello refuerza la necesidad de controles fobicos, que han sido logrados en parte a traves de su localizacion en el espacio visible del cuerpo y la hipotetica mente del individuo, el que eventualmente puede ser segregado del mundo al estilo de las tradicionales instituciones psiquiatricas. Las tendencias actuales de la investigacion en el campo de la psiquiatria muestran una decidida vocacion por profundizar en el conocimiento de los factores biologicos en los trastornos mentales,6 en parte debido al impacto de lo que muchos consideran ser "la gran revolucion de este siglo en el campo de la medicina": la biologiamolecular. Una autorizadavoz en el campo de la salud en el medio mexicano, el psiquiatra e investigador nacional Juan Ramon de la Fuente (hoy Secretario de Salud), advierte que el dualismo mente-cuerpo sigue dominando la practica psiquiatrica.' El enfoque que "pretende conocer e integrar las relaciones entre nuestros genes y nuestro ambiente" le parece "promisorio aunque extremadamente complejo" Y anade: "En el ejercicio cotidiano, la dicotomia entre lo biologico y lo psicologico sigue estando presente, de igual manera que la dicotomia entre naturaleza versus cnanza sigue estando presente en muchas de las

H.APincus et al, "Trends in research in two general psyquiatric j o d s in 1969-1990: Research on research". A m e r h n Jarmul Psychiatn. 150:1, January, 1993. Juan Ramon de la Fuente, "sacia donde va la investigacion en psiquiatria?". SaludMental, vol. 18,ano 18,numero2,juniode 1995.

hipotesis de los investigadores" Esta autoridad en el campo de la salud si bien es critica de los modelos geneticos deterministas, es tanto o mas de lo que considera falta de rigor metodologico de los "modelos psicologico-ambientalistas".. Finalmente, sugiere que las nuevas generaciones de psiquiatras tengan una formacion mucho mas rigurosa en ciencias basikas.

El aporte de una psiquiatria que en estos momentos visualiza su programa de investigacion tomada de la mano de la genetica molecular y de las neurociencias, es sin duda relevante para el avance del conocimiento en salud mental, siempre y cuando no pretenda ser el unico enfoque valido (tarea dificil porque la psiquiatria ha tendido a hegemonizar los discursos sobre salud meiital). Desde luego, hay que senalar que la misma psiquiatria no desprecia el estudio de la dimensionsocialdel trastorno mental (mencionaremosde paso que ciertas condiciones como el alcoholismo y otras adicciones, hoy uno de los problemas de salud mental mas apremiantes en las sociedades occidentales, vuelven imprescindibles los enfoques mas integrales). El estudio de los asi llamados factores sociales en el contexto de la salud mental es retornado basicamente por una subespecialidad conocida como "psiquiatria social" cuyo campo de investigacion se apoya basicamente en los estudios epidemiologicos,en el entendida-senala el editor de una conocida revista internacional sobre el tema- de que "una solida base cientifica preservara a la psiquiatria social de las ataduras de la ~deologia".~ Se percibe aqui tambien, clara-

P.E Bebbington "Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. changesandinitiatives"(Editorial)So~.PsychlcrhyPsychinhEpidemiol,

mente, la necesidad de distanciarse de otros enfoques de investigacion que en su opinion caerian dentro de lo especulativo y que serian de dudosa validez cientifica Sin embargo, en la historia de las disciplinas psi pesan como un valioso testimonio de otras busquedas los intentos visionarios por entender la relacion enire la enfermedad mental y la estructura social; entre ellos e s i h las distintas m i e n t e s del fkeudomarxismo, algunos representantes de la escuela de Frankfurt, el movimiento antipsiquiatnco y la psicologia social fundada por E. Pichon-Rivisre, por citar algunos de los mas relevantes. La dificultad de la empresa no nos hace renunciar ala idea de que la psicologia social tiene una tarea relevante a cumplir, tanto en la investigacion como en la prevencion y tratamiento de los problemas de salud mental, los cuales abordan desde un lugar muy distinto al que puede hacerse de* el rmdeio de las ciencias naturales. Como consecuencia, no caben las explicaciones en terminos de 'factores ambientales" cuando de lo que se irata es, desde nuestra perspectiva, de conceptualizar procesos sociales, los que no son reductibles al esquema interaccion organismoambiente (al cual solo suelen recumr las posiciones mas funcionalistas y positivistas del campo de la psicologia y de la sociologia), por otro lado, al trabajar desde las ciencias sociales asumimos la incertidumbre y la complejidad del campo y recunimos a metodos de investigacion pertinentes a nuestros objetos de estudio. los que no tienen un estatuto de inmediatez y visibilidad comparable a los objetos de las ciencias naturales. No obstante, creemos que el dialogo interdisciplinario es necesario y sin duda fecundo. Por ejenlplo, a1 investigador en psicologia social le interesan los aportes de los estudios epidemiologicos (aunque tengamos

que ser cuidadosos y cnticos de los criterios y de los instrumentos de acopio de datos) La vision que aquellos aportan nos p e m t e dimensionar la magnitud de la problematica de la salud mental en un determinado momento historico. En ese sentido podemos mencionar las observaciones prmcipales de un estudio publicado este ano por el Instituto Mexicano de Psiquiatria en relacion a la frecuencia de los problemas psicologicos en la poblacion mexicana:l0 "Al menos una cuarta parte de la poblacion que acude a los servicios de medicina general tiene un componente psiquico a tomarse en cuenta: sea como afeccion principal o aunada a otro problema de salud" y, mas adelante senala: "las necesidades en salud mental son altas y los problemas a solucionar, en los diferentes ambitos de la atencion, no son sencillos". Este tipo de datos son pertinentes para la refiexion que hoy nos convoca, como tambien lo son multiples elementos de Ia vida social que cotidianamentenos conmueven. Lo que queremos senalar tomando como ejemplo los estudios epidemiologicos,es que donde para otros investigadores tennina la indagacion, para la psicologia social apenas empieza. Es decir, los datos estadisticos de la morbilidad de los trastornos mentales, aun si se encuentran bien procesados y correlacionados con distintos factores, no los considera explicativos sino tan solo indicativos de una problematica a conceptualizar y a esclarecer, y todo un reto para rastrear los procesos implicados La perspectiva que en salud mental puede adoptar la investigacion en psicologia social puede visualizarse tomando como 'O

Jorge J CaraveoA "Laprevaienciadelos trastornos psiquiatrico en lapoblacionmexicana. Estadoactual y perspectivas". Suplemento de la revtsta SaludMental. InstitutoMexicanode Psiquiatria Abril de 1996

ejemplo los reportes de la creciente incidencia del suicidio en adolescentes En Mexico, en 1990, el suicidio en la poblacion de 15 a 24 anos fue la cuarta causade muerte. un aumentodel 300por ciento en relacion a dos decadas atras Estuaios mas recientes (1994)" realizados en escuelassecundariasy de e n s e i i m media reportan elevadas prevalencias de ideacion suicida de la poblacion de 13 a 19 anos el 37 por ciento presento "pensamientos sobre la muerte", y el 17 por ciento "penso en matarse". Bien, los enfoques tradicionales buscan una relacion entre estos signos de depresion y una serie de "factores": desintegracion familiar, problemas economicos, abuso de sustancias, dificultades mterpersonales y escolaes, fracasos amorosos, etcetera. Desde la psicologia social, en cambio, nos planteakmos por ejemplo la necesidad de entender los procesos de la subjetividad que estan en juego en el ser adolescente en el Mexico de hoy, explorando la articulacion de la vivencia del tmnpo prospectivo, del futuro (el tiempo por excelencia del deseo, motor de la vida perturbado en la depresion), con las redes colectivas grupales e institucionales a las que estamos sujetos y cuyo destino compartimos. Desde el punto de vista metodologico, planteariamos ciertas estrategias que no serian ni los casos clinicas ni las encuestas, sino modalidades pertinentes para explorar las formas de subjetivacion que, mas alla de las vicisihuies de 1a.i historias individuales, revelen su articulacion con las condiciones sociales e historicas que, por definicion, trascienden a los individuos Vi1

" Estudio de

Medina Mora y col., (1994), mencionado por Catalina Gonzalez-Fortezaetal"Losproblemaspsicosociales y el suicidioen jovenes Estado actual y perspectivas". Suplemento de la revista Saludidetzral. Instituto Mexicano de Psiquiatria, 1995.

otras palabras, nos preguntariamos por la dimension transindtvidual de las estructuras de la subjetividad en juego en los procesos en estudio. Deteminados sujetos, ciertos grupos o practicas institueionales pueden constituir el terreno empirico, pero las preguntas que guian nuestra investigacion se situan en el campo mas amplio de un entramado social que buscamos esclarecer para indagar como se teje nuestra subjetividad.

La dimension "terapeutica" de la intervencion del psicologo social Si la investigaciones reveladora de las nocionesy paradignas que sustentan sus actores, de la misma manera lo es la intervencion. 'Y, en relacion al tema que nos ocupa, el terreno de la practica nos wnduce a una problematizacion de los conceptos de cura y de terapia, ineludibles para todos aquellos involucrados en tareas de salud mental. Tenemos como contexto una multitud de modalidades terapeuticas que necesari-te son sostenidas por ciertas nociones, explicitas o implicitas. Puede haber wmo comun denominador en todas ellas una nocion de un proceso*que producuia ciertos "cambios" en algun sentido. Pero a partir de ahi se disparan las propuestas y las premisas que las sostienen, y, por supuesto, los dispositivos a traves de los cuales instrumentan su particular proyecto de d u d mental. Esquematizando un poco, mencionariamos dos modalidades que prevalecen en el mundo psi contemporaneo latinoamericano. A una de ellas la deiine la aspiracion a facilitar la emergencia de un sujeto mas libre de conflictos personales: que modifique actitudes, disminuya tensiones y angustias y logre un mejor

rendimiento en sus proyectos laboralesy afectivos. La problernatica del trastorno psicologico es entendido como un producto de vic~itudesindividuales o como una disfuncion del sistema familiar que no puede adaptarse a los procesos de la vida. Lo "social" solo es tomado en cuenta en la medida en que como contexto de vicia de1 sujeto produce en el ciertos efectos, retos y dificultades. Otra linea, ejemplificadapor la ortodoxia lactmiana,constituye el campo de su practica ateniendose a lo que "la produccion del sujeto tiene de singular en relacion a la estnictura del deseo que laregla"'2 "Loque unportaes que el sujetoque concurre al d s i s descubra el sentido de su historia y pueda responderse las preguntas encerradas en sus sintoma^,"'^ de manera que no se pretende en primera instancia suprunir estos Ultimos o modincar la angustia. Al darle w a autonomia a la esfera del deseo se pone entre parentesis la dim:lston historico-social y las condiciones objetivas de la existenc~a.El analista intentara correrse del lugar donde podria constituirse en modelo de identificacion y rechaza toda idea de definir su practica como proporcionando "ayuda terapeutica". Es importante senalar que el psicoanalisis es una referencia ineludible si se trata de reflexionar sobre las modalidades de "cura" o "terapia" en el campo de la salud mental, si bien es evidente (segun lo ilustramos en las parrafos rtnteriaes) como se disparan y alejan entre si distintas propuestas que lo reclaman como referente comun En mi opinion, la sugerentey fundamental f o d a n-eudiana recuerdo repr~mido/sintoma,y su teoria de la Marcelo Percia y Davtd Szyniak,"Clinicay Politica Un '2L~isHerrera, lugar para la etica en salud mental". En E. Pavlovsky (comp.) Lo grnpal. Busqueda, Buenos Aires, 1986,p 62.

"lbident.

cura asociada al recordar, ubicada en la dimension de lo temporal y lo historico, es de una extraordinaria riqueza y seguira alimentando la imaginacion en este campo. Bien, entre los dos "modelos" que hemos comentado (que en forma alguna hacen justicia a la enorme variedad de propuestas y los distintos matices que c~acterizana las practicas de salud mental hoy vigentes en nuestro medio) haremos una reflexion respecto al proyecto de salud mental que puede sostenerse desde la psicologia social Los referentes tebricos mas cercanos son el psicoanalisis y la linea de pensamiento gnipal fundada por E Pichon-Riviere en Argentina, multiplicados en los ultimos anos por dtstintos aportes que apuntan a enriquecer la teorizacion sobre los procesos de subjetivac~ony la nocion de sujeto En efecto, consideramos que la intervencion de la psicologia social en el campo de la salud mental tiene como elemento fundante una nocion de subjetividad articulada con practicas centradas en el aprendizaje social y en el desbloqueo de la creatividad. Brevemente diremos que entendemos a la subjetividad como aquellos procesos que sostienen la cualidad de ser sujetos en un mundo humano Ello implica la ruptura con un orden de la naturaleza para constituir la dmemion de la cultura, para recrear una realidad que ya no es la "natwat" sino la psiquica gestada desde el mundo de la representacion, de Ia signincacion, de lo simbolico. Y bien, la fundacion y el sosten de la subjetividad tienen que ver con los procesos de identificacion que sujetan a los individuos a ese orden de la cultura. Por ello, planteamos que la subjetividad tiene que entenderse en funcion de sus dimensiones de inter y tms-subjetividad Decia Enrique Pichon-Rivke: "Toda mi teoria de la salud y la enfermedad mental se centra en el estudio del vinculo como

est~uctura".'~ En efecto, la nocion de vinculo, si bien requiere ser problematizada y retrabajada, es muy importante para ubicar el trabajo del psicologo social. Asi, desde una mirada que ubica a un sujeto social sostenido por redes, vinculares e institucionales, se plantea la posibilidad de realizar un aprendizaje, tipicamente en ambitos grupales, que permita a los integrantes ir reconociendo las formas de subjetivacion propias de su cultura, los lugares sociales que se ocupan, las implicaciones en juego y los retos y tensiones heredadas, proceso que apunta a que resigninquen asi su historia singular y asuman una responsabilidad social. Este proceso que llaniamos "aprendizaje" pero que no tiene que ver con la nocion comun de aprendizaje escolar ni se refiere a la incorporacion de un conocimiento teorico que, como tantas veces ha dicho Armando Bauleo, no tiene diferencias con la idea de "terapia'), supone la ruptura de estereotipos y el desarrollo de un esquema referencia1 que permita superar obstaculos epistemologicos para reconocer procesos, tarea que implica, tambien, un trabajo permanente de desmontaje del narcisismo; esto signif~caaprender a vivir tolerando la perdida de ilusiones. En su intervencion en estos procesos "terapeuticos", el psicologo social socializa sus conocimientos especializados; por eilo conceptua su tarea como una tarea de formacion, formacion psicosocial que, se espera, enriquezca y se multiplique en las comunidades, favoreciendo formas de subjetivacion m& acordes con una vida mas humana y solidaria. Hasta aqui nuestras reflexiones, muy bosquejadas, respecto de la tarea de la psicologia social en el campo de la salud mental. '4EnriquePichon-Rivi&e,"Unanueva problematicaparalapsiquiatria". En Elproceso grupal. Nueva Vision, Buenos Aires, 1975.